Úlceras vasculares en paciente diabético. Operación de juanetes- Aunstin triplanar modificado. Algo de Ecuador.

La compañera colombiana Señora Delgado, me ha enviado unas nuevas fotos de paciente con úlceras. Últimamente me comenta que está teniendo muchos pacientes diabéticos.

Me manda estas lesiones induradas pero preulcerosas. Dice que al eliminar la costra, se encontró con tejido muy vascularizado.

La compañera comenta que las lesiones son atípicas, dolorosas y además el paciente es cardiópata y enfermo vascular con diabetes no insulino dependiente, pero con obstrucción en la iliaca que le produce una insuficiencia arterial y claudicación intermitente muy severa.

En el talón presenta estas lesiones preulcerosas. La compañera colombiana domina la situación, le ha realizado descargas en los talones y le va a confeccionar unas plantillas. Ha realizado un informe y ha remitido al paciente al cirujano vascular para hacerle un estudio hemodinámico arterial de miembros inferiores y le recomienda la intervención arterial para revascularizar esa pierna y el pie. La isquemia arterial tipo obstructivo no tiene mas solución que la cirugía, y ella, además del tratamiento ortopodológico correspondiente, es lo que le ha recomendado para poder cerrarle esas lesiones y que el paciente tenga mejor calidad de vida pues el dolor es grande y le impide realizar una vida normal.

Esta mujer no para, por algo la llaman la bruja de Popayán. Otro paciente diabético con úlceras vasculares, feas feas. Ella se limita ha realizarle las curas locales cada dos días pero está en contacto con el diabetólogo, el cirujano vascular y el paciente. Este hombre tiene úlceras en parte interna de tobillo y pie.

Parte externa del pie, talón y apófisis estiloides.

Dorso del pie.

Dorso de la pierna.

y zona dorso lateral de tobillo. Solo le falta tener úlceras en el cielo de la boca.

Pues aunque parezca mentira, le va resolviendo poco a poco el problema y las úlceras se le van cerrando. Como dije en otra entrada, si un paciente de las características de los anteriores le llega a muchos de nuestros compañeros podólogos españoles, sobre todo a los que han terminado recientemente la carrera, estoy casi seguro que manchan la ropa interior que lleven puesta y no saben ni que hacer ni como actuar ante una situación así; ni si quiera hacer un informe para el especialista o el médico de atención primaria.

Esta es la foto preoperatoria, ya en quirófano, de la paciente que operé el lunes en el hospital, paciente como dije con cáncer de mama, tomando tamoxifeno y conervin retard. Padecía una osteoporosis importante en la zona. Esta paciente fue remitida a mi por una compañera de Salamanca a la cual le agradezco su confianza.

No puedo poner todas las fotos por que el fotógrafo, mi hermano Antonio, hizo algunas muy, muy buenas, pero otras, pues estaban con muchos reflejos, sobre todos las fotos radiológicas y las fotos cercanas iluminadas por la lámpara del quirófano. Esta es una foto de la radiografía oblícua preoperatoria, las RX laterales y DP, no se ven por el reflejo. Podemos ver la insuficiencia del primer radio, la prominencia del juanete y la reabsorción ósea de la cabeza del meta.

Anestesiando.

Miguel Angel Agudo y yo, lavándonos. A esta operación también acudió la compañera Cristina, de Badajoz, y tendrían que haber venido también Rocio la cual no pudo, y otro compañero portugués el cual tampoco pudo.

Realizando la isquemia con la venda de Smarch, antes de insuflar el manguito para realizar la hemostasia.

Comenzando la operación y realizando la incisión en piel.

Podemos ver el tendón extensor y la vena digital dorso medial.

Disecamos por planos, piel, fascia superficial, fascia profunda, separando bien y cuidadosamente el paquete vasculo nervioso.

Llegamos a cápsula articular y la abrimos. Me gusta abrirla para este tipo de intervención, en L invertida.

Nada mas abrir cápsula, exponemos la cabeza del primer metatarsiano, despegando la cápsula de parte de la mima, no en su totalidad, para no comprometer la vascularización capital.

Luxamos la articulación. Podemos ver claramente la exóstosis medial de la cabeza, el vulgarmente llamado juanete.

La paciente presenta gran excrecencia ósea, falta de cartílago viable en gran parte de la cabeza del metatarsiano a nivel medial, con un cartílago articular e la parte medial de muy poco grosor. Podéis ver la disposición de la cabeza, ¿necesitaría un Reverdin?

La cápsula articular es un poco débil.

Como podéis ver en la foto, la cabeza del metatarsiano por su parte medial plantar, presenta erosionado el catílago articular, motivo de dolor al movimiento articular con el sesamoideo. Presentaba una artritis con inflamación periarticular y bursitis.

Una vez liberada la cabeza de la cápsula, procedemos a cortar el juanete.

Cuando cortaba el hueso, con la simple y débil vibración de la sierra, el hueso se desmoronaba. En el trozo de hueso extraído podemos ver como la esponjosa está desorganizada, débil, blanda como mantequilla.

Lo mismo podemos ver en la cabeza del metatarsiano. Lo único que tenía un poquito duro era el hueso cortical.

Me meto en el espacio intermetatarsiano y realizo tenotomía de las dos ramos del addcuctor, tanto de la rama horizontal como de la rama oblícua.

Decidí realizarle una pequeña capsulotomía lateral y el dedo se posicionó correctamente, alineándose los sesamoideos.

Me decidí, a pesar del riesgo que corría, de realizar un Austin Triplanar Modificado. No me atreví a realizar los brazos del Austin largos pues el hueso se partía. Realicé una osteotomía alargadora, plantaflexora y que la cabeza rotase a medial, pues tenía un PASA bastante alterado y  un discreto DASA, realizando la función capital del Reverdin pero con un Austin.

Osteotomía.

La osteotomía me costó un poquito fijarla en la colocación que yo consideraba correcta y me contó desplazar la cabeza a la posición deseada, pero finalmente lo conseguí y la fije con una Aguja de Kirschner.

Aquí podemos ver la posición de la cabeza del metatarsiano una vez fijada la osteotomía con la KW, la cual dejé intramedular y fija. Un pequeño problema es que me quedó la cabeza un poco estrecha, pero es que el resto de cartílago era inviable y la articulación en esa zona se hacía dolorosa por la artritis y artrosis que padecía.

Fijaros como ha quedado el dedo de alineado y el juanete quitado. Se puede ver la aguja introducida.

Lavo la zona para eliminar los detritus óseos con suero fisiológico y antibiótico.

Para producir un poco mas de tracción del dedo, realizo una capsulorrafía, la cual luego suturo a cierta tensión.

Suturo la cápsula y esta estaba demasiado débil, demasiado frágil. Cierro por planos y llegamos a piel donde le dí puntos subcutáneos y subcuticulares con sutura reabsorbible.

Vendo con gasas posicionando las estructuras y luego vendaje semicompresivo con velban y una venda de crepé elástica.

Final de la operación. ¿Os ha gustado?. A mi, no.

Sigo contando algo de mi viaje a Ecuador. Uno de los días, Javier Galvis, Limber Freire y la compañera Jakeline Delgado, me llevaron a ver un volcán apagado antes, ahora semidormido pues ha comenzado a echar fumarolas. Con Javier Galvis en el museo indígena ante una choza.

Subimos hasta el crater del volcán Plulahua, el cual tiene varios cientos de hectáreas y hasta ahora se consideraba apagado, pero ha comenzado a expulsar fumarolas considerándolo de nuevo semi despierto o semi activo, con lo que ello conlleva, ya que en el cráter, hace cientos de años se estableció un poblado indígena que lo habita, siendo sus tierras muy fructíferas y de gran calidad. El bajar al cráter, al poblado, te lleva una hora en una caballería, y dos horas para subir. No tienen luz y recogen el agua gracias a la condensación de las nubes.

De 12 a 15 horas se pone una gran niebla en la zona, esto día tras día, permaneciendo horas antes y después despejado. La altura es considerable, hace frío y yo estoy en manga corta por que se me olvidó la cazadora.

Los tres mosqueteros que me llevaron al volcán. La Señora Delgado no se encontraba bien debido a la altura, la pobre se asfixia y no puede dar un paso por eso nos dejó solos en casi toda la excursión. Esta mujer es una gran profesional, es la que de vez en cuando me manda las fotos que pongo sobre las úlceras, como en esta entrada y la anterior. Creo que está un poco fastidiada de nuevo, le deseo se restablezca pronto y a ver si se mejora. !Ánimo compañera!. Limber también en manga corta, el Dr. Galvis un poco mas arrecido, con chandal.

Al borde del cráter del volcán, cuando bajaban las nuves, antes de tapar todo por completo y bajar la temperatura.

Indígenas del poblado subiendo por la senda que lleva al cráter.

Iba a poner mas fotos pero no me encuentro bien, estoy con fiebre y mañana me voy a Badajoz a operar con Pepe Marroyo, por lo cual, hasta otra.

Fin del Congreso de Podología de Valencia. Próximo viaje, Perú.

Finalizó el 42 Congreso Nacional de Podología celebrado en la ciudad de Valencia. Bajo mi punto de vista, el Secretario General de Congreso, ha estado bien, ha hecho todo lo posible para que el evento fuese un éxito, otra cosa es que haya salido como él hubiese querido, y lo que no sé es si lo ha podido hacer o no, pues hay a veces, que en este tipo de eventos, a uno no le dejan hacer lo que quisiera. Enhorabuena Alfredo y mis felicitaciones. A decir verdad, bajo mi criterio, lo mejor del congreso han sido los talleres que hemos organizado la Asociación Española de Cirugía Podológica, el taller de AEMIS, el de Orto y el monográfico de fijación de antepie impartido por el Dr. Thomas Chang. Los talleres  de la AECP tuvieron un gran éxito y fueron muy, pero que muy demandados, siendo los primeros en cubrirse todas las plazas y teniendo peticiones de el doble de los apuntados, entrando en el segundo taller el doble de los inscritos como oyentes, pues al no estar previsto, no había modelos suficientes para que todos pudiesen practicar las operaciones.  Creo que en ningún evento me he tirado tantas fotos con tanta gente que me lo ha solicitado. La verdad, a uno se le levanta el ánimo cuando compañeros y compañeras te llaman y te dicen que por favor si se puede hacer una foto conmigo, como si yo fuese alguien famoso del panorama artístico. Me gusta, me encanta, sobre todo cuando me lo dicen compañeras, jajajajaja, a las cuales no conozco de nada pero por lo visto, ellas a mi sí. Lo que no me gusta es cuando paso al lado de un grupo de jovencitas, me miran, me dejan pasar y empiezan a cuchichear y les oigo decir por ejemplo: mirar, ese es Basas, el de la podoprostitución que llama el. en cambio, cuando me llaman las chicas y me dicen: oye Bernardino, ¿te importaría tirarte unas fotos con nosotras?, eso me encanta, jajaja. En la primera foto que pongo, estamos Javier Pacual, Nano y yo con dos compañeros que se acercaron al stand de la Asociación de Cirugía y quisieron hacerse unas fotos con nosotros, lo cual, es un honor.

Aquí estamos tres mosqueteros, Nano, Dionisio y Bernardino, un trio en escalera, de menor a mayor o viceversa.

Los mismos, con un escalón intermedio que nos hizo cojear, jajaja. Perdona la broma, compañera, pero es que las mujeres hacéis cojear a los hombres.

En el Seminario de cirugía que impartimos durante el Congreso, Seminario que fue el mas demandado de todos y que muchos nos han preguntado si se repetirá en el próximo Congreso Nacional de Podología a celebrar el año que viene en Valladolid. Mi respuesta ha sido la siguiente: todo depende del comité organizador de Valladolid, todo depende de las condiciones, todo depende si nos dejan poner un stand gratuito en el congreso a las Asociación de Cirugía, todo depende de.....todo depende.

Uno de los seminarios impartidos, el aula llena, y como se puede ver, casi todas eran podólogas, lo cual indica dos cosas, que las mas interesadas en la cirugía ungueal son mujeres, y que las mujeres, están dominando numéricamente el mundo de la podología; bueno numéricamente y administrativamente, pues nosotros hemos tenido una presidenta durante muchos años.

Otro de los seminarios. Dionisio al fondo, disertando, yo, haciendo la foto.

Parte de la Junta Directiva de la Asociación, faltaba Javier Pascual y Javier Carmona. En la foto, a la izquierda, Ana, la cual ejerció de secretaria de la Asociación al estar nuestra titular, Almudena, convaleciente, a la cual echamos de menos y desde aquí le mando un beso de parte de todos y le deseamos se recupere pronto. Ana, sin palabras, genial, fue un placer compartir estos días con ella. La Asociación hicimos un fichaje nuevo, contratamos a una ginecóloga, y diréis, ¿que pinta una ginecóloga en una asociación de cirugía del pie?. La ginecóloga es amiga de Fernando  de Francisco Peñalva, y decidimos contratarla durante estos días por si había algún "parto podológico" debido a la gran cantidad de paridas que se decían. Finalmente no parió la burra, de momento, y no fue necesaria la actuación de la ginecóloga, aunque a alguno le puso un DIU ( dispositivo intra ungueal, jajaja) y tal vez le hiciese una ligadura de trompas, pues al día siguiente estaba un poco espeso, jajaja. Bueno, algunos me entendéis lo que quiero decir con toda esta ironía.

Terminando de cenar en Pepita Pulgarcita, donde cenamos casi siempre, muy bien y a precios razonable, comida elaborada y una camarera encantadora que era de Jaén, de cerca de Beas de Segura, el pueblo donde trabaja Dioni y si no recuerdo mal era del pueblo de Inma, la mujer de Dioni. El milhojas de foie de pato con gelatina de lilas estaba exquisito, los pulpitos una delicia, el queso al horno con mermelada de tomate estaban estupendos, la ensalada de rúcula con jamón de pato y otras hierbas deliciosa, la morcilla caramelizada, el Sitaki de Atún, el entrecot de carne de buey, las setas con hígado fresco de pato, las samosas con salsa agridulce, las vieiras gratinadas,  el carpaccio de ternera, etc, etc, todo estaba estupendo. Al ir todos los días, la camarera ya nos invitaba a los chupitos, en algunos casos a dos chupitos distintos, Mojito, vodka con naranja, aguardiente de hiervas, etc. Lo dicho, un lujo, lo pasamos fenomenal.

Algún día por la noche salimos a desfogarnos un poquito. El Centro de ocio RED en Valencia, sencillamente sorpresivo. Nunca hemos visto tanta cantidad de mujeres mostrando "carne", en la vida, y me refiero a chicas bien, no penséis otra cosa, chicas normales dentro de su normalidad. Chicas, pijas, pijas, pero artificiales hasta en el cielo de la boca. Minifaldas que hacían que casi se les viese la fecha de nacimiento, escotes sujetos por la extremidad endurecida de unos senos la mayoría de ellos siliconados, morritos que impedían cerrar los labios de lo gorditos y levantados que estaban, etc. Total, que naturales, naturales, veías a pocas, algunas parecían maniquis de los que se ven en las tiendas de Cali. en la foto, un poco perjudicados ya a esas horas con el Dr Thomas Chang, la ginecóloga de la Asociación, Javier Pascual con cara de pillo y de querer, y el Dr. Payne mostrando su lengua.

Estas eran las chicas mas normales que había en El RED, por lo tanto, las mejores. No las mas espectaculares, no las mas exhubernates, pero sin las mas naturales.

En otro de os talleres. A la izquierda al fondo, explicando algo a una de las asistentes, a la derecha, Fernando, controlando.

Los dos máximos artífices de que los seminarios saliesen bien, J. Carmona y sobre todo, Dionisio Martos, el cual, lo organizó todo fenomenalmente.

El Palacio de Congresos, fenomenal, uno de los mejores que he conocido.

Ayer lunes comencé a editar esta entrada, pero no la publiqué por que salí y llegué tarde a casa y ya no tenía ganas de ponerme al ordenador. El día de ayer fue realmente bueno en el aspecto profesional, hice dos operaciones una un tanto complicada por el problema que presentaba la paciente, el otro sin problemas. La primera intervención fue de una paciente de juanetes que me mandó una compañera la cual no quiere que diga su nombre y a la cual le doy las gracias públicamente como lo he hecho en otras entradas del blog; la otra intervención me la mandó otra compañera, esta llamada Verónica, y era para un dedo en garra. La primera intervención la realicé en la Santísima Trinidad y a la misma asistieron Miguel Angel Agudo, mi hermano Antonio que hizo las fotos que pondré mañana y Cristina Gonzalez Batalla, una compañera de Badajoz. La segunda intervención la realicé en mi clínica.

La operación de la primera paciente fue complicada. La paciente padece un cáncer y está tomando tamoxifeno desde hace 5 años así como conervin retard y padece una osteopenia, pero al operarla, la osteopenia era una auténtica osteoporosis que me dio problemas y me hizo cambiar el planteamiento de la intervención. Al cortar el juanete la cabeza del metatarsiano se deshacía, se migaba. Me hubiese gustado hacerle una osteotomía diafisaria o de base pero no me atreví, con lo cual solo pude hacerle osteotomía capital con un Austin triplanar que también me dio problemas pues la cabeza del meta era como mantequilla y se deshacía toda. Bueno, ya pondré el caso en la próxima entrada con alguna de las fotos.

Todos estos días tengo cirugías, y las plantillas están aumentando, así como los papilomas. Las quiropodias han bajado estrepitosamente, muy pocas por lo privado, casi todas por los seguros sanitarios y por los servicios sociales. Ayer, tan solo, 32 pacientes privados para quiropodia, el resto lo dicho, compañías, servicios sociales y ayuntamientos. Estamos lejos de los records de pacientes que hemos tenido, aún así, no nos podemos quejar.

ME MARCHO A PERÚ

La compañera Judith y la compañera Lupe Vargas, del Colegio de Podólogos de Perú, me han invitado a ir a Perú en Noviembre y allí estaremos. Partiré para Perú el día 3 de Noviembre y llegaré de nuevo a España el día 15 del mismo mes. Esta vez iré con mi mujer, y espero que no le afecte el mal de altura y le guste el Machu Pichu. En diciembre, me han invitado a Cuba y en Enero, de nuevo marcho a Colombia a impartir un curso y a operar.

¿Úlceras vasculares?........42 Congreso Nacional de Podología en Valencia.

Estoy en Valencia, en el 42 Congreso Nacinal de Podología, el cual al final ha tenido mas inscritos de los que se creía, y gran cantidad de casas comerciales y laboratorios. Llego anoche al hotel y al abrir el correo, me encuentro con que la Bruja de Popayán, la Señora Delgado, me manda una fotos impactantes de un paciente que ha tenido, fotos que pongo a continuación a ver que pensáis.

La compañera me dice que qué puienso yo, que el paciente no tiene ni idea de su estado de salud, no sabe si es o no diabético, no ha ido al médico y es la primera vez que consulta su problema.

Los pies los tiene casi negros, mucha inflamación y úlceras por todos los lados.

Por el aspecto que presenta, yo creo que son úlceras vasculares, si no me equivoco, y dentro de estas, de origen venoso, aunque sin ver al paciente, sin explorarlo y sin historia clínica, es difícil de decir algo. Pare ser que el paciente es un dejado y no colabora a la hora de poder diagnosticarlo correctamente.

El tratamiento que la compañera colombiana le ha realizado me parece correcto. Limpió los esfacelos de las úlceras, las dejó lo mas limpias posible y sangraban. Le puso apósitos húmedos solomente de compresas con suero fisiológico y antibiótico. Le mandó antibioterapia via oral, le mandó realizarse una analítica y le mandó ir al cirujano vascular para que le hiciese un estudio hemodinámico de miembros inferiores.

Esto le ha llegado a una podóloga colombiana, así ha actuado la compañera. Estoy seguro que si este caso le llega a muchos de los podólogos y podólogas españoles salidos recientemente, se escurren patas abajo y no saben ni que hacerle en un primer momento. Efectivamente, luego, hay que derivarlo, pero en primer lugar, se cagarían patas abajo.

La Asociación Española de Cirugía Podológica hemos puesto un Stand y de momento hemos dado un taller de cirugía ungueal, quedando otro para mañana. Extrañamos a Almudena, nuestra secretaria. Almudena, un abrazo de parte de todos y que te mejores. En la foto, en el stand de la Asociación, de izquierda a derecha, Javier Ferrer, Dionisio Martos, Inma, Ana, Bernardino Basas y Fernando.

En uno de los talleres de cirugía ungueal, Dionisio y yo, explicando alguna de las técnicas. Dioni ha organizado unos buenos talleres que han tenido muy buena acogida.

El taller era teorico práctico y los alumnos tuvieron el suficiente interés para que los monitores nos empleáramos explicando los pasos quirúrgicos a quien nos solicitaba.

La Junta Directiva de la Asociación Española de Cirugía, faltando Dionisio, junto al Dr. Thomas Chang, podiatra de gran prestigio y experto en fijación. De izquierda a derecha, Nano, Fernando, Bernardino Basas, Dr. Thomas Chang, Carmona y Javier Pascual, al finalizar el monográfico de fijación de antepié.

Nano, Fernando y yo después del primer taller de cirugía ungueal.

Cenando, y por cierto, cenando muy bien en Valencia y a precios razonables, muy razonables.