Primer dedo en Martillo. Infiltración por fascitis. Linfoma cutáneo.

Buen mes está siendo Abril, pero un poco corto por las fiestas de Semana Santa. Así y todo ya es mejor que Abril del año pasado, aumentando en número de pacientes y casos de cirugías y papilomas.  Con respecto a papilomas estamos teniendo muchos, muchos casos. Hay dos piscinas climatizadas que son un verdadero caldo de cultivo. Hoy pongo un caso de una niña de 13 años muy alta, juega al baloncesto y viene por dolor en los dedos gordos de ambos pies. Tiene los primeros dedos en martillo con tendencia a la garra.

Se le forman constantes ampollas e hiperqueratosis en la zona dorsal de la articulación interfalángica. Estas dos primeras fotos son del pie derecho que es el que pero tiene.

El pie izquierdo también lo tiene mal.

Fijaros la posición del primer dedo del pie izquierdo que es el que mejor tiene, en esta vista antero posterior. La deformación es rígida.

Le miré por el fluoroscopio, el cual ya tengo arreglado después de un problema de tensión, lo cual ha supuesto un desembolso de 2.000 euros (para que luego se quejen los pacientes de lo que cobro por mirarlos por el fluoroscopio). Fijaros cuanto cuestan los fluoroscopios y valorar el precio de las consultas y cirugías para amortizar un aparato de este precio. Yo lo tengo claro y no lo dudo, todos los aparatos hay que amortizarlos y rentabilizarlos en el menor tiempo posible, sino, uno se puede pasar una eternidad, como le ocurre a algunos, hasta que ganan dinero. Un compañero me comentó en una ocasión que el por mirar a un paciente por el fluoroscopio le cobraba 35 € y yo le dije que con esos precios estaría toda su vida profesional para pagar el aparatito sin ganarle dinero y ahora me ha dado la razón, ha comenzado a cobrar 60 euros lo cual ya es mas razonable. Parece que ha espabilado mi compañero y por un dedo en garra ha pasado de cobrar 500 euros a 800 lo cual me parece fenomenal, hay que comenzar a valorarse.

En las imágenes del fluoroscopio podéis ver la angulación de la articulación interfalángica, una deformación rígida que solo tiene una solución, LA CIRUGÍA.

Este otro caso es de un compañero, y no es de hoy, es del miércoles. El compañero en cuestión padece una fascitis plantar aguda y vino directamente para que le infiltrase, además de ver una operación. Infiltro medialmente en la zona de máximo dolor.

Para que no se note el pinchazo anestesio la piel con cloruro de etilo y cuando la piel está escarchada realizo la punción.

La infiltración no debe de ser rápida y tampoco muy lenta.

Una paciente ha venido con un Linfoma cutáneo.

Los linfomas cutáneos primarios son aquellos procesos linfoproliferativos malignos –de linfocitos T ó B- cuya primera manifestación clínica es la presencia de lesiones cutáneas sin existir enfermedad extracutánea en el momento del diagnóstico, pudiéndose observar afectación ganglionar o visceral en el curso de la enfermedad. La piel es la segunda localización (tras la localización gastrointestinal) en frecuencia de aparición de los linfomas primarios extranodales. A diferencia de los linfomas ganglionares no-Hodgkin que en su mayoría son linfomas B, el 75% de los linfomas primarios son linfomas T, siendo en dos tercios de los casos micosis fungoide o síndrome de Sezary. La incidencia de linfomas cutáneos T presenta un progresivo aumento siendo en la actualidad de 6.4 casos por millon, con una relación ♂:♀ de 1.9. La incidencia aumenta significativamente con la edad, siendo la edad media de diagnóstico los 50 años y es 4 veces más frecuente por encima de los 70 años.
Patogénesis de los linfomas cutáneos :

Existen varios mecanismos patogénicos para el desarrollo de linfomas cutáneos que incluyen translocaciones cromosomicas, alteraciones de los genes de supresión tumoral (bcl2), alteraciones inmunológicas y factores externos como infecciones víricas. La piel contiene unas características idóneas para el desarrollo de linfomas, se calcula que la piel normal contiene aproximadamente 1 millón de células T por centímetro cúbico, consecuentemente la piel es un órgano linfoide importante ya que contiene eldoble de células T que la sangre periférica. La piel, al igual que el ganglio linfático tiene varios compartimentos en las cuales se distribuyen los linfocitos T y B. Por lo general los linfocitos T se distribuyen preferentemente en la epidermis, dermis papilar, plexo vascular superficial, perianexialmente y en la porción profunda del tejido graso subcutáneo (en el ganglio se distribuyen en la región paracortical y médula). Los linfocitos B se encuentran en la dermis media y profunda, plexo vascular profundo y tejido graso (en el ganglio se distribuyen en el cortex y médula), esta compartimentación está acompañada de un patrón de secreción de citocinas característica. Esta distribución de las subpoblaciones linfocitarias confiere un patrón histológico para las diferentes formas de linfomas cutáneos primarios así los linfomas cutáneos tipo micosis fungoide presentan un patrón histológico epidermotropo mientras que los linfomas B y T no micosis fungoide presentan un patrón difuso sin epidermotropismo o perivascular.
Diagnostico de los linfomas cutáneos primarios

La realización del diagnóstico de linfoma cutáneo exige un abanico amplio de estudios clínicos y patológicos para clasificar de forma correcta a los enfermos. Estos estudios incluyen examenes clínicos, radiológicos, histológicos y estudios moleculares. Los pacientes con sospecha de linfoma cutáneo primario deben someterse a un examen clínico completo incluyendo estudios radiológicos toráco-abdominales (Rx torax, TAC toraco-abdominal) y examen de médula ósea, todos ellos en relación con el diagnóstico de sospecha . Los estudios histológicos deben incluir el estudio de hematoxilina eosina, PAS y Giemsa. Deben realizarse asimismo estudios inmunohistoquimicos con anticuerpos contra antígenos característicos de las diferentes subpoblaciones celulares de los linfocitos, macrófagos, células interdigitantes y dendríticas. Los análisis de reordenamiento genético mediante técnicas de Southern blot y de PCR (PCR/DGGE) de los genes del receptor de células T (TCR) y de inmunoglobulinas son técnicas útiles en el estudio de los linfomas cutáneos dado que pueden aporta datos sobre la presencia de clonas de linfocitos.
Clasificación de los linfomas cutáneos

Existen diversas formas de clasificar los linfomas, recientemente se ha ha llegado a un consenso de clasificación que agrupa la clasificación de la OMS y EORTC (blood 2005) que sustituye a las previas e independientes de la OMS y EORTC .
El pronóstico no es bueno, pero la supervivencia a los 5 años es del 95%  si es un   linfoma cutáneo primario B, sin es un Linfoma primario cutáneo difuso de célula grande B, la supervicencia a los 5 años es del 50%.
Hay muchas mas clases de linfomas, pero me he limitado a exponer el caso que me ha venido y el cual creo que entra en estos casos.

Dedo en martillo. Heloma en dorso de cuarto dedo.

Ayer operé a una paciente de un heloma en el dorso del cuarto dedo. La mujer tenía el cuarto dedo en martillo y en varo.

En estas fotos podéis ver la patología que presentaba la paciente.

El dedo estaba muy inflamado. En la operación estuvieron Rocío Marcos y Miguel Angel Agudo.

Esta es la radiografía preoperatoria, podéis ver la posición del cuarto dedo rotado en varo y en martillo.

Secuencia de la anestesia local.

Rocío y yo lavándonos las manos. Miguel Angel estaba de circulante y fotógrafo.

Rocío está muy mona con el gorrito, que le queda como a un Cristo dos pistolas.

En este caso realicé una doble incisión oblícua y semi elíptica

El motivo de esta incisión es desrotar el dedo, corregir el varismo y alinearlo lo máximo posible.

Disección y eliminación del pedazo de piel entre las dos incisiones.

Hasta aquí las fotos bien, ahora, unas cuantas desenfocadas.

Realizo tenotomía y expongo la articulación.

Esta foto está muy bien, y como en la anterior, estoy cortando los ligamentos colaterales y separando el tendón de sus vinculaciones con el hueso para liberar la falange.

Corto la cabeza de la falange.

Reorganizo la zona.

Lavado.

Sutura del tendón y de los ligamentos.

Sutura de la piel.

Al ir suturando el dedo se va enderezando y corrigiendo el varismo.

Sutura terminada y dedo posicionado.

Cabeza de la falange y trozo extirpado entre las dos incisiones, donde se encontraba el heloma, que por cierto era muy profundo y ulceraba la fascia.

Vendaje semicompresivo. Se puede ver como el cuarto dedo está un poquito isquémico. La sangre retornó con normalidad.

Operación terminada y satisfacción por que salio bien. En la foto con Miguel Angel.

Miguel Angel y Rocío con su gorrito de cocinera.

Mañana viernes tengo otra intervención interesante y el Sábado, toreo en Matilla, donde hace muchos años que no voy. En Matilla he toreado muchas veces, sobre todo con el difunto Maestro y gran figura del toreo, Julio Robles, he toreado con el Niño de la Capea, con Manzanares. El Sábado compartiré terna con Hector Roberto y con Christian Canano. Esperemos se de bien y los animales sean buenos para permitirnos torear bien, bien, bien.