miércoles, 23 de mayo de 2012

Úlceras en diabéticos. Termino con el viaje a Cuba

Desde el día 14 en el que volví a trabajar después de mi viaje a Cuba, casi no tengo tiempo de dedicarme al blog, además de pocas ganas. Estamos teniendo mucho trabajo a pesar de toda la crisis que nos acecha, operaciones, estudios biomecánicos, plantillas, papilomas, fascitis, etc. Lo que si nos ha bajado mucho son las quiropodias, pero el volumen de pacientes nos ha aumentado considerablemente. Tenemos asumido en nuestra clínica que a partir de ahora, los pacientes que tengamos de lo privado, la mayoría de ellos, serán para tratamientos complicados, para problemas serios, para patologías severas, para casi todo menos para quiropodias, las cuales cada vez irán disminuyendo debido a la cantidad de podólogos que hay en Salamanca y que cobran menos que una peluquera o que un peluquero. Hay un chino que tiene su consulta llena, lo tiene todo hasta arriba todos los días, lo único que hace es dar masajes en los pies, no hace otra cosa, y por media hora de masaje cobra 30 euros, olé sus bolindroquios; hasta de los chinos tienen que aprender algunos compañeros y compañeras.

Toda esta situación de podoprostitución va a llevar a la profesión a clasificar a los podólogos en dos grandes grupos, los podólogos considerados por los pacientes como pedicuros, quiropodistas y que seguirán siendo vistos como callistas, y los podólogos considerados por los pacientes como lo que son, PODÓLOGOS, los cuales se dedicarán a todas las patologías del pie incluso a alguna quiropodia de vez en cuando a algún paciente que esté dispuesto a pagar la consulta de quiropodia como debe ser y no a precio del mercadillo de hace muchos años. Ayer vino una paciente por un problema en la articulación metatarsofalángica del tercer radio y tenía muchas durezas. Después de realizarle la radiografía, hacerle el estudio biomecánico y hacerle unos moldes para confeccionarle unos soportes plantares, le dije que si le quitaba las durezas y los callos, me dijo que no, que para eso iba a una callista que está en la calle........... (es una compañera podóloga, no una callista, pero la paciente así la considera, una pena). Ayer también operé a un paciente de Marruecos de una onicocriptosis (operé a tres de uñas incarnadas, hice Supan y A-B Basas), paciente que había ido a dos compañeros con anterioridad, uno le sacó la espícula pero siguió con molestias, fue a otro y le dijo que eso era cosa del cirujano por lo cual vino a nuestra clínica donde le operamos. Cuento esto para que vean como actúan algunos podólogos, mandando al "cirujano" a un paciente por una uña incarnada, y luego dicen algunos que es por ahorrar dinero al paciente, cuando lo hacen por que ellos no saben resolver el problema, no por otro motivo.
Ahora paso a hablar un poco de úlceras diabéticas y de su tratamiento con el Heberprot-P
Las dos primeras fotos son de úlceras en un diabético con problemas vasculares con úlceras  tratadas con Heberprot-P, las cuales tenían un diámetro de el doble del que ahora presentan. Tuvieron una complicación,  no cicatrizaba ni granulaba la zona mas profunda de la úlcera, todo ello debido a que en la misma tenía larvas. Una vez eliminadas las larvas y las huevas, la úlcera comenzó a cerrar.

A este paciente ambulatorio que vimos en el Hospital Salvador Allende, estuvimos viéndolo entre varios profesionales, llegando finalmente a la conclusión que a pesar de ser diabético y de tener un problema vascular, había que extirparle la lámina ungueal y ponerle antibioterapia empírica hasta que llegases los resultados del cultivo.

La evolución sin realizarle la extirpación ungueal coincidimos mayoritariamente que no sería buena llevándonos a una posible amputación. Realizándole la exéresis de la uña la evolución podría ser positiva aunque con el riesgo de empeoramiento, lo cual llevase al mismo resultado de amputación, pero evaluando el beneficio-riesgo, es preferible intentar solucionar el problema que darlo por perdido y dejar evolucionar a una amputación segura o a una evolución peor. En la clínica estábamos el Dr. Daniel, el Dr Calixto, el compañero licenciado podólogo Juan Carlos Flores, la podóloga Jaqueline y yo.

Este es el caso de otro diabético al cual se le amputaron el cuarto dedo y el 5º radio (dedo y metatarsiano). Hizo una úlcera en la parte proximal de la incisión la cual no cerraba. Estaba con antibioterapia endovenosa y con Heberprot-P y con tan solo unas 6 sesiones la úlcera casi estaba cerrada. En otras ocasiones hay que inyectar hasta 26 bulbos. Como dije en una entrada anterior, voy a poner algo de la Farmacodinámica y de la Farmacocinética de dicho fármaco:
FARMACODINAMIA

Existen dos investigaciones sobre la farmacodinamia del efecto terapéutico principal, el primero de ellos se refiere al efecto de diferentes concentraciones del FCEhrec sobre la cicatrización de heridas de grosor total en ratas. Un estudio más reciente evaluó el efecto de la frecuencia de aplicación de dicha formulación sobre la cicatrización de lesiones controladas de grosor total en cerdos. El estudio de dosis demostró que concentraciones de FCEhrec entre 5 y 10 µg/ g de crema, estimulan la reparación de la dermis y la epitelización de las lesiones. Un aspecto de interés fue el hecho de apreciar una relativa sensibilidad de la epidermis a la mayor de las dosis ensayadas.

FARMACOCINÉTICA

El efecto del Factor de Crecimiento Epidérmico (FCE) ha sido ampliamente estudiado en el proceso de cicatrización. El mismo es una molécula proteica, sencilla, que tiene un peso molecular de 6045 daltons, un punto isoeléctrico de 4,6 y consta de 53 aminoácidos. Estimula tanto la proliferación de fibroblastos como de células epiteliales. Presenta potente actividad mitogénica in-vivo sobre las células de origen ectodérmico y mesodérmico, sobre las células musculares lisas de los vasos, fibroblastos y queratinocitos, entre otras.
Los primeros efectos biológicos atribuidos al FCE fueron la apertura precoz de los párpados y la erupción temprana de la dentición cuando se administraba por vía parenteral a ratones recién nacidos. Posteriormente fue aislado por Cohen y Carpenter de la orina humana y luego de esto se ha reportado su detección en varios de los fluidos del organismo humano como suero, saliva, jugo gastroduodenal, calostro, líquido amniótico y seminal.
Los niveles de FCE en plasma no son detectables, pero las plaquetas contienen niveles sustanciales (aproximadamente 500 pmol/ 1012 plaquetas). Después de la coagulación, las concentraciones de FCE alcanzan los 130 pmol/ L, lo cual es suficiente para inducir la mitosis y migración celular. Esta molécula regula el crecimiento, la diferenciación y metabolismo de varias células, sirviendo como un mitógeno y quimioatrayente para neutrófilos y monocitos, estimulando la migración y proliferación de fibroblastos que permiten la síntesis y depósito de colágeno. También son quimioatrayentes y mitógenos de células endoteliales y epiteliales. Los perfiles de disposición farmacocinética (FK) del FCE, su distribución en órganos y vías de eliminación también han sido objeto de análisis. Los estudios realizados se desarrollaron en ratas y perros tras administración tópica y endovenosa de una dosis única. Los mayores niveles alcanzados, expresados en forma de nanogramos (ng) equivalentes por gramo de tejido se verificaron en riñones, hígado, piel y estómago. Según los datos de radiactividad a las 96 horas se detecta aún eliminación de un valor correspondiente al 78% del producto en la orina. El comportamiento cinético del FCE tras administración i.v. se caracteriza por una rápida fase de distribución seguida de una fase de eliminación más lenta, tanto para sangre como para plasma. Se ha demostrado que el hígado y el riñón son los dos órganos clave responsables de la rápida fase de distribución.
La concentración sanguínea resultó siempre inferior a la plasmática. El FCEhrec no se distribuye en la fracción celular sanguínea, hecho esperable por la conocida carencia de receptores en estas estirpes celulares. El FCE sufre una rápida e importante degradación en el organismo antes de ser excretado por la orina,principal vía de eliminación según estos resultados. Se ha planteado que el riñón es el principal órgano que participa en la captación y el metabolismo de FCE. Apenas existe paso del FCEhrec a la circulación cuando se administra tópicamente tanto en los animales con piel intacta como en los que sufrieron lesión. La administración de EGF (5,5µg) marcado con 125l por vía subcutánea en ratones Balb-C condujo a niveles plásmáticos elevados (máximo a los 30 minutos) que se eliminan rapidamente por lo que es indetectable a las 2 horas de la administración. Los perfiles farmacocinéticos fueron similares tanto en la medición de la molécula por ELISA como por la radioactividad, lo que indica que la degradación ocurre después de 2 horas. Se acumuló fundamentalmente en piel, hígado, riñones, vejiga y estómago. La eliminación fue por la orina.
En seres humanos, por vía intralesional, tanto 25 como 75 µg de rhEGF, provocó una absorción muy rápida con un máximo entre 5 y 15 minutos, para luego disminuir rápidamente y regresar a los niveles basales en aproximadamente 2 horas. Ese comportamiento no se observó en pacientes que recibieron un placebo, lo que indica que el EGF detectado corresponde al administrado y no al producido endógeno en la herida. La cantidad de fármaco absorbido detectado fue dependiente de la dosis.


En la foto en el Palacio de Convenciones de La Habana, con Limber, Denise, Jaqueline, Juan Manuel y Yanira.

La señora Delgado, Limber Freire, yo y Juan Carlos en casa de este último.
Limber, Odalys, Jaqueline, Marlenis y yo en casa de Nilda.

El sillón mágico, un sillón de podología con mas de 100 años de antigüedad. En este sillón he operado yo en Cuba.

Limber y yo fuimos al Callejón Hammel, una calle muy peculiar de La Habana, donde la cultura afrocubana está presente por todas partes.

Artistas étnicos de todo tipo muestran sus obras, música afrocubana y santería y brujería las encuentras en este histriónico lugar.


En este pintoresco lugar encontramos casas como esta, donde la imaginación es su ente principal.


Con Limber Freire en la Isla de las Iguanas.

En Cayo Largo del Sur la Señora Delgado se puso mala y hubo que evacuarla en silla de ruedas. En el aeropuerto se portaron bien, tanto en Cayo Largo como en La Habana, donde ya la esperaban con la silla de ruedas. Al día siguiente estuvo fastidiada, sin poder hacer nada, espero se encuentre mucho mejor. Amiga, te deseo que todo te vaya bien, a ver si no vuelves a tener un brote de esos concho.

13 comentarios:

Anónimo dijo...

Sr. Basas, con todos mis respetos, cuando usted dice que la podología no se incluye en el sistema público de salud y este hecho lo califica de "desgraciado", ¿está siendo sincero? ¿O no es más cierto que a usted esta situación le beneficia y le satisface?. ¿Qué ocurriría con su estatus social y económico, con su consulta privada, con sus clientes, con su futuro y el de su familia, si la atención podológica comenzara a prestarse de forma gratuita por el sistema público de salud?
En todo caso sigue usted sin responder a mi pregunta, ¿por qué razón la salud integral y especializada de mis pies es privada y onerosa y la salud integral y especializada de mis ojos, por poner un ejemplo, es pública y gratuita?
¿Le parece a usted justo?. ¿Podría usted darme una explicación clara, satisfactoria y convincente al respecto?
Por último le ruego que no me malinterprete cuando le digo que es usted una persona un tanto elitista en sus planteamientos. Usted no tiene la culpa. El ambiente en el que se desenvuelve su vida, tan detalladamente narrada en su blog (con exposición pública de su familia incluida), las personas de las que se rodea y con las que se relaciona, los restaurantes donde come, los viajes que realiza, sus aficiones, sus acomodados clientes habituales… todo ello me hace pensar que no tiene ni la más remota idea de la situación en la que se desenvuelve actualmente la vida del ciudadano normal y corriente.
Recuerde que su blog es público y abierto a quien quiera leerlo. Todo lo que escribe puede interpretarse por quien lo lee, a ello se arriesga y yo le felicito sinceramente por su valentía.
Lo digo porque me parece de pésimo gusto, una falta de respeto y una provocación poner una foto en la que está a punto de devorar una suculenta langosta o decir en público que se gasta 80 euros en la consulta rutinaria de un oftalmólogo o 60 euros en la consulta de un dermatólogo, cuando dicha asistencia es gratuita para todo el mundo (y ya no digamos confesar públicamente que su esposa se gasta 50 euros en una peluquería) y decir todo ello como si fuera lo más normal del mundo. ¿Es que a usted le sobra su dinero y quiere que todos lo sepamos? De todas formas es suyo y puede hacer con él lo que le salga de los “bolindroquios” (Basas dixit), eso ya lo sé, así que si eso era lo que me iba a responder puede ahorrarse el comentario.
Y por favor, le ruego que cuando hable de la asistencia podológica a los ancianos o a los clientes de las compañías en contraposición a los "privados" lo haga con un poco más de respeto y menos desprecio. Al fin y al cabo usted lo tiene muy fácil, prescinda de los "abuelos" y de los funcionarios que tanto tiempo le hacen perder y tan poco beneficio le reportan, y dedíquese exclusivamente a su "élite" (y en caso contrario no proteste tanto).
Gracias por su atención y un saludo.
Javier García.
Salamanca

BERNA dijo...

Sr. Javier García, con todos mis respetos, de mi vida tan solo tengo que dar explicaciones a quien yo quiera, cundo quiera y como quiera, pero como es usted respetuoso y no quiere ofenderm, le diré que mi dinero lo puedo gastar como yo quiera, yendo a la medicina privada si así lo deseo ¿qué tiene de malo ir a una consulta particular al oftalmólogo?.
La podología no entra en el sistema sanitario público no por mi culpa, creo yo, y la razón es por que a nuestros gobernantes nunca le dio la gana de reconocerla e incluirla en la seguridad social, no por culpa de los podólogos.
Claro que soy sincero cuando digo que desgraciadamente no entra en el sistema público. ¿Acaso no entra la oftalmología, la traumatología, etc. y hay oftalmólogos y traumatólogos, etc., privados?, ¿De que viven las clínicas privadas y los profesionales de la salud que solo ejercen en lo privado?. De todas formas esa pregunta se la debe hacer usted a los gobernantes,no a mi. El PSOE y el PP, se negaron a incluir la podología dentro de la Seguridad Social.
Los viajes que hago a nivel profesional me los pagan todos, ¿le parece a usted mal?, ¿por qué le molesta?, ¿por qué me lee usted?. No todos los días como langosta, hoy he comido lentejas, muy ricas por cierto, ¿también le parece mal?. No veo ni falta de respeto ni desprecio en mis comentarios hacia ninguno de mis pacientes, vengan por la vía que venga, faltaría mas, es mas siempre he reconocido públicamente la gratitud hacia ellos por ponerse en mis manos, demostrando cofianza, que es lo que tenemos que tener los profesionales sanitarios hacia los pacientes, gratitud por poner su salud en nuestras manos, lo cual demuestra la confianza que ponen en cada uno de nosotros, sea quien sea.
Si es usted seguidor de mi blog, desde el principio, puede comprobar todo esto, en otro caso, solo ha leído parcialmente ciertas entradas.
Claro que estoy abierto a las críticas, como ve, las de usted hasta las publico, otras no pues no son críticas, son insultos directos, ofensivos y soeces.
Señor Javier García, usted sabe toda mi identidad, yo no sé la suya, puede ser cieto o no su nombre y apellido. Localizada la procedencia de su comentario pues es el único realizado en esta entrada y la única visita a esa hora, le puedo decir que usted puede ponerse en contacto personal conmigo y amablemente le explicaré detalladamente muchas de las cosas que pienso, no cuento y usted quiere saber.
Permita que le haga una pregunta final ¿por qué lee usted mi blog?
Un saludo
Bernardino Basas

carlos dijo...

buenos dias;
basas hablas de la podoprostitucion y la falta de resolucion en algunos tratamientos.
yo estoy a punto de acabar la carrera y no he visto mas que en videos como se hace 1 cirugia ungueal. como lo voy a hacer en mi futura consulta???no todos tenemos 20 años de experiencia...
y en cuanto a los precios. como orientarte??es libre el precio que se pone(o eso tengo entendido) y no se tiene una referencia de los precios, o yo al menos no la tengo.
es dificil meterse en este mundo, yo tengo interes y ni mucho menos tengo en mente regalar mis conocimientos, sino cobrar lo que me parece justo por mi trabajo y esfuerzo. pero a veces se me hace cuesta arriba cuantificarlo

BERNA dijo...

Hola Carlos:
Es una pena que la Universidad donde estudies sea tan mala que un alumno salga solamente viendo una intervención de onicocriptosis por video, una verdadera pena, esa Universidad debería ser clausurada en su carrera de Podología, la cual no es digna de impartir. No digas que Universidad es, no merece la pena.
Cuando termines, no hace falta tener 20 años de experiencia, hay cursos básicos de cirugía ungueal relativamente baratos que se amortizan a la primera intervención que realices, si es que cobras algo normal no tirando los precios por los suelos, pues los estudios, el sacrificio y el aprender, tienen un precio, nada es gratis como para luego no valorar tu propio trabajo que con esfuerzo has conseguido.
Efectivamente el precio es libre, antes se podía poner un precio por el Colegio pero ahora no. ¿Qué y cuál es el precio justo?, yo no lo puedo decir, pero si te puedo comentar que hace 22 años, cuando terminé la carrera comencé a cobrar lo que cobraban casi todos en Salamanca, incluso subí algo los precios junto con mi padre. Entonces cobrábamos unas 2.000 pesetas, y al poco tiempo, comenzaron a llegar otros nuevos compañeros que empezaron a cobrar 1500 pesetas. Hoy, 22 años después, cobramos 30 euros por quiropodia básica, algo que no es ni mucho menos una barbaridad, en cambio, hay compañeros y compañeras casi todos de las últimas promociones, que están cobrando 18 euros, y estoy hablando a paciente totalmente privados. Por compañías y por convenios, algunos están cobrando hasta 10 euros, 12 euros, 14 euros, 15 euros. Yo tengo compañías y convenios, lo cual es totalmente lícito, pero tirar los precios en el sector privado, va en contra de la propia profesión y no deja de ser una competencia insana.
Un saludo
Bernardino Basas

Anónimo dijo...

Estimado Basas, soy Federico de Argentina, conoci su blog por casualidad ya que padeci una onicocriptosis debida a un traumatismo, siendo operado con la tecnica de Winograd hace 6 meses. A pesar que soy un desconocedor absoluto sobre podologia, quiero felicitarlo por su blog. Quisiera hacerle una pequeña consulta, si es posible que la inflamacion e infeccion prolongada que padeci en el hallux haya dañado la matriz ungueal ya que la uña no ha vuelto a crecer. Un gran saludo desde Argentina

BERNA dijo...

Buenas Federico:
Es posible que la infección afectara a la matriz ungueal, pero con la técnica de Winograd solo debe de dejar de crecer el trozo de uña que se ha eliminado, el resto de uña debe seguir creciendo, a no ser que esta estuviese afectada o se dañase durante la intervención.
Un Saludo
Bernardino Basas

Anónimo dijo...

Gracias Bernardino por su rápida respuesta. Por cierto, ¿Ha venido a la Argentina o tiene planeado hacerlo en un futuro? Felicitaciones nuevamente y seguiré visitando su blog, el cual es muy ameno de leer. Saludos cordiales

BERNA dijo...

Federico, no,no he ido a Argentina. Me han invitado en dos ocasiones pero la primera vez no puede acuedir; la segunda invitación es para Septiembre y he aceptado. Iré a Argentina invitado al X Congreso Argentino de Podología. Un saludo
Bernardino

Podoleg Sergi dijo...

Hola Benardino, Me llamo Sergio y soy de Barcelona.
Nos podrias informar sobre los cursos, postgrados y masters que cres que valen la pena..... seria una ayuda muy valiosa para los podologos jovenes que queremos crecer profesionalmente.
Muchas gracias.

BERNA dijo...

Hola Sergi:
En estos momentos no puedo decir mucho por falta de tiempo pero si me lo recuerdas dentro de un mes, puedo orientar algo. Si recomiendo, a todas luces, todos y cada uno de los cursos y seminarios que organiza la Asociación Española de Cirugía Podológica. En cuanto a cursos de postgrado, masters, expertos, etc. de momento no tengo tiempo de evaluarlos y decirlo. Ya digo, en cuanto a cirugía, lo mejor, la AECP. Un saludo
Bernardino Basas

Podoleg Sergi dijo...

Gràcias, sobretodo por contestar tan rapido.
En estos momentos estoy pensando en distintos postgrados y master, me podrias decir que opinas del postgrado de curas i principios quirurgicos que hacen en la universidad de barcelona, tambien me interes el master oficial en cirugia que cursa la misma universidad.
En la FUB (Universidad de Manresa), hacen uno postgrado de cirugia menor ambulatoria, que tal es?
Conoces a alguien que haya cursado alguno de estos 3? Has oido algun comentario?

Muchissimas gracias de nuevo.

Fernando Pifarré (Lleida) dijo...

Apreciado Javier Garcia;

Hay más cosas que pies y dientes que no entran en el sistema público de salud.
Voy a citar unos ejemplos: la cirugía de la miopia, de la presbicia, de la hipermetropia (el sistema público te gradua unas gafas y ya está, en cambio la de las cataratas si entra porque graduando las gafas no es suficiente). Tampoca entra el plasma rico en plaquetas (o tambíen conocido como factores de crecimiento), ni las células madres para cultivo de condrocitos. Tampoco entra la redución de mamas (salvo en casos muy concretos, donde unas mamas descomunales dan problemas de de espalda o psicológicos),ni tampoco entran los implantes mamarios. La cirugía estética solo entra encasos de secuelas de accidentes o en unidades de quemados. Tampoco entran una serie de vacunas. Las revisiones médico deportivas tampoco entran (y creeme que conozco mucho el tema, ya que soy médico especialista en medicina deportiva y funcionario de la Generalitat de Catalunya). A la gente que yo visito por la Generalitat, tienen que pagar las visitas en una cuenta corriente de la Generalitat de Catalunya antes de que yo los visite y estoy hablando de más de 150 euros). Tampoco entra la logopedia (hay sitios que a través de hospitales concertados puede entrar, pero en el territorio ICS en Catalunya o anterior INSALUD en el territorio Español. Tampoco entra la fecundación in vitro, pero el cambio de sexo en algunas comunidades autónomas se contempla. Hace años entraban las revisones médicas para permiso de conducir o armas de fuego, ahora no.
Seguro que encontramos más ejemplos

Que a lo mejor la podología tendria que entrar, pues quizás si, pero en momentos de crisis económica es una utopia que sea libre para todo el mundo (en diabéticos algo se contempla, pero prefiero no hablar de que entra y como se hace).

Quien tiene el mando en estos temas no es el consejo de podólogos (estos pueden aconsejar informar), son los señores de la calle San Gerónimo.

carnet de manipulador de alimentos dijo...

uf que mala pinta tiene... ojalá dejen sacar al mercado los avances científicos que ya existen a un precio razonable, o gratis!

Un saludo.