miércoles, 8 de julio de 2015

Podología Deportiva. Campeonato del Mundo Sub 20 en Colombia. Operación de Hallux Valgus-juantes. Austin Youngswick. Úlcera no diabética.

Última entrada antes de marcharme a los Campeonatos del Mundo de Atletismo Juveniles que se van a celebrar en Colombia, donde voy como podólogo, además me tienen preparado un montón de pacientes.
En esta entrada pongo el caso de una paciente con juanetes a la cual le he realizado un Austin Youngswick con las guias Accu-Cut Osteotomy.
Incisión dorsomedial.
Una vez realizada la disección y la capsulotomía, realizo la buniectomía, con la sierra sagital.
Fijo la guía Accu-Cut para realizar la osteotomía Austin Youngswick.
La guía se sujeta con dos agujas K. Comienzo a realizar la osteotomía por el brazo plantar.
Sigo realizando la osteotomía por el brazo dorsal, donde sacamos un pedazo paralelo para plantaflexionar la cabeza metatarsal.
Estas guías son de gran ayuda y hacen que los cortes sean muy precisos y paralelos, así como con la angulación precisa y mas estable.
Una vez realizada la osteotomía, la fijamos provisionalmente con una aguja de Kirschner para permitirnos poner el tornillo definitivo.
Realizando el agujero para colocar el tornillo.
Colocación del tornillo para fijar la osteotomía. Posteriormente eliminamos el saliente óseo y suturamos la cápsula articular.
Sutura subcuticular de la piel.













Guía para Austin Youngswick.
Y seguimos con mas pacientes para estudios biomecánicos, en este caso una chica atleta popular que presenta dolor en maleolos peroneales y antepie.
La paciente presenta una pronosupinación muy brusca en dinámica y marcha inestable.
En vista posterior vemos como el pie izquierdo prona en el momento que va a comenzar la fase de balanceo y el pie derecho tiene un apoyo insuficiente en apoyo total con valguismo de talón.
El pie izquierdo en la fase de apoyo total presenta también una insuficiencia de apoyo y supina. Tiene imagen de pie cavo.
El pie derecho en el momento del despegue realiza una pronación con un tibial posterior insuficiente.
Supinación e insuficiencia de apoyo en apoyo total del pie derecho, con supinación del pie izquierdo en la fase de despegue.
¿Por qué no llegan casos mas sencillos?. La verdad es que son casos muy interesantes y que si logramos resolver el problema, es una satisfacción personal.
A esta chica la habían realizado cuatro pares de plantillas en todos los sitios. La chica vino desde Teruel y la habían visto en Barcelona, en Madrid y en Huesca.
Apoyo total de pie izquierdo con gran pronación y supinación del pie derecho en la fase de despegue de talón.
En estática vemos imagen de pie cavo, insuficiencia de apoyo y la línea de Helbing neutra.
Le estoy confeccionando una plantillas en resina forradas de EVA de baja densidad, totalmente neutras. Ya veremos, de momento la prueba ha sido positiva y con buenas sensaciones.
Otra atleta, esta de Toro, Zamora, la cual presenta dolor en tobillos, gran pronación, mucho mas en pie izquierdo y también insuficiencia de apoyo.
Los atletas, algunos de ellos, son pacientes un tanto complicados de tratar y en el trato. Algunos vienen explicándote con pelos y señales los músculos que les duelen, las cuñas que les tienes que poner en las plantillas y parece que saben mas biomecánica y anatomía que el mejor anatomista y biomecánico del mundo, cuando la verdad es que no tienen ni puñetera idea, pero se han aprendido los músculos y algunos movimientos de la mecánica de la carrera y se piensan que saben todo.
La Podología Derportiva muchos pienso que la están desvirtuando simplemente por que le hacen caso a los pacientes y hacen lo que ellos le dicen y no es eso, uno es el profesional y debe saber lo que hacer en cada momento. No hay nada peor que un paciente listillo que se cree saber todo y hacerle caso, te va a estar tocando las narices todo el rato.
Dentro de los deportistas, los peores son los atletas populares, en cambio, los atletas de élite son los que mejor responden a los tratamientos por que te dejan hacer.
Fijaros en sedestación, decúbito supino, la posición del pie al presionar la cabeza del 5° metatarsiano, fijaros en el tobillo. ¿Qué diría Kevin Kirby?.....hay teorías que a veces se desmoronan, ¿verdad Root con su modelo y teoría?
En Estados Unidos están siendo muy cuestionadas las teorias de Kirby y el Modelo de Root, tanto que muchos biomecánicos casi ya no las tienen en cuenta.
Yo soy partidario en gran parte de la teoría de Kevin Kirby, pero a veces dudo, y pongo mucho mas en entredicho el modelo de Root, pero algunos se lo creen todo a rajatabla, y mas si lo dicen dos eminencias.
Bipedestación, pie izquierdo, pronación y mirar la imagen de los dedos, a mas pronación, posteriormente los dedos de hacen mas evidentes. Es el signo de Too many toes o signo de demasiados dedos.
Al colocarle la plantilla que le he confeccionado en fibra y resina, la imagen de  los dedos desaparece y el pie se pone casi neutro, cantralizándose la linea de Helbing.
Pie derecho con signo de demasiados dedos debido a la pronación.
Le coloco la plantilla y el el talón se neutraliza, neutralizándose la línea de Helbing y sin signo de Too many toes.
Otro caso como para llorar. Paciente operado hace pocos meses de Hallux Valgus y dedos en garra en un hospital público de Salamanca. Ya no quiere acudir mas al hospital ni al centro de salud.
Al poco tiempo de ser operado y cuando ya le mandaron calzar, comenzó a dolerle todo el pie y se le abrió una úlcera, una úlcera por presión.
Presenta una gran sobrecarga en tercer metatarsiano y en cuarto meta lo mismo.
Lo que le han hecho ha sido una judiada.
Esta deformidad que presenta es una iatrogenia inadmisible y si esto lo hace un podólogo y cae en manos de  un traumatólogo se entera toda España. Uno puede meter la pata, puede causar una iatrogenia, es humano, admisible, pero hay cosas inconcebibles, como esta. Esto es un despropósito, no se puede hacer peor, ni el Hallux ni el resto de los dedos, una verdadera catástrofe quirúrgica, y encima, le dicen al paciente que está bien y no pueden hacer mas.
En primer lugar le deslaminamos la hiperqueratosis, limpiamos la úlcera y le ponemos blastoestimulina.
Le pongo una descarga de fieltro y a esperar que se cierre la úlcera. Una vez la cerremos, haremos una plantillas definitivas de descarga y la opción que el he dado, es volverle a operar.

Bueno, me marcho a Colombia, donde una compañera me tiene preparados bastantes pacientes para operar, tratar y diagnosticar y del 14 al 20 estaré como Podólogo en los Campeonatos Mundiales de Atletismos Sub20, World Youth Championships, Campeonatos Mundiales de Atletismo Juveniles.  En Agosto serán los Campeonatos del Mundo de Atletismo Absolutos en China.
Desde Colombia pondré alguna entrada.
Hasta pronto.

domingo, 5 de julio de 2015

Podología Deportiva. Papilomas con Bleomicina-Verrugas con Bleomicina. Psoriasis. Linfedema. Hipocromía (despigmentación) por corticoide.

El mes de Junio terminó muy bien y Julio ha comenzado con bastantes estudios biomecánicos a deportistas. La podología deportiva está de moda pero en este caso no son atletas populares los que hemos visto, son atletas profesionales de la Federación Española de Atletismo.
Llevamos 24 años colaborando con la Federación Española de Atletismo y hemos tratado cientos de deportistas. La Podología Deportiva no solo es hacer plantillas, también incluye otras disciplinas como la cirugía, la dermatología, la biomecánica y patomecánica, etc.
Este es el caso de una atleta que presenta supinación y a la cual le hice una plantillas hace un año. Viene desde Palencia y desde que le hice las plantillas dice que va fenomenalmente.
En la vista posterior se ve mas claramente la supinación, sobre todo en el pie derecho. Además presenta una pequeña disimetría y pronación de antepie izquierdo.
Podemos ver como la rodilla derecha está un poco mas alta que la izquierda.
Con el pelvímetro comprobamos que hay una pequeña elevación de la cadera en el lado derecho, el mismo que tiene elevada la rodilla, el mismo lado en el que presenta mas supinación.
Vista posterior en el que vemos como la burbuja del nivel va hacia la derecha.
Podemos observar discretas tibias varas, algo no compensado, lo que lleva a supinar tanto antepie como retropie en el pie derecho, zona donde tiene la cadera y la rodilla mas elevadas, en cambio el pie izquierdo presenta una pequeña pronación.
Observar la rodilla derecha. La paciente al ser atleta de élite tiene una musculatura muy desarrollada.
Vemos claramente la supinación del pie derecho y la pronación que hace en el izquierdo, sobre todo en antepie.

Realmente todo esto descoloca un poco, pero es que los sistemas de compensación del organismo a veces son complejos.

En decúbito prono se ve claramente como la rodilla derecha está mas elevada.
En dinámica el pie izquierdo sigue pronando en la fase de apoyo y el pie derecho en la fase oscilante va supinado, algo que hará en la fase de apoyo de contacto de talón.
Fijaros bine en esta foto. El apoyo total del pie derecho parece neutro a simple vista pero si os fijáis en la huella en el banco de marcha, está supinando y el primer radio no tiene contacto. El pie izquierdo en la fase de despegue lo hace corréctamente. Además presenta insuficiencia de apoyo en la fase de contacto total del pie derecho cuando el izquierdo está en fase de despegue ya del primer radio.
En la fase de contacto total del pie izquierdo se observa una huella normal y el pie derecho en fase de despegue, sigue supinando a punto de despegar el primer dedo.
Esto lo captamos con cámara de muchos fotogramas por segundo.
Hemos tenido otros casos similares o parecidos pero cada deportista, cada atleta, presenta connotaciones complétamente distintas.
Este caso es el de una señora peruana que estaba viviendo en Lima hasta hace tres meses en los cuales se vino a vivir a España. Desde hace un mes y medio vive en Salamanca y vino a vernos por que decía que tenía hongos en las uñas de los pies que es lo que le habían dicho en Perú.
A la señora la habían tratado con todo tipo de tratamientos, fármacos vía oral, fármacos y lacas tópicas y durante mas de 6 meses una podóloga peruana le estaba dando con LED y una laca antimicótica y azul de metileno sin resultados positivos. 
La habían diagnosticado de onicomicosis y nunca le habían realizado un cultivo.
Exploramos a la mujer, tenía lesiones en codos y rodillas y lesiones hiperqueratósicas en las plantas de los pies con grietas y zonas descamativas.
Le hacemos un cultivo y KOH siendo estos negativos, no presentando micosis y lo que la paciente padece es una Psoriasis.
Son uñas psoriásicas y la han tratado de onicomicosis con antimicóticos vía oral sin hacerle cultivo previo. Como digo, luego una podóloga en Lima la trataba con lacas antimicóticas y con LED.
Es un caso para reflexionar.

Una niña viene con su madre por que dice que pisa mal y le duelen los pies y quiere que le hagamos plantillas. Le hacemos estudio biomecánico. Presenta una gran pronación, un antepie muy ancho y un talón muy estrecho.
Cuando la estamos explorando, la descubrimos que presenta un papiloma en el centro del talón del pie izquierdo.
La niña además tiene laxitud ligamentosa. Simplemente con presionar un poco la cabeza del quinto metatarsiano el tobillo casi se le subluxa como se puede apreciar en la imagen. 
Además presenta una gran insuficiencia de apoyo, pie cavo, insuficiente. Le hacemos unas plantillas y le quitamos el papiloma.
Papiloma que presentaba.
Como en el 95% de los casos, lo tratamos con Bleomicina inyectada con la Dermojet.
A penas le dolió y casi no sangró, tan solo lo que se ve en la foto. En otras ocasiones sí duele bastante y sangra.
A los cinco días ya estaba oscuro y lo pudimos sacar.
He tenido una paciente con un gran linfedema, con mucho dolor en el pie. Vino para hacerse un segundo par de plantillas pues hace tiempo le hice unas y camina muy bien con ellas comentando que con las plantillas el pie casi no le duele, pero las que le hice ya están muy deterioradas. El dolor que presenta en el pie izquierdo es por el gran peso que soporta pues esa extremidad tiene tres veces mas peso que la derecha.
Además de las plantillas le estamos haciendo un drenaje linfático que le va muy bien. 
El linfedema se refiere al tipo de edema producido por una obstrucción en los canales linfáticos del organismo. Tal situación se produce por la acumulación de la linfa en los espacios intersticiales, dentro del tejido celular subcutáneo.
Obedece por lo general a un fallo o a una insuficiencia en el sistema linfático, y trae como consecuencia el aumento del volumen de las extremidades, en forma completa o parcial, y la desaparición de los relieves que por debajo de la piel se aprecian. 
De nuevo me ha ocurrido un caso de hipocromía tras la infiltración de un corticoide.
Paciente de 85 años con mucho dolor en la articulación metatarsofalángica del segundo radio. Ahora se ha puesto de moda llamar rocker a los radios. Toda la vida han sido llamados segundo radio, tercer radio, cuartos radio, etc., pero ahora un nuevo esnobismo hace que muchos los llamen rocker. Un famoso y gran traumatólogo comenzó en España a llamar rocker a los radios y ahora, unos cuantos podólogos, muy esnobs ellos, pues siguen la corriente y ya comienzas todos a seguir la moda. Los esnobs son muy frecuentes en podología. Un dicho lo dice una persona, otro ilustre doctor sigue con el término y entonces ya todos quieren imitarlos para no quedar atrás. Yo seguiré llamándolos radios, como toda la puñetera vida en España, ¿acaso en Estados Unidos alguna vez los han llamado radios?.......Sí, solo los de habla hispana. No seamos tontos.
Al tema del paciente. Al hombre, el cual presentaba subluxación metatarsofalángica del segundo radio con gran dolor, le puse una infiltración de Dexametasona y y en tan solo un mes, me ha venido con todo el dorso del pie completamente blanco, blanco, blanco, como vitíligo. No es primer caso de hipopigmentación, despigmentación e hipocromía que me sucede tras una infiltración con corticoides de diferente naturaleza.


Otro caso de papilomatosis diseminad. Niño de 9 años con varios papiloma diseminados, al menos 5. Había sido tratado por una compañera durante al menos dos meses sin resultados. La mamá decía que le daba con un líquido y una crema cada cuatro o cinco días, le rapaba y le volvía a aplicar, pero que nunca terminó con ellos.
Una amiga a la cual le había tratado mi hermana unos papilomas con Bleomicina, la mandó a nuestra clínica.
Le inyecté Bleomicina con la Dermojet, cinco disparos, los cuales casi no dolieron, tan solo uno de ellos fue bastante doloroso.
El niño fue un valiente, no dijo ni ay en ninguno de los disparos, ni tan siquiera en el que dolió, pero lo dijo claramente, este me ha dolido.

No sangraron, tan solo alguno, dos en concreto,  un poquito, muy poco.
El resto de los disparos produjeron una isquemia, no mas.
Mandamos regresar al paciente a los 5 días...............y..........
............de nuevo y una vez mas........en 5 días se necrosaron y pudimos extirparlos todos.
Por lo general, el 90% de ellos los podemos quitar a los 7 días, unos cuantos a los 5 días, otros pocos a los 10 días y muy pocas, pero muy pocas veces, tenemos que inyectar por segunda vez.
Papilomas extirpados.

El martes pondré si puedo otra entrada pues luego marcharé de nuevo de viaje durante una temporada un poco larga. Mañana lunes tengo una cirugía y si puedo pondré las fotografías en la próxima entrada.