sábado, 25 de abril de 2015

Triparesia espástica. Ustilago sp. K-Láser Cube 4 para fascitis.

Ayer me vino una niña con Triparesia espástica remitida por Hugo Criado del Valle. El problema es un asunto complejo y difícil de tratar, pero también difícil de evaluar y realizar un estudio que nos permita llegar a unas coclusiones lo mas acertadas posibles para llevar a cabo el tratamiento mas adecuado.
La Triparesia espástica es el patrón de parálisis que consiste en la presencia de parálisis o debilidad motora que afecta a tres de las cuatro extremidades.
La verdadera Triparesia es un diagnóstico muy poco frecuente, siendo mas habitual que se trate en realidad de una tetraplejia incompleta o en evolución, el la que una de las extremidades se encuentra clínicamente menos afectada que las demás.
Las causas pueden ser varias pero principalmente se debe a un mecaniso compresivo como ocurre en el caso de los tumores del Agujero Magno, o bien causada por una infiltración tumoral o por lesiones inflamatorias medulares.
En las fotos de las imágenes radiológicas podéis ver como la niña presenta el tronco y las extremidades. Fijaros en la columna, en la pelvis, cadera, femur, rodillas y pies, el último eslabón de la cadena cinemática o ¿el primero en cuanto a los movimientos?. Las órdenes efectivamente proceden del cerebro, pero ¿quién las ejecuta en primer lugar en el miembro inferior?
La Triparesia espástica es conocida también como Triplejía y para diagnosticarla son fundamentales las técnicas de neuroimagen. En cuadros agudos es fundamental la Resonancia Magnética medular que indicará en muchos casos la lesión responsable del cuadro, cuadro que a veces en procesos agudos inflamatorios puede ser parcialmente reversible.
Otra pruebas complementarias son el TC de columna, estudios de conducción nerviosa ( ENG, EMG. ), análisis del liquido cefalorraquídeo y análisis de laboratorio.
La niña no se puede poner derecha, al intentar ponerse recta realiza una supinación de ambos pies y al caminar el pie derecho supina, realiza flexión de la rodilla y prona en exceso. Esto que digo lo podéis ir viendo en las fotos siguientes.
Pone las piernas en X, Genu valgo y pronación de ambos pies.
La niña presenta una pequeña lordosis y marcada escoliosis que intenta compensar cuando camina.
En estática y en vista frontal podéis observar la postura de la niña, los bracitos, el tronco y los miembros inferiores.
Este es un caso que me parece muy interesante para aprender ciertas cosas y lo muestro como algo especial pues, especial interés tengo en poder ayudar a caminar mejor a la niña, aunque sé que no puedo pedir grandes logros pues mas adelante explicaré por qué. 
Teóricamente podríamos hacer muchas cosas con plantillas, pero cuidado, mucho cuidado, es muy delicado.
Si este caso sirve para poder ayudar a otras niñas y niños con patología similar si se os presenta, me siento satisfecho. La niña es un encanto, simpática y guapa y me ha cautivado especialmente.
La niña además presenta una gran disimetría y gran espasticidad en las piernas y acortamiento del tendón de Aquiles en pierna derecha con ligero bloqueo de tobillo a la dorsiflexión.
Fijaros como va caminando la niña, con equinismo en el pie derecho, genu flexus, cuerpo hacia adelante, basculación pélvica, pronación de ambos pies y apertura del ángulo de sustentación para mantener el equilibrio.
Presenta una marcha muy inestable pero que su cuerpo intenta compensar las descompensaciones que presenta, por eso digo que cuidado con intentar compensar todo lo que vemos y aplicar toda la teoría que hemos aprendido.
Cuando apoya el pie izquierdo, el derecho está en equinismo y su tronco se balancea hacia la izquierda, lo que podéis ver en esta foto, pero cuando apoya el pie derecho, cosa que hace con mucha difucultad pero logra hacerlo (ver siguiente foto), el tronco se balancea hacia la derecha, la columna intenta ponerse recta intentando compensar la disimetría, y la escoliosis. Muchas de las alteraciones son posicionales.
Fijaros en esta foto y compararla con la anterior, ya digo, el propio movimiento del cuerpo en dinámica intenta compensar las descompensaciones y las anomalías posturales.
Equinismo del pie dercho, ¿debemos de ponerle una plantilla con cuña para acercar el suelo a la planta del pie como dice cierta teoría?..........yo me lo planteo y en este caso digo que no, y no por el siguiente motivo: La niña como hemos visto anteriormente, logra bajar y apoyar el pie en la fase de oscilación o balanceo del pie izquierdo y la columna compensa en parte la escoliosis, por lo cual, si ponemos una cuña que rellene toda la parte elevada del talón, limitaremos ese movimiento y la columna no compensará el movimiento del tronco.
Por esto digo que cuidado con lo que queremos compensar pues al intentar compensar algo, podemos descompensar o limitar movimientos compensatorios que realiza automáticamente el propio paciente en la deambulación.
Otra cosa, cuando adelanta la pierna derecha para dar el paso, realiza una rotación interna de todo el miembro inferior derecho y realiza una aducción del pie.
En el banco de marchas fijaros en los reflejos de las huellas plantares, pronación del pie izquierdo, aplanamiento de la bóveda, equinismo del derecho.
Vista frontal dando el paso en la fase de balanceo y oscilación del pie derecho. La pierna izquierda parece que se neutraliza
Pierna izquierda manteniendo todo el peso del cuerpo y pierna derecha avanzando, en el aire, a punto de apoyar el pie. En este momento hace una rotación interna de la pierna izquierda para estabilizarse. La niña tiene una marcha muy intestable.
Vista frontal donde apreciamos la gran disimetría que presenta.
Aquí también podemos ver la disimetía y además, claramente la espasticidad muscular que presenta.
El quinto dedo del pie derecho se le está poniendo supraductus. Soluciones no cruentas: le he propuesto realizar una plantillas sin cuña posterior para no interferir en la compensación que realiza, plantillas rígidas con ALI y totalmente estabilizadas plantarmente para tan solo, intentar darle mas estabilidad en dinámica, no pretendo otra cosa, bueno, sí, evitar la pronación que presenta mas acusada en dinámica.
Además de esto, un pequeño alza, poquito, para compensar un poquito la disimetría, menos de la mitad en este caso de la disimetría que presenta.
Mucha fisioterapia, muchos estiramientos de la musculatura posterior de las piernas, elongar el tendón de Aquiles y fortalecer la musculatura.
¿Tratamiento  quirúrgico?....me lo cuestiono...encaminado a alargar el tendón de Aquiles y corregir el valguismo mediante artrorresis, implante subtalar.......un arma de doble filo.
El K-Láser Cube 4 me ha vuelto a dar una alegría. Un paciente con fascitis plantar tratado con todo tipo de tratamientos a lo largo de año y medio y el cual quería que lo operase con el Topaz. Le habían realizado cuatro pares de plantillas, yo le realicé otro para mas sin resultado alguno, fisioterapia, infiltraciones de todo, de corticoides, células madre---plasma rico en factores de crecimiento, ondas de choque y todo con resultados negativos y cada vez peor. Antes de operarle le propuse intentar con el Láser y en 6 sesiones ha mejorado una barbaridad.
Casi no le duele, pero casi, casi nada. Vamos a seguir dando una sesiones mas para ver si se le termina de pasar la pequeña molestia que presenta. Decía que antes no podía caminar mas de 10 minutos seguidos y ahora todos los días camina casi una hora.
No siempre es así.
Caso curioso. Mi hermano tiene un paciente con una micosis, se realiza cultivo por dos veces y las dos veces se confirma el diagnóstico, presenta un hongo llamado Ustilago sp. primer caso que tenemos y que desconocíamos.
El Ustilago es un hongo especialmente agresivo que afecta a los cereales, pero no a los humanos por los cual no nos explicamos estos dos resultados y se ha descartado contaminación. ¿Es posible que hayan penetrado esporas y hongo en las uñas. El paciente es agricultor pero en principio este hongo no afecta a humanos.

miércoles, 22 de abril de 2015

Hallux extensus iatrogénico y dedos. Otro desastre traumatológico. Mas yatrogenias.

Entre ayer y hoy he terminado realmente cansado y yo, no me canso con facilidad, pero han sido dos días de mucho estrés.
Hoy he operado a una señora de Zamora. La mujer estaba operada con anterioridad en dos ocasiones. La habían operado del Hallux valgus y de los dedos con fatales consecuencias. Fue operada por un famoso C.O.T.
Presentaba un pie iatrogénico con Hallux extensus, segundo dedo hiperlongo, tercer dedo infraductus y rotado.
En esta primera foto se puede ver como el primer y el segundo dedo no apoyan para nada y como el tercero se mete debajo del segundo y está rotado, lo mismo que el resto.
La paciente tiene grandes dolores en el primer dedo, y en segundo y tercero.
Después de dos cirugías le habían dejado el primer dedo excesivamente corto y elevatus. El segundo dedo muy largo y con un problema, engrosamiento de todo el dígito y prominencias óseas. El tercer dedo con dolor interfalángico.
Fijaros en esta radiografía, todo un desastre, un poema. Fijaros el primer radio. El segundo radio está sobrecargando toda la presión y se ha puesto mas grueso, la falange proximal está tremenda, está soportando mucha presión pero a nivel plantar no le duele.
En la cirugía estuvieron presentes Diego, el compañero de Valladolid, Sandra Kaspar de Zaragoza y Chon, además de dos alumnas en prácticas. 
Diego, Sandra y Chon.
 Vista frontal del pie.
Vista plantar.
Vista dorsal.
Anestesiando. Anestesia local de antepie.
Tenía tanta fibrosis que la aguja se me dobló.
Utilizo una aguja muy fina y larga y estaba tan duro el tejido, que se doblaba al introducirla. 
 Realizando la isquemia.
Incisión paralela al tendón extensor del primer dedo.
 Disección.
 Exposición del tendón.
Tenotomía, corte del tendón.
 Tendón tenotomizado.
Capsulotomía, corte de la cápsula articular. Dilatamos los tejidos y cortamos la fibrosis, suficiente para que el dedo bajara.
Fijaros como ha bajado el dedo. Primera fase de la cirugía solucionada con buen resultado.
 Incisión en el segundo dedo.
Disección. El dedo está lleno de fibrosis, de tejido fibrocartilaginoso.
Con la sierra sagital corto toda la zona que está con pesudoartrosis y con excrecencias óseas.

Fijaros el trozo que extirpé para acortar el dedo y limpiar la zona.

 Realizando tenotomía en el tercer dedo.
 Cortando los ligamentos colaterales.
Cortando el otro ligamento. Las fotos la realizó Sandra Kaspar y sacó algunas buenas como podemos ver. 
Realizando artroplastia.
Suturando. La sutura fue muy meticulosa, sobre todo la del segundo dedo para dejarlo estable y que la piel no dejara pliegues al haberlo acortado mucho y no dejar orejas de perro. 
Intervención finalizada. El Primer dedo ha bajado, se ha alargado algo,  el segundo dedo está mas corto y sin las osteofitosis que presentaba y el tercero está derecho.
Vendaje semicompresivo.

Esta tarde Sandra Kaspar ha visto como inyecto Bleomicina para un papiloma a una niña de 13 años. Dos disparos y en esta ocasión no le ha dolido ni le ha sangrado.
Me ha venido otro marrón, tremendo, ha pondré las fotos en otra entrada. Me ha venido un hombre operado de Hallux valgus en un estado lamentable, verdaderamente lamentable, una iatrogenia tremenda. Está operado hace 4 meses, ya lo pondré y contaré.

lunes, 20 de abril de 2015

De nuevo Sevilla y gracias de nuevo. Muchos conocidos y dos semanas estupendas. Toros de paso.

La semana anterior Sevilla, invitado a dar clases en el Máster de Cirugía, esta semana, de nuevo Sevilla, invitado a dar clases en el Diplomado de Especialización de Podología Deportiva y de la Actividad Física. En esta ocasión quiero darle las gracias públicamente al Dr. José Algaba del Castillo.
Realmente me he sentido muy a gusto y espero haber cubierto las expectativas
Hablar de Podología deportiva no es tarea fácil, pero hablar de la Podología en el Atletismo es algo bastante complicado por las connotaciones de cada especialidad.
Estuve hablando hasta las tres de la tarde, cuando tendría que haber terminado a las dos, pero quedaron muchos temas en el tintero. 
Foto con algunos alumnos del Diplomado de Especialización en Podología Deportiva.
En Sevilla, tanto la vez anterior como esta, me he encontrado por las calles gente que me conocía, eran compañeros y estudiantes que me siguen por el Blog y por el facebook,y que me llaman y me saludan, cosa que me sigue sorprendiendo y a todos quiero darles las gracias por su deferencia hacia mi, les estoy realmente agradecido. Es para mi todo un honor el que me llamen, me saluden y el poder hablar un ratito con ellos.
Al margen de la podología he estado con gente del mudo del toro y me he encontrado con muchas personas de Salamanca y otros sorpresa, incluso de fuera de España.
Muchos ganaderos de Salamanca, gente de la nobleza Sevillana y de los medios de comunicación.

Me encontré con D. Rafael Giraldo, llegado desde Colombia para recorrerse  las principales ferias taurinas españolas. Este colombiano es el dueño de la Nissan y la Toyota de Bogotá y Cali. Fue toda una sorpresa.
También vimos a Carlos Herrera, del cual Mari Mar es una "Fósfora", que no forofa, pues C. Herrera tiene fósforos.
Nada mas llegar a la plaza de toros vi a Elvira Bonilla, otra verdadera sorpresa, con la cual estuvimos charlando un rato. Saludé en mi mismo hotel a Moisés Fraile y a su mujer, ganaderos salmantinos de El Pilar. Moisés me suele decir que tiene que ir a verme a la clínica, pero como yo no atiendo por compañías de seguros, al final nunca va, pero bueno, va a otro que le soluciona su problema. Moisés es socio de la Peña Taurina Salmantina de la cual soy Presidente en funciones.
Estuve saludando a Pedro, El Capea, el cual me dijo que se encontraba bastante bien de la paliza que le dio una becerra en un tentadero y por la cual tuvo que estar ingresado.
Saludé a José Ignacio Charro, el cual muy amablemente me preguntó por mi padre. José Ignacio es una persona encantadora, siempre muy amable y educado conmigo; también saludé a Juan Ignacio Pérez Tabernero y de verdad sentí que los toros salieran sin fuerzas y bajitos de casta.
La corrida de Montalvo estaba magníficamente presentada pero no sé que pudo ocurrir para que saliera como salio, de verdad una pena, pues Juan Ignacio merecía mejor resultado.
También en la plaza de toros de la Real Mastranza estuvimos saludando a uno de los hermanos Mateos, a uno de los veterinarios de la Plaza de Toros de Salamanca que también es ganadero y a Pilar Criado, a Begoña Pérez Tabernero, hija de D. Antonio Pérez Tabernero de San Fernando, con Lalo Moreno; veo al Marqués de la Laguna Negra y a la Duquesa del Valle de Laureles, saludamos a José María Sanchez de Aldana y Figueroa, Conde de Sierra Grande. En Sevilla hay mucha nobleza y a uno de los que me presentaron fue a D. Alvaro Sanz Montenegro y Vistahermosa, Conde de Louse.
Para mi próxima visita me veo comiendo con los Maestrantes, aunque yo prefiero comer sin tanto protocolo pues no me veo con traje de etiqueta de alta alcurnia, me resulta ridículo aunque lo respeto. En Sevilla en estos eventos van muy emperifollados, bueno, emperi serguro.
Las corridas de toros que vimos dejaron mucho que desear, pero bueno, en otras ocasiones hemos visto las mejores faenas de la feria.
En Sevilla hemos vistos indultos, Puertas del Príncipe, tocar la música en banderillas y picando,....hemos visto grandes faenas. En esta ocasión no ha sido así y la afición de Sevilla me está defraudando.
En esta ocasión sí pudimos saludar a la famosa diseñadora Toñi Silva, dueña de la firma Latana. Entre sus clientes estaba la Duquesa de Alba. La conocimos hace ya bastantes años en Zahara de los Atunes, junto a su marido Juan y a su hijo. Tenemos una invitación para pasear con su yate por las costas de Cadiz, esperemos sea pronto, yo hago lo que puedo Toñi. Un abrazo muy fuerte. 
Paseando cerca de la Giralda nos encontramos a Angela Rivas, hija del buen restaurador Angel Rivas. Fue una auténtica sorpresa pues solo lleva en Sevilla un  mes.
Nos dio tiempo a dar un paseito por la Plaza de España que para mi es uno de los sitios mas bonitos de Sevilla, pero hacía un calor terrible y eso que estamos en Abril, en Abril pero con 30 grados.
En la Plaza de Toros de la Maestranza, el primer día, vimos los toros junto a la hermana del Matador de Toros Pepe Moral, el cual toreaba y cortó una oreja.
Después de los toros fuimos a cenar a la Casas de la Moneda, un edificio precioso al cual me llevó el Dr. Antonio Córdoba y el Dr. Rafael Rayo.
También en Sevilla saludé a Pepe Ramos, Inmaculada Palomo, Isidoro Espinosa, todos ellos Doctores Profesores de la Facultad de Podología.
Bueno, mañana de nuevo a trabajar en mi clínica donde me espera bastante trabajo y a comenzar las cirugías. El martes tengo una operación interesante y un tanto complicada de una yatrogenia a una señora de Zamora que ya la han operado tres veces con anterioridad, esperemos que salga bien y resuelva su problema.