Úlceras vasculares en paciente diabético. Operación de juanetes- Aunstin triplanar modificado. Algo de Ecuador.

La compañera colombiana Señora Delgado, me ha enviado unas nuevas fotos de paciente con úlceras. Últimamente me comenta que está teniendo muchos pacientes diabéticos.

Me manda estas lesiones induradas pero preulcerosas. Dice que al eliminar la costra, se encontró con tejido muy vascularizado.

La compañera comenta que las lesiones son atípicas, dolorosas y además el paciente es cardiópata y enfermo vascular con diabetes no insulino dependiente, pero con obstrucción en la iliaca que le produce una insuficiencia arterial y claudicación intermitente muy severa.

En el talón presenta estas lesiones preulcerosas. La compañera colombiana domina la situación, le ha realizado descargas en los talones y le va a confeccionar unas plantillas. Ha realizado un informe y ha remitido al paciente al cirujano vascular para hacerle un estudio hemodinámico arterial de miembros inferiores y le recomienda la intervención arterial para revascularizar esa pierna y el pie. La isquemia arterial tipo obstructivo no tiene mas solución que la cirugía, y ella, además del tratamiento ortopodológico correspondiente, es lo que le ha recomendado para poder cerrarle esas lesiones y que el paciente tenga mejor calidad de vida pues el dolor es grande y le impide realizar una vida normal.

Esta mujer no para, por algo la llaman la bruja de Popayán. Otro paciente diabético con úlceras vasculares, feas feas. Ella se limita ha realizarle las curas locales cada dos días pero está en contacto con el diabetólogo, el cirujano vascular y el paciente. Este hombre tiene úlceras en parte interna de tobillo y pie.

Parte externa del pie, talón y apófisis estiloides.

Dorso del pie.

Dorso de la pierna.

y zona dorso lateral de tobillo. Solo le falta tener úlceras en el cielo de la boca.

Pues aunque parezca mentira, le va resolviendo poco a poco el problema y las úlceras se le van cerrando. Como dije en otra entrada, si un paciente de las características de los anteriores le llega a muchos de nuestros compañeros podólogos españoles, sobre todo a los que han terminado recientemente la carrera, estoy casi seguro que manchan la ropa interior que lleven puesta y no saben ni que hacer ni como actuar ante una situación así; ni si quiera hacer un informe para el especialista o el médico de atención primaria.

Esta es la foto preoperatoria, ya en quirófano, de la paciente que operé el lunes en el hospital, paciente como dije con cáncer de mama, tomando tamoxifeno y conervin retard. Padecía una osteoporosis importante en la zona. Esta paciente fue remitida a mi por una compañera de Salamanca a la cual le agradezco su confianza.

No puedo poner todas las fotos por que el fotógrafo, mi hermano Antonio, hizo algunas muy, muy buenas, pero otras, pues estaban con muchos reflejos, sobre todos las fotos radiológicas y las fotos cercanas iluminadas por la lámpara del quirófano. Esta es una foto de la radiografía oblícua preoperatoria, las RX laterales y DP, no se ven por el reflejo. Podemos ver la insuficiencia del primer radio, la prominencia del juanete y la reabsorción ósea de la cabeza del meta.

Anestesiando.

Miguel Angel Agudo y yo, lavándonos. A esta operación también acudió la compañera Cristina, de Badajoz, y tendrían que haber venido también Rocio la cual no pudo, y otro compañero portugués el cual tampoco pudo.

Realizando la isquemia con la venda de Smarch, antes de insuflar el manguito para realizar la hemostasia.

Comenzando la operación y realizando la incisión en piel.

Podemos ver el tendón extensor y la vena digital dorso medial.

Disecamos por planos, piel, fascia superficial, fascia profunda, separando bien y cuidadosamente el paquete vasculo nervioso.

Llegamos a cápsula articular y la abrimos. Me gusta abrirla para este tipo de intervención, en L invertida.

Nada mas abrir cápsula, exponemos la cabeza del primer metatarsiano, despegando la cápsula de parte de la mima, no en su totalidad, para no comprometer la vascularización capital.

Luxamos la articulación. Podemos ver claramente la exóstosis medial de la cabeza, el vulgarmente llamado juanete.

La paciente presenta gran excrecencia ósea, falta de cartílago viable en gran parte de la cabeza del metatarsiano a nivel medial, con un cartílago articular e la parte medial de muy poco grosor. Podéis ver la disposición de la cabeza, ¿necesitaría un Reverdin?

La cápsula articular es un poco débil.

Como podéis ver en la foto, la cabeza del metatarsiano por su parte medial plantar, presenta erosionado el catílago articular, motivo de dolor al movimiento articular con el sesamoideo. Presentaba una artritis con inflamación periarticular y bursitis.

Una vez liberada la cabeza de la cápsula, procedemos a cortar el juanete.

Cuando cortaba el hueso, con la simple y débil vibración de la sierra, el hueso se desmoronaba. En el trozo de hueso extraído podemos ver como la esponjosa está desorganizada, débil, blanda como mantequilla.

Lo mismo podemos ver en la cabeza del metatarsiano. Lo único que tenía un poquito duro era el hueso cortical.

Me meto en el espacio intermetatarsiano y realizo tenotomía de las dos ramos del addcuctor, tanto de la rama horizontal como de la rama oblícua.

Decidí realizarle una pequeña capsulotomía lateral y el dedo se posicionó correctamente, alineándose los sesamoideos.

Me decidí, a pesar del riesgo que corría, de realizar un Austin Triplanar Modificado. No me atreví a realizar los brazos del Austin largos pues el hueso se partía. Realicé una osteotomía alargadora, plantaflexora y que la cabeza rotase a medial, pues tenía un PASA bastante alterado y  un discreto DASA, realizando la función capital del Reverdin pero con un Austin.

Osteotomía.

La osteotomía me costó un poquito fijarla en la colocación que yo consideraba correcta y me contó desplazar la cabeza a la posición deseada, pero finalmente lo conseguí y la fije con una Aguja de Kirschner.

Aquí podemos ver la posición de la cabeza del metatarsiano una vez fijada la osteotomía con la KW, la cual dejé intramedular y fija. Un pequeño problema es que me quedó la cabeza un poco estrecha, pero es que el resto de cartílago era inviable y la articulación en esa zona se hacía dolorosa por la artritis y artrosis que padecía.

Fijaros como ha quedado el dedo de alineado y el juanete quitado. Se puede ver la aguja introducida.

Lavo la zona para eliminar los detritus óseos con suero fisiológico y antibiótico.

Para producir un poco mas de tracción del dedo, realizo una capsulorrafía, la cual luego suturo a cierta tensión.

Suturo la cápsula y esta estaba demasiado débil, demasiado frágil. Cierro por planos y llegamos a piel donde le dí puntos subcutáneos y subcuticulares con sutura reabsorbible.

Vendo con gasas posicionando las estructuras y luego vendaje semicompresivo con velban y una venda de crepé elástica.

Final de la operación. ¿Os ha gustado?. A mi, no.

Sigo contando algo de mi viaje a Ecuador. Uno de los días, Javier Galvis, Limber Freire y la compañera Jakeline Delgado, me llevaron a ver un volcán apagado antes, ahora semidormido pues ha comenzado a echar fumarolas. Con Javier Galvis en el museo indígena ante una choza.

Subimos hasta el crater del volcán Plulahua, el cual tiene varios cientos de hectáreas y hasta ahora se consideraba apagado, pero ha comenzado a expulsar fumarolas considerándolo de nuevo semi despierto o semi activo, con lo que ello conlleva, ya que en el cráter, hace cientos de años se estableció un poblado indígena que lo habita, siendo sus tierras muy fructíferas y de gran calidad. El bajar al cráter, al poblado, te lleva una hora en una caballería, y dos horas para subir. No tienen luz y recogen el agua gracias a la condensación de las nubes.

De 12 a 15 horas se pone una gran niebla en la zona, esto día tras día, permaneciendo horas antes y después despejado. La altura es considerable, hace frío y yo estoy en manga corta por que se me olvidó la cazadora.

Los tres mosqueteros que me llevaron al volcán. La Señora Delgado no se encontraba bien debido a la altura, la pobre se asfixia y no puede dar un paso por eso nos dejó solos en casi toda la excursión. Esta mujer es una gran profesional, es la que de vez en cuando me manda las fotos que pongo sobre las úlceras, como en esta entrada y la anterior. Creo que está un poco fastidiada de nuevo, le deseo se restablezca pronto y a ver si se mejora. !Ánimo compañera!. Limber también en manga corta, el Dr. Galvis un poco mas arrecido, con chandal.

Al borde del cráter del volcán, cuando bajaban las nuves, antes de tapar todo por completo y bajar la temperatura.

Indígenas del poblado subiendo por la senda que lleva al cráter.

Iba a poner mas fotos pero no me encuentro bien, estoy con fiebre y mañana me voy a Badajoz a operar con Pepe Marroyo, por lo cual, hasta otra.