lunes, 21 de abril de 2014

Onicomicosis por Fusarium sp. Quiste mixoide. Tungiasis-Niguas. Paseo en barco por Las Arribes.

Hoy hemos tratado a otro paciente de onicomicosis por Fusarium, otro caso raro, pero raro, raro. Normalmente la uña afectada por este germen suele presentar una coloración blanquecina, como una leuconiquia, pero en este caso la coloración es negruzca y verdosa. Hemos realizado dos cultivos enviados a dos laboratorios distintos y ambos han coincidido en el diagnóstico. Onicomicosis por Fusrium sp.
Cada vez estamos viendo mas onicomicosis por este patógeno y son realmente difíciles de eliminar. En estos casos estamos viendo que el Láser baja mucho su eficacia, no es lo mismo tratar y dermatofito con el Láser K-Cube 4, los cuales responden bastante bien, que no dermatofitos, los cuales son mucho mas resistentes y baja mucho la efectividad.
El fusarium es un género de hongos filamentosos que generalmente se distribuyen en el suelo y en asociación con plantas. La mayoría de las especies son saprófitas. Las esporas del hongo son muy fáciles de reconocer al microscopio por su forma de media luna o de barquita como una canoa.
Son patógenos facultativos capaces de vivir en el agua y en el suelo, alimentándose de materiales en descomposición.
Varis especies del género fusarium causan infecciones en los humanos, tanto locales como sistémicas, llamadas fusariosis y entre estas tenemos la onicomicosis, queratomicosis, infecciones cutáneas y la enfermedad de Panamá.
Tienen mucho mas riesgo los agricultores, ganaderos, trabajadores de la construcción, por traumatismos ungueales....
 He operado a otro paciente de una quiste mixoide o quiste mucoide. Es el tumor digamos periungueal o ungueal mas frecuente. Realmente es un pseudoquiste.Se presenta como un nódulo translúcido, no doloroso, en el dorso de los dedos entre la articulación interfalángica distal y el pliegue ungueal proximal. Se localiza más frecuentemente en los dedos radiales. Resulta de la degeneración mucoide del tejido conectivo y/o líquido articular de una articulación interfalángica distal osteoartrítica. Histológicamente no tiene un epitelio que lo tapice, por lo tanto es más apropiado el término de pseudoquiste mixoide.
 Si se localiza distalmente al pliegue ungueal proximal puede ejercer presión en la matriz ungueal subyacente lo que resulta en surcos longitudinales de la placa ungueal . Ocasionalmente el quiste mixoide digital puede dejar escapar su contenido mucinoso reduciendo así la presión sobre la matriz ungueal. La variante subungueal del quiste mixoide digital se asocia con una lúnula roja, una curvatura transversal exagerada de la placa ungueal y crecimiento hacia adentro de la uña.
En la foto de la izquierda realizando la incisión para extraer el quiste.
 Estrayendo el quiste. Se ve perfectamente el contenido mucinoso translúcido.
 

El canal de comunicación entre el quiste mixoide digital  y la articulación interfalángica distal son visibles en 80% de los casos.
  Un amplio rango de terapias son usados para esta patología incluyendo compresión digital, crioterapia, inyecciones esclerosantes o escisión quirúrgica. Yo prefiero realizar la cirugía diréctamente, es el tratamiento que mejores resultados me ha dado, además es una cirugía muy sencilla. Con la cirugía he tenido pocas, muy pocas recidivas.
El quiste mixoide es algo distinto al quiste sinovial o ganglión. El día 7 de mayo opero un gran ganglión que está afectando a los tendones extensores y a la dorsiflexión del pie de la paciente, ya presentaré el caso.
 He tenido un caso de una paciente con Tungiasis o Niguas. La paciente es ecuatoriana y vino hace poco de Ecuador, donde vive habitualemte en la zona norte de ese país, casi pegando a Colombia, en concreto en Tulcán.
En el momento de venir a la clínica tenía las lesiones en los primeros estadíos, pequeñas vesículas que se convertirán en pápulas y luego saldrá una zona central oscura que es parte de la Nigua o Tunga penetrans.
Mañana tengo otra cirugía, una cirugía un tanto complicada a una señora de Guijuelo, a la mujer de uno de los dueños de unos secaderos de jamón muy famosos.

El sábado fuimos toda la familia pasear en barco por Las Arribes, por la zona de Aldeadávila. Antes estuvimos por un verdadero mar interior, en la Presa de Almendra, una de las mas extensas de Europa, llegando a ser la primera y la mas alta, siendo aún la mas alta de España con 202 metros de altura y con una superficie de unas 9.000 hectáreas.

Es el muro de contención de agua mas grande de Europa, teniendo varios kilómetros de presa.

Realmente es como un pequeño mar interior, y ahora que está con el agua casi a tope es una gozada disfrutar de el.

La Presa de Almendra está casi llena y las carpas que se ven nadando son enormes, en plena superficie.

Estos son los aliviaderos, por donde se evacua el agua y sale disparada haciendo un espectáculo impresionante.

Esta es la playa del rostro, en Corporario, al lado de Aldeadávila, donde se coge el barco para hacer la travesía.

Este es el catamarán cubierto que tomamos para recorrer el trayecto que va desde la playa del rostro hasta la misma Presa de Aldeadávila. Esta presa es la obra de ingeniería hidroeléctrica mas importante y grande de España, siendo una de las mas importantes de Europa. Es la central eléctrica mas importante de España y llegó a producir mas energía que todas juntas, siendo exportada la energía a otros países de Europa.

Desde la ventanilla del barco, adentrándonos en los cañones de Las Arribes.
Llevando al Presa de Aldeadávila. Al fondo se pueden ver los muros de contención con aliviaderos.

A ambos lados del recorrido se pueden ver montones de canchones por donde discurre el agua y están llenos de vegetación, con especies que solo se dan en este lugar.

Este es le Picón de Felipe, el mas alto de todos. Arriba del todo se puede ver un buitre leonado.

Otro canchón con árboles típicos de la zona.


Realmente es un paisaje extraordinario. Yo
es la cuarta vez que hago este viaje y cada vez me gusta mas.
El barco tiene cristaleras en techos y laterales para poder ver todo el paisaje.

Con uno de mis sobrinos, Gersio, en la parte delantera del barco.

A lo largo del recorrido hay varios islotes los cuales tienen una profundidad de unos cien metros bajo el agua. Son auténticas rocas que emergen desde lo mas profundo. En ellas anidan aves.

Donde parece se termina, comienza otro nuevo desfiladero.

lunes, 14 de abril de 2014

NO HAGO MILAGROS. Cirugía de una gran yatrogenia-iatrogrenia.

Últimamente me están llegando casos realmente complicados, casos que realmente me preocupan y que hacen que me implique mucho con los pacientes que los padecen. Algunos de estos casos no quisiera ni operarlos pero los propios pacientes me convencen para que los opere, están tan desesperados que se arriesgan a todo, incluso a un nuevo fracaso. Es cierto que he operado casos muy pero que muy complicados y han salido bien, pero también otros no han salido como todos hubiésemos querido.
Yo no hago milagros y a veces pienso que la pobre gente tiene mas fe en mi que yo mismo, bueno, no lo pienso, es la pura realidad, los pacientes de estas características tienen mas fe en mi que yo, así de claro lo digo. Yo soy realista, no me creo falsas expectativas, ponto todo de mi parte, hago todo lo que sé y todo lo que he aprendido intento aplicarlo. Hasta ahora he tenido además de ciencia, mucha suerte, gracias a Dios. Espero que en este caso que pongo a continuación, también.
He operado fracturas tremendas operadas tres veces con anterioridad, he operado al Campeón de España de Halterofilia de un accidente de moto al cual habían operada otras tantas veces antes, he operado a una señora de Málaga operada también otras dos veces antes de una pseudoartrosis, operé a una señora de Valladolid operada de juanetes por dos veces, operé a una mujer con una artritis reumática terrible operada catastróficamente, etc, etc, y ahora me toca esta, una chica de 30 años operada 3 veces con anterioridad con fatales resultados.

Fijaros en estas tres primeras fotos, le han dejado un acortamiento tremendo de 3º, 4º y 5º metatarsianos, pseudoartrosis, la cabeza del 5º está completamente deformada como podéis ver en esta foto de la izquierda, las cabezas metatarsales están elevadas y se le mueven. Tiene gran dolor y está desesperada. Yo no quería operarla, el resultado es muy incierto, pero me dejé convencer para que la operase. La pobre, junto con su madre, se pusieron a lloran en mi clínica y a mi se me ablandó el corazón y casi se me saltan también las lágrimas.

La operación fue muy larga, muy estresante y os puedo asegurar que cuando llegué a la clínica estaba realmente cansado y hasta se me saltaron las lágrimas. Fueron mas de hora y media de cirugía en la que tuve varios contratiempos. Tuve que soltar la isquemia, se me salió el injerto que le coloqué y se lo tuve que volver a poner, la cabeza del segundo metatarsiano estaba totalmente suelta y me quedé con ella de la mano, en fin, toda una odisea. En la operación estuvieron presentes Sandra Kaspar de Zaragoza, Diego de Valladolid y dos nuevas chicas de prácticas.

Comienzo realizando la isquemia.

Otro contratiempo fue que falló el insertador de agujas de Kirschner y tuve que utilizar el Jacobs.

Incisión dorsal en articulación metatarsofalángica del 5º.

Fibrosis por todas partes después de tantas operaciones, dos de ellas por cirugía percutánea.

Liberación de la cabeza metatarsal.

Retirando el tendón extensor que estaba realmente dañado y toda la fibrosis dorsal.

Cabeza metatarsal luxada. Fijaros en la morfología de la cabeza y os remito a la tercera fotografía donde se ve como está.

La cabeza metatarsal está totalmente elevada, con reborde dorsal el cual vamos a quitar y tallar para quitarle el cartílago y utilizarlo como injerto.

Cortando la zona dorsal de la cabeza del 5º meta.

Trozo cortado y que voy a utilizar como injerto.

Tallando el trozo a injertar. Quito todo el cartílago y me quedo con hueso esponjoso, trabecular.

Debajo de la cabeza del quinto metatarsiano tenía gran fibrosis, muy dura, lo mismo que en el lateral como se puede ver en la foto. Esta zona del quinto le dolía mucho y tenía como un garbanzo a la palpación y le dolía a la presión.

Tenía una zona fibrosada como si fuese un neuroma, donde estaba atrapado el nervio lateral y el tendón del abductor del 5º.

Esta foto es la única que no está bien de todo el reportaje pues todas las demás están muy bien tiradas. Las fotos fueron hechas por Sandra. Esta es la fibrosis que le quité.

Zona totalmente limpia una vez retirada toda la fibrosis.

Reparando el tendón extensor del 5º dedo.

Incisión dorsal en tercer metatarsiano. De nuevo, fibrosis.

Cabeza de cuarto metatarsiano.

Aquí se ve la pseudoartrosis y no unión de la osteotomía que le practicaron.

La cabeza del metatarsiano está totalmente suelta, se mueve libremente.

La cabeza se salió y me quedé con ella de la mano.

Después de la cruentación de las carillas realizo varias perforaciones para facilitar la neoformación de vasos y la osificación.
El agujerear bien ambas partes es beneficioso para la consolidación de la zona de pseudoartrosis.
Una vez realizada la cruentación y bien limpia la zona, paso a poner el injerto de hueso.
Injerto colocado y el radio se a alargado un poquito.
Una vez colocado el injerto, lo fijo a la cabeza y al cuerpo del metatarsiano mediante una aguja de Kirschner. Aquí me falló al primer intento y el injerto se me salió. Volví a intentarlo y entonces ya quedó bien fijado.
Fijación de todo el cuarto radio.
Con el fluoroscopio comprobamos que todo está correcto.
Comienzo con la intervención del tercer radio y de nuevo fibrosis.
Exposición de la cabeza del tercer metatarsiano.
Y como en el caso anterior podemos observar la pseudoartrosis y no unión. Esta es la anchura que dejó la fresa Shannon, la cual posiblemente produjo una necrosis térmica si el cirujano hizo la osteotomía a muchas revoluciones.
Como anteriormente, cruentamos la zona y realizo las perforaciones.
Finalizada las fijaciones compruebo la alineación de todos los dedos y los metatarsianos, parece que todo ha quedado alineado.
Ahora a suturar. Ya llevo mas de hora y media de cirugía, tengo que soltar el manguito de isquemia y comenzará a sangrar.
Realmente no sangró mucho y la sutura la realicé sin dificultad.
Intervención terminada, solo queda cortar las agujas y vendar el pie.
Os puedo contar que el primer día la paciente no ha tenido dolores, pero los días siguientes el dolor ha sido fuerte y eso que la tenía con gran dosis de analgésicos cada cuatro horas. Para dormir se ha tomado Valium, pero aún así no ha pasado bien las tres primeras noches. Al tercer día ha mejorado algo el dolor y hoy ha venido a mi clínica para hacerse una revisión.
Hoy está mejor, casi no le duele, el pie no está inflamado y no hay hematoma, todo está alineado.

Espero que todo se solucione bien y la pobre chica pueda volver a caminar sin dolores que para mi es lo principal. 
Ahora tengo otros dos casos también estresantes. Dicen que me implico demasiado con mis pacientes pero no puedo hacerlo de otro modo. Su dolor lo hago mio y quiero si es posible ayudarlos pero como digo al principio, NO HAGO MILAGROS, y unas veces logro resolver los problemas y otras veces no.