Pie de Charcot, taloneras para saltadores, nevus, papilomas, uñas, cirugías, fascitis, atrodesis, siliconas, onicomicosis y mas.

Hace tiempo que no pongo nada en el blog, exáctamente 11 días, pues casi no he tenido tiempo y además, no tenía ganas. Tengo muchos casos interesantes que no he puesto y espero poner en otras ocasiones, pues son montones de fotos las que se me van acumulando. En la entrada de hoy pongo varios casos de estos dos últimos días, casos en los que no me voy a entretener mucho dando explicaciones pues no tengo ganas de ello.

Mujer diabética insulino dependiente con neuropatía y vasculopatía. Viene a consulta con su hija por que desde hace unos días le ha salido esta lesión en la planta del pie. La mujer no sigue un control periódico de su enfermedad y está descuidada. Le diagnostiqué un Pie de Charcot o artropatía de Charcot, cosa que no le habían dicho, para lo cual le puse un Walker y la inmovilicé la pierna. Hacía mucho tiempo que no acudía al médico.

Presentaba una hiperqueratosis con hematoma subqueratósico y ampolla con contenido hemático.

En primer lugar evacuamos la ampolla, la cual se comunica con la zona subqueratósica como pudimos comprobar.

Apretamos bien para sacar todo el contenido.

Decidimos no quitar la hiperqueratosis ya que íbamos a poner el Walker y le vendamos todo el pie hasta la zona supramaleolar. El Walker es acolchado hasta la zona mas proximal y tiene una cámara de aire que se infla y se ajusta para ferulizar a medida.

Además la paciente presenta edema.

Edema con fóvea.

Han venido varios atletas para realizarse estudios biomecánicos y plantillas, y algunos saltadores nos han encargado que les hagamos unas taloneras tanto para entrenamiento como para competición.

Realizamos las taloneras con varios tipos de resinas dependiendo de la dureza y compresión que precise el saltador y abarcando desde el tendón de Aquiles, donde hay que tener mucho y cubriendo solamente la planta del talón alargando un poquito distalmente sin llegar al ALI.

Este tipo de taloneras hace que el impacto sea absorbido por la propia grasa del talón del saltador la cual va compactada por la talonera la cual es dura y bastante rígida comprimiendo si hacer daño todas las estructuras a las que abraza.

Para ello realizamos unos moldes enteros hasta zona supramaleolar.

Es este caso sí realizamos el molde positivo llenando el molde negativo con escayola.

Sobre el molde positivo vamos adaptando las resinas

La resina se adapta perféctamente al contorno del molde y a la zona del tendón de Aquiles.

Esta talonera es mas flexible que la anterior.

Una vez confeccionadas hay que pulirlas y forrarlas.

Los atletas son cada vez mas exigentes a la hora de demandar tratamientos y no digamos los atletas de élite.

Hemos intentado realizarlas con otros materiales por no nos han dado el mismo resultado, ni con fibras de carbono, ni termoplásticos, ni policarbonato, etc., tan solo con resinas de todo tipo las cuales fusionamos o las utilizamos en una o varias capas, bien de una sola clase de resina o de varias.

Paciente preocupada por que desde hace unos tres meses tiene esta mancha. Parece que es un nevus, en este caso un nevus melanocítico pero realmente a ciencia cierta hasta que no realicemos una biopsia y la mandemos a anatomía patológica no tendremos el diagnóstico de certeza.

A la paciente no le pica ni  le molesta pero es raro que le haya salido hace tres meses.

Creo realmente que es un nevus melanocítico pero se está sobreelevando y es asimétrico sin bordes definidos por lo cual me despista un poco. He extirpado muchos así y al final se confirmó el diagnóstico de presunción. Ya veremos este caso.

Paciente de fuera de Salamanca con gran cantidad de verrugas en el talón. No podemos decir verrugas plantares pues también las tiene en la zona ascendente, a ambos lados del talón y en en tendón de Aquiles.

Esta papilomatosis la viene padeciendo desde hace unos tres años y se la han tratado con todo tipo de tratamientos tópicos y por vía oral sin resultados. Viene para que se los tratemos con Bleomicina.

Ha venido un futbolista al cual se le está desprendiendo la uña. Comenta que le dio una patada al cesped en vez de al balón y se le puso la uña morada. Posteriormente se le ha ido despegando.

La uña está prácticamente desprendida pero hay zonas donde está pegada al lecho y le duele. Para que no tenga ningún desgarro al engancharla con el calcetín, calzado, etc, es mejor quitarla del todo, además está dificultado el crecimiento de la nueva lámina.

Uña casi totalmente levantada, solo falta la zona mas proximal.

El hematoma estaba seco pero se estaba formando una infección en ambos laterales en la zona mas proximal. Olía a putrefacto.

Pomada antibiótica y para casa.

Esta paciente me la ha mandado una gran traumatólogo, cirujano ortopédico de la prestigiosa Clínica Quirón. A la mujer la operaron con resultado catastróficos y este cirujano ha realizado un gran trabajo, le hizo una buena cirugía con buenos resultados. Radiológicamente el pie es un poema.

Esta es la radiografía del pie de la paciente. Fijaros en las cabezas metatarsales, en el primer radio, ese sesamoideo, callos de fractura, etc. La paciente ha sido reintervenida con gran éxito.

Ahora le estamos realizando a la paciente unas plantillas y unas ortesis de silicona.

Este es el otro pie de la paciente, la cual está dispuesta a operarse por que tiene fuertes dolores.

Ya digo, antes de someterse a una nueva cirugía le estamos confeccionando tratamiento paliativo para ver si es posible el no operarla.

Radiografía de ambos pies de la paciente anterior.

Paciente con fascitis plantar que ha probado todo tipo de tratamientos. Venía dispuesta a operarse pero le propusimos el tratamiento con el K-Láser Cube 4 y aceptó.

Le hemos dado a penas tres sesiones y dice que nota mejoría, pero aún le sigue doliendo.

La sesión de láser la damos en todo el trayecto de la fascia que nota dolorida, incidiendo mas en el punto de máximo dolor.

Ha venido a revisión la última paciente que operé de quiste sinovial. Está fenomenal, sin ningún tipo de inflamación ni dolor, y la cicatriz muy bien, en cuanto pase un tiempo ni se le va a notar pues le hice una sutura subcuticular.

Otra paciente me viene con este panorama. Dolor en el retropie, en la articulación tibioperoneo astragalina y en la subastragalina. Hace tres años le han realizado una artrodesis pero dice sigue con dolores.

Según las radiografías el problema radica en la articulación subastragalina donde la artrodesis no ha funcionado y en la verticalizaciópn del astrágalo. La solución pasa por una nueva cirugía y una nueva artrodesis.

Esta es la radiografía de un pie y del otro, mirar la diferencia.

Además, estoy viendo como fracturas maleolares, desorganización y lagunas. Un caso realmente complicado.

Mujer con una dermatosis desde hace unos quince días.

Refiere a partir de unas sandalias que se ha comprado y que una cinta le ha rozado en la zona. Descarto dermatitis de contacto pues el resto del pie no tiene la misma reacción en la zona del roce con la sandalia. Refiere mucho picor. Le he mandado un corticoide por unos cuantos días.

Paciente con dedos en martillo a la cual le duelen los pulpejos del tercer y cuarto dedos, el cual lo tiene bastante inflamado. De momento le recomiendo realizar una ortesis de silicona y acepta.

Le hago una ortesis de silicona de cresta subfalángica.

De este modo los dedos quedan estirados no apoya los pulpejos. Fijaros en la inflamación del cuarto dedo. La mujer se fue con la silicona puesta y dice que notó gran alivio desde el principio.

Mujer ecuatoriana con gran micosis. Tomamos muestras para el cultivo. La onicomicosis está afectando ya la parte proximal de la lámina ungueal, se puede apreciar bien como avanza, y tan solo la zona mas proximal está sana.

Estamos viendo cada vez mas casos de onicomicosis en pacientes SurAmericanos que nos visitan. Lo cierto es en Sur América hay gran incidencia de onicomisosis, mucho mas que en Europa y debe ser debido a factores ambientales, sociales, higiene...

Otra paciente con onicomicosis pero este es un caso creo irrecuperable. Le hicimos cultivo y salió positivo con cuatro patógenos. Ha perdido totalmente la uña, el lecho está afectado y se observa un pequeño trozo de uña en la parte distal derecha. Es un caso realmente raro. Le estamos dando K-Láser y a la vez le he mandado terbinafina via oral y amorolfina vía tópica en pomada.
Bueno, voy terminando la entrada. La semana que viene y la siguiente tengo algunas intervenciones y si me apetece las pondré, ya veremos.

Operación de juanetes. Técnica Austin para Hallux Valgus. Muchas invitaciones y propuestas de otros países, pero........Hay prostitución docente.

Me invitan y me proponen para ir a otros países a impartir seminarios, cursos y participar en congresos pero la mayoría de esas invitaciones quedan en agua de borrajas por unos u otros motivos. Hace unos cuantos meses me escribieron de México, en concreto de Guadalajara, de Guanajuato y de Jalisco proponiéndome realizar unos seminarios e impartir unos cursos, me pidieron mis honorarios y en principio no les pareció mal pero no han vuelto a dar respuesta ni se han dignado en contestar aunque sea para decir que no por el motivo que sea; lo mismo me ha pasado con unas propuestas de Brasil y con otras de Argentina. Ahora de nuevo se vuelven a poner en contacto desde otros lugares, de nuevo de México, de Panamá, de Uruguay, de Chile y la última de Paraguay, esta última una compañera muy amable y entusiasmada con gran afán por aprender y avanzar. El grupo de compañeros de Chile dice que quiere ver cosas nuevas, aprender algo distinto, quieren saber cosas que no hacen y que dicen están dispuestos a comenzar a hacer, lo mismo que el grupo de podólogos de Uruguay pero creo que el presupuesto no les alcanza.

Lo de México creo que va por buen camino y creo que saldrá adelante. La sorpresa de Panamá está estudiándose, lo mismo que la de Paraguay, donde he visto por parte de las propuestas, mucha disposición, ya veremos. Yo entiendo que cueste pagar pero la docencia hay que pagarla, uno no puede dejar de trabajar en su Clínica e ir a enseñar gratis o cobrando una miseria que es lo que está pasando en muchos lugares acostumbrados a organizar cursos y seminarios y solo lucrarse los organizadores por el interés comercial. Hay docentes que solo van por el billete del avión y los gastos, yo sinceramente, no. Otra cosa es que te inviten a un congreso a impartir una o dos conferencias y te paguen solo los gastos, pero ir a dar un Seminario, un curso, un taller y no cobrar por ello me parece una tomadura de pelo, falta de profesionalidad y baja autoestima. Un profesional de cierto prestigio no puede aceptar ciertas condiciones aunque alguno hay que si se baja los pantalones.

En una ocasión me invitaron a un gran congreso y yo no podía ir, y me dice el organizador: mire, si usted viene será muy bueno para su prestigio y yo le contesté......mire, precisamente ustedes me invitan por mi prestigio, por lo que si voy, será bueno para ustedes.

De nuevo comienzo la semana poniendo una entrada de una cirugía de juanetes, una operación de Hallux Valgus por la técnica Austin de nuevo.

Las dos primeras fotos son de antes de operar, pie y Rx prequirúgicos. En esta foto de la izquierda, anestesiando la zona a intervenir.

Acto anestésico.

Realizando la isquemia. Me preguntaba un compañero la semana pasada que si no es necesario realizar anestesia por bloqueo de tobillo para realizar la isquemia y mi respuesta fue que no, que no hay que realizar bloqueo de tobillo para realizar una isquemia si se va a operar un juanete. Otra cosa es que vayamos a operar todo el antepie, entonces es preferible realizar un bloqueo de tobillo y la isquemia.

Realizando la incisión.

Disección por planos.

Podemos ver el tendón del extensor largo del primer dedo.

Incisión en cápsula.

Realizo capsulotomía en L invertida.

Despegando la cápsula articular para exponer la cabeza metatarsal y luxar la articulación.

Exposición de la cabeza metatarsal donde se puede ver perféctamente el juanete, exóstosis o bunion.

Vistra frontal de la cabeza del primer metatarsiano y del juanete. A simple vista parece que la cabeza está perfecta y el cartílago articular normal pero ya veréis mas adelante.

A la paciente le dolía mucho la flexo-extensión. En el momento del acto del despegue en dinámica, cuando el pie carga el primer dedo, tenía unos fuertes dolores, lo mismo que cuando intentanba hacer flexión del dedo. El movimiento le dolía mas que el juanete en sí.

La paciente tiene buena cápsula articular que luego nos sirve para enderezar mas el dedo.

Una vez luxada la articulación, por la parte plantar de la cabeza metatarsal nos encontramos con esta gran erosión condral. Ya he dicho que cuando el paciente tiene esta sintomatología no realizo la operación por MIS. Por MIS nos perdemos estos detalles que son primordiales a la hora de desplazar la cabeza metatarsar y que esta quede centrada con los sesamoideos, algo que por otras técnicas se pasa mucho por alto y lo digo por mi experiencia con ambas cirugías y ya digo, es que soy muy malo realizando cirugía MIS, por eso la realizo cuando estoy mas seguro. Esto lo digo por que muchos me escriben de cuando y por qué hago cirugía a campo abierto o cirugía MIS, a los cuales contesto por privado.

Realizando la exostectomía o buniectomía.

Juanete cortado.

Protuberancia ósea eliminada pero si solo hacemos eso, en este caso seguiría doliendo.

Posteriormente me introduzco en el espacio intermetatarsal para realizar la tenotomía del aductor.

En este caso y en otros, realizo también capsulotomía.

Realizando la osteotomía Austin, osteotomía en V.

Osteotomía Austin realizada. Muchos compañeros LatinoAmericanos que no hacen cirugía me escriben y me dan las gracias por eseñar estas técnicas y dicen que gracias al blog aprenden teóricamente cosas que se hacen de las que no tenían conocimiento. Me alegro de ello. Una compañera, Lidya Griselda Mendoza, me dice que se ha leído todo el blog desde el principio desde hace cutro meses que lo descubrió y ha leído todas las entradas y que antes no tenían conocimiento de los que era una tenotomía, una artroplastia, una osteotomía, no sabía que era una intervención de onicocriptosis por Winograd, Suppan, Frost, y que ahora lo sabe. Que en su instituto no enseñan eso.

Me dice que en el blog ha aprendido mas que en dos años estudiando su "carrera de podología", que aunque el no llevar a la práctica muchos de los tratamientos, el saber no ocupa lugar. Me alegro por ello Lidya Griselda y tienes razón, el saber no ocupa lugar.

En esta foto fijando la osteotomía con una aguja roscada la cual voy a dejar en el interior.

Osteotomía fijada.

Y aguja cortada.

Sutura por planos.

Sigue la sutura con puntos reabsorbibles.

Estado final de la operación. Así quedó el pie. Se puede comparar con la primera foto de la entrada, antes de operada. La pie sobrante se va reabsorbiendo.

Estoy terminando la entrada y me llega otro correo de una compañera de un país Sudamericano, me dice que está interesada en organizar un Seminario de dos días como el que organizaron en Ecuador cuando me invitaron a mi y di bastantes ponencias. Me dice que tiene pensado hacerlo para unas 50 personas, no mas y que si cobrando como unos 40 euros por persona habría para cubrir los gastos. Ya la he contestado y le he contestado lo siguiente: Estimada compañera, creo que cobrando solo 40 euros no pagas los gastos pues con 2000 euros de recaudación no creo que pagues mucho ya que debes pensar en.....billete de avión, honorarios, hotel, comidas, pagar el salón donde se celebre el evento, publicidad y demás gastos adicionales. La gente se debe acostumbrar a que la enseñanza cuesta, el aprender no es casi gratis y hay que pagar por ello, no son posibles ciertas cosas. No entiendo como muchos conferencistas o conferenciantes se prestan a todo esto; el dinero se lo llevan los organizadores por un lado o por otro, con los ingresos de las inscripciones, con los ingresos de sus propias casas comerciales y de otras que apoyan el evento, con las ventas, y......¿cuánto cobra el docente?..¿cuánto cobra el principal protagonista del evento que es el que va a enseñar?......

Ahora......a la piscina.