domingo, 16 de diciembre de 2018

Plantillas de varios materiales. Plexiglás, Polipropileno, Policarbonato, Fibra de Carbono, Metacrilato.

Esta entrada se la dedico a mi amiga la podóloga colombiana Patricicia López, la cual me escribió hace dos días preguntándome por las plantillas de SubOrtholen y otros materiales pues le gustaban las transparente y la rositas.
Es complicado decidirse por un material u otro a la hora de realizar unas plantillas dependiendo de las patologías, del peso del paciente, de las características propias del paciente (diabético, artrítico, paciente vascular, geriátrico, pediátrico, adolescente, hombre, mujer, etc...), de la actividad del paciente, no es lo mismo un deportista profesional que un deportista popular, que un paciente sedentario, etc...
Realmente la decisión te la da la experiencia, pero también tenemos unas pautas marcadas de antemano.
Yo no estoy de acuerdo en hacerle a todos los pacientes las plantillas con el mismo material como dicen algunos, tampoco estoy de acuerdo como dicen otros, que todas las plantillas se comportan como duras o todas se comportan como blandas, lo cual me parece una solemne tontería.
Pasa lo mismo a la hora de realizar los moldes, cada uno los hace como mejor sabe o como le han enseñado sin conocer otros métodos, o como mas cómodo les resulta, pero el molde es primordial para que las plantillas salgan bien.
No me gusta hacer los moldes en espuma fenólica, no me gusta hacer el molde en carga controlada, no me gusta la técnica de adaptación en directo. Los métodos que mas me gustan para realizar los moldes son en decúbito supino y en algunos casos, muy pocos, en decúbito prono. Otra forma de neutralizar el pie que me gusta es el método de Podoactiva.
Todos los métodos tienes sus pros y sus contras, por que no me diréis que hacer los moldes en decúbito prono es una forma muy fisiológica y normal de estar un paciente, y mucho menos para caminar. En decúbito supino simulamos mas la forma fisiológica intentando neutralizar el eje femorotibial, el centro de la rótula, el pie a 90° como cuando estamos en bipedestación, con pequeña dorsiflexión del primer dedo simulando la fase de despegue, y alineando metatarsianos con centro del talón, pero tampoco es realmente fidedigna y es bastante cuestionable, pues es un molde estático y en descarga.
Los moldes en carga son muy complicados de realizar, muy difíciles de neutralizar y de corregir la patología y en la gran mayoría de los casos, los que así los hacen (yo los hice muchas veces) tienen que corregir los moldes y rectificarlos.
Si tenemos que corregir un molde solo quiere decir una cosa, que no lo hemos hecho bien, que nos ha salido mal, que el molde no es como lo que queremos, por eso discrepo mucho de las teorías de K, Kirby, de Root, de Spoonner. Si el molde sale bien, si el molde sale como queremos, si el molde sale como debe de salir, no hay por que rectificarlo ni corregirlo, si lo rectificamos o corregimos, es por que ese molde no está bien, así de claro y sencillo, no me sirve que para hacer ciertas correcciones en las plantillas o correcciones en el pie hay que corregir el molde, no, no me sirve, si el molde cuando lo hacemos sale lo mas neutro posible y ya corregida la patología que queremos tratar, no hay por qué corregir el molde.
Hay pies muy complicados para poder neutralizar y corregir, pero es que no tenemos por qué corregir totalmente ni neutralizar totalmente. Por ejemplo, si tenemos un pie con una gran pronación de unos 22 grados y conseguimos dejarlo en 10 grados, en muchos casos, ese pie va a notar una notable mejoría y eso me dice la experiencia, pero no mi experiencia solo, sino la experiencia de mas de 60 años en las que se llevan haciendo plantillas en nuestra clínica con absolútamente todo tipo de materiales y métodos, métodos que muchos de ellos ya ni utilizamos y materiales también que ya no utilizamos por tener otros mucho mejores, mas versátiles, menos pesados, mas ligeros, y con características distintas.

Estas plantillas son de Plexigás, a mi me gustan mucho y tienen un magnífico acabado, lo hay de varios grosores, son un poco complicadas de adaptar y el pulido debe de ser muy bueno para que queden así de transparentes y estéticas en los bordes. Las pulimos con pasta de pulir, mi padre en esto es un manitas, las hace de maravilla.
Son de gran dureza y poco flexibles pero mas flexibles que las de metracrilato las cuales parten con mas facilidad.
Sigo abajo con otro material...












...Estas son de polipropileno, un material muy utilizado por gran parte de los podólogos pero que nosotros utilizamos muy poco. Es complicado darle el punto adecuado para que te queden totalmente estéticas y que no haya por qué forrarlas.
El polipropileno es flexible y no parte y lo encontramos de varios grosores.
Como veis, nosotros no solemos poner ni posteos ni cuñas ni nada. Las plantillas son integrales, no solemos ponerle elementos y si el molde sale bien, la plantilla tiene que salir tal cual, bien, neutra y con las correcciones necesarias que hayamos realizado en el molde
Imaginaros el futuro presente donde ya todos los moldes se hacen informáticamente, los programas informáticos realizan las correcciones precisas y ese molde lo transmite a un programa en una impresora en 3D que saca la plantilla diseñada por el programa según ha realizado el proceso informático el molde, ¿le añadiríais entonces posteos, cuñas, y demás?, si lo hacemos es por que la plantilla no está bien y precisamos o bien estabilizarla, o bien reforzarla (mala elección del material), o bien levantar mas de aquí o de allá; pues lo mismo pasa cuando realizamos nosotros las plantillas manualmente, si precisamos postearlas, añadirles cuñas, etc, es que no hemos conseguido que la plantilla nos salga estable o que no hemos utilizado el material adecuado.
El futuro va por que todo sea informatizado y las plantillas van por el mismo camino, lo mismo que los métodos de realizar los moldes y las exploraciones.
Nosotros realizamos las plantillas nosotros mismos y las hacemos manualmente, no estando en contra de ningún tipo de método informatizado y creo que la única forma de realizar exáctamente otro nuevo par de plantillas sería mediante la informática pues si volvemos a realizar otro molde y otras plantillas al mismo paciente, nunca nos quedarán exáctamente iguales, ni el molde, ni las plantillas, lo cual no quiere decir que no sean efectivas.
Sigo con otro material...


Estas son de policarbonato, un material flexible, para mi, difícil de trabajar manualmente y de darle una buena estética. Lo hay de varios grosores. Como es bastante flexible tenemos que tener presente el peso y actividad del paciente a la hora de utilizar un grosor u otro.
Si le damos la temperatura adecuado, las moldeamos bien, el molde está muy liso y las adaptamos bien, quedan muy estéticas y no es preciso forrarlas.
Sigo con otro material...






Plantillas de metacrilato. Quedan muy bonitas, tan estéticas y bien presentadas como las primeras de Plexigás, pero estas son mas rígidas y parten con mas facilidad ante los impactos fuertes.
Con pocos grosores podemos conseguir muchas cosas.
También tenemos que pulirlas con pasta de pulir y muela de trapo, paño o fieltro.
Otro maestro en hacerlas es mi padre. 
A mi me gustan bastante.
Son totalmente transparentes.


Esta es la pasta de pulir.
Seguimos con el último material de esta sección por hoy pues hay muchos mas materiales que utilizamos, sobre todos, las resinas y los EVA.





La fibra de Carbono, un gran material, plantillas que quedan muy estéticas. Un material con cierta flexibilidad y en distintos grosores pero que por sí solo no podemos utilizar menos de 2mm de grosor.
De 2mm a 3mm están bien para hacer unas plantillas sin añadir otro tipo de materiales y no son grosores extremos pues si pensamos en las plantillas de polipropileno de 3 o 4 y que encima le añaden posteos, decirme que grosores tan grandes, o bien cuando hacemos plantillas solo de EVA de diferentes densidades, los grosores son mucho mayores.

La fibra de carbono precisa de una temperatura de unos 300 grados para ser moldeada, si nos pasamos no nos quedará estética y perderá propiedades y si no llegamos a la temperatura, no se pondrá maleable.

La podemos calentar en el horno o bien con la pistola de aire con temperatura programable.
Es un material que difunde muy bien el calor y deberemos utilizar guantes pues de otra forma nos quemaríamos.


Realmente el acabado es muy bueno, son muy estéticas y por contra, muy caras.
Cuando hacemos unas plantilla debemos de pensar que el paciente se las tiene que meter en un calzado y no quiere ponerse un zapato de payaso, por eso, dentro de las posibilidades, deberemos utilizar el material mas adecuado para poder hacer unas plantillas lo mas efectivas posibles, lo mas finas posibles dentro de los grosores que precise cada material y cada paciente y además, ser lo mas estéticas posibles, pues se ven muchas plantillas que parecen gurruños, verdaderos pegotes y nada estéticas.


domingo, 9 de diciembre de 2018

Tumor glómico. Fractura de sesamoideo multrifragmentaria. Onyfix.

Antes de marcharme a Perú, operé a un paciente que vino ex profeso desde ese país para que lo operase de un tumor que presentaba en el primer dedo del pie derecho, pues en Perú le dijeron que le amputarían el dedo.
Le operé, estuvo durante una semana en Salamanca y marchó de nuevo a Perú, donde Kajita se encargó de realizarle las curas. Durante mi estancia en Perú pude verle y realizarle dos curas, comprobando que todo estaba bien.
Durante uno de los talleres le vi delante de todos los alumnos y pudieron ver la evolución y el testimonio del paciente, ahora tengo otros dos pacientes que desde Perú vendrán para ser operados en Salamanca si no le solucionan finalmente sus problemas allí; ya se han puesto en contacto conmigo y yo encantado de atenderles.
Como iba diciendo, al paciente que vino ex profeso desde Lima para ser operado por mi en Salamanca, le operé de un tumor en el primer dedo, dando como resultado un Tumor Glómico, diagnóstico de presunción que ratificó anatomía patológica.

 El tumor resultó ser bastante grande. Le mandé realizar una pruebas y en la Resonancia Magnética se veía cláramente la tumoración.
A la presión presentaba un dolor bastante intenso y la afectación de la matriz ungueal hacía que la lámina estuviese muy blanda. En el vídeo podéis ver la consistencia de la uña en la zona afectada por el tumor.

El Tumor Glómico fue descrito por Wood por primera vez en 1812, siendo Masson quien le dio el nombre en 1924. Es un tumor vascular benigno pero muy doloroso derivado del cuerpo glómico neuromioarterial.
Se caracteriza por la tríada de sensibilidad al frío, dolor paroxístico intenso y localización exquisita del punto doloroso.
 El 80% se localizan en las extremidades superiores y la mayoría de ellas en la zona subungueal, localizándose en el pie mas raramente
El tumor glómico también es llamado glomangioma, es un tumor muy raro y en contadas ocasiones puede dar un tumor glómico maligno.


 Los tumores glómicos malignos son neoplasias muy poco frecuentes del cuerpo glómico neuromioarterial.

La unidad normal del glomus es un aparato neuromioarterial que funciona para regular la circulación superficial. El cuerpo glómico, por tanto, es una estructura especializada, presente en la piel normal de las regiones acrales encargada de la regulación del flujo sanguíneo y la temperatura actuando como una válvula.
Estructuralmente, los cuerpos glómicos regulan las conexiones arteriovenosas entre arteriolas y vénulas sin la interposición de capilares. El segmento arteria de esta estructura es llamado canal de Sucquet-Hoyer y está conformado por una capa de endotelio y varias capas de células glómicas constituidas por citoplasma claro y núcleo oval consideradas células musculares lisas modificadas, mientras que el segmento venoso tiene una pared delgada y un lumen amplio.
Macroscópicamente, los tumores normalmente son menores de un cm. de tamaño, y aparecen como nódulos pequeños rojo-azulados. La lesión aparece como una red oscura localizada o una lesión azul bajo la uña digital, pero las lesiones subungueales pueden ser difíciles de descubrir en el examen clínico. Las radiografías de la falange distal muestran un pequeño defecto osteolítico festoneado con un borde escleroso.
El diagnóstico diferencial del tumor glómico es con otros tumores dolorosos de la piel como los leiomiomas, espiradenomas ecrinos, neuromas y otras entidades como algodistrofia, artritis o gota.
Por otra parte, se distinguen dos tipos de tumor glómico: solitarios y múltiples.
 Las lesiones frecuentemente se presentan, en la mayoría de los casos, durante la cuarta y quinta década de la vida aunque pueden encontrarse a cualquier edad y en cualquier sitio. Los tumores subungueales, normalmente afectan a las mujeres tres veces más que a los hombres. Las lesiones normalmente son solitarias pero se han publicado varios informes de tumores multifocales.

Radiográficamente, los tumores del glomus aparecen como lesiones osteolíticas bien circunscritas, generalmente localizadas en la cara dorsal de la falange distal. La lesión muestra una erosión o invasión del hueso que dependen del sitio dónde se levanta. El borde escleroso esta presente debido al lento crecimiento de la masa. El TAC muestras una masa subungueal inespecífica. La RM en T1 No es útil para las lesiones subungueales ya que solo demuestra una oscuridad de la masa bien delineada. Los tumores glómicos aparecen como una intensidad de señal muy alta y homogénea en T2. La RM es útil para descubrir lesiones en los tejidos blandos.

Bajo el microscopio, los tumores del glomus se encuentran en la unión dermo-epidérmica y tiene una cápsula fibrosa.
Los rasgos histopatológicos son distintos en las formas solitarias y en las múltiples:
Las lesiones solitarias aparecen como nódulos sólidos, bien circunscritos, rodeados por un margen de tejido fibroso. Están formados por una arteriola aferente, vasos anastomóticos, y una colección de vénulas. Estas estructuras vasculares están rodeadas por células epiteloides uniformes, redondeadas, con el citoplasma granular, conocidas como células del glomus o pericitos, que a menudo adoptan una disposición en empedrado.
Las lesiones múltiples presentan los vasos sanguíneos más grandes, y más evidentes y las células tumorales se disponen en pequeños grupos dentro de sus paredes. Su apariencia es de ser menos sólidos. La apariencia global es la de un hemangioma, por lo que se le conoce como glomangioma. En el glomangiomioma también hay presentes células del músculo liso y células nerviosas no mielinizadas. No hay ningún pleomorfismo o actividad mitótica.
 El tratamiento es la escisión quirúrgica.
 Ablación ungueal.
 Vemos la delimitación del tumor el cual presentó una coloración violácea, color púrpura, pudiendo presentar en otras ocasiones un color azulado o un rojo intenso y en ocasiones deformar la placa ungueal.

 Realizamos la escisión de la tumoración con márgenes de seguridad y está en este caso íntimamente pegado al periostio.

Las recidivas suelen se mayores cuando están mas adheridos al hueso o al periostio, y mucho mayores cuando el tumor glómico es intraóseo, por lo cual, una vez extirpado, legramos parte dorsal de la falange.




 Vemos liberando el tumor de la zona donde está adherido con un elevador romo y con el bisturí realizamos escisión de los tejidos blandos de alrededor.

 Sacamos el tumor de una sola pieza y luego legramos y limpiamos los tejidos de alrededor para evitar recidivas por si hemos dejado alguna célula, algo improbable al realizar la escisión con márgenes de seguridad.

 Mandamos la pieza a anatomía patológica y el resultado fue el esperado de Tumor Glómico.




 Desde Huesca, el compañero Sergio Ferrer me mandó una paciente joven que presentaba gran dolor a nivel de la cabeza del primer metatarsiano desde hace mes y medio.
La paciente experimentó un fuerte dolor en la zona repentinamente y acudió a urgencias donde le hicieron una radiografía y le dijeron que no tenía nada, por lo cual, ante los fuertes dolores, un domingo llamó al compañero Sergio y la vio, observando una fisura en el sesamoideo peroneal, recomendándole con acierto no apoyar la zona.
La paciente seguía con bastantes dolores incluso nocturnos y no soportaba ni el roce de las sábanas.
Pasado el tiempo el compañero con buen criterio la vuelve a ver y le pone un walker de descarga y vendaje pero no mejora por lo cual me llama para comentarme el caso y remitirme a la paciente.
Le pedimos que se realice antes de venir un TAC y una Gammagrafía, confirmando el diagnóstico de fractura multrifragmentaria del sesamoideo peroneal con una esquirla un poco desplazada en la parte distal lateral del sesamoideo. Se observa después de mes y medio, signos de pseudoartrosis y de no unión.
La Gammagrafía la pedimos en dos fases, pool de sangre y fase óseo y se observa la hipercaptación en la zona y en la zona inflamada, pues se le estaba formando tendinitis e inflamación de partes blandas debido a la marcha antiálgica.
Se le va a confeccionar una plantillas con descarga de la cabeza del primer metatarsiano para que los sesamoideos no apoyen y si esto no es efectivo en un tiempo prudencial, se le realizará sesamoidectomía.













Llevo una temporada utilizando un nuevo sistema para el tratamiento de las uñas involutas.
El sistema se llama Onyfix. Somos muy pocos podólogos en España los que lo estamos utilizando para ver que tal funciona.
En principio tengo que decir que estoy teniendo buenos resultados en líneas generales, también tengo que decir que en los casos en los cuales hay afectación ósea, exóstosis, hipertrofia o hiperplasia de la falange, no funciona. 
No está creado para las uñas incarnadas como tal, sí para las uñas involutas y onicocriptosis formadas por esta deformidad ungueal.
Es un composite podológico que ha sido testado y desarrollado para podología.
Se coloca en la parte proximal de la uña y de deja hasta que llega casi a la zona mas distal, poniendo de nuevo otra vez en la zona proximal.
A medida que la uña va creciendo, el composite que es duro y rígido, va desplazándose con la uña manteniéndola abierta y  evitando que esta se clave y se deforme.

 En las fotos que pongo se ve la metodología y el estudio observacional que se ha realizado.
En breve se va a comercializar por Abalon Pharma, Allpresan España, a los cuales les doy las gracias por haber pensado en mi para probar el producto antes de sacarlo a la venta y dar mis impresiones.
Hemos presentado el dispositivo en Perú y hay buenas expectativas para comercializarlos en México, Colombia, Perú y Ecuador en un principio. En España se comercializará antes.