Cirugía de Neuroma de Morton. Operación Zaragoza. Tres operaciones en una mañana, larga, larga pero buena. Gastronomía en Zaragoza.

El jueves día 11 marché a Zaragoza invitado por Sandra Kaspar.

El día 12 por la mañana operamos a tres personas en la Clínica del Pilar, fue una mañana intensa y después de las tres cirugías, terminamos un poco cansados, tanto Luis Javier Pulido, Sandra Kaspar y yo. El equipo humano de la clínica El Pilar, estupendo.

La segunda cirugía que realizamos fue un Neuroma de Morton, un gran Neuroma de Morton, una tumoración de tamaño considerable.

El Neuroma de Morton en un engrosamiento del nervio interdigital en el espacio que existe entre el tercer y cuarto dedo del pie. Se produce como consecuencia de una compresión crónica. Provoca dolor a veces muy intenso en la zona anterior de la planta del pie, a nivel del metatarso, cerca del 2º o 3º espacio interdigital.

En esta región del pie el nervio plantar lateral suele unirse al nervio plantar medial. Cuando los dos nervios se unen, el nervio resultante suele tener un diámetro mayor que el de los otros dedos. Además, está en una posición relativamente subcutánea, justo por encima de la almohadilla grasa del pie, cerca de la arteria y la vena. Por encima del nervio se encuentra el ligamento metatarsiano transverso profundo, una estructura fuerte y ancha que mantiene unidos los metatarsianos. Por lo general, cuando el paciente entra en la fase de "despegue" de la marcha, el nervio interdigital queda atrapado entre el suelo y el ligamento metatarsiano transverso profundo. Las fuerzas tienden a comprimir el nervio plantar común, puede irritarse, en cuyo caso suele haber algún cambio inflamatorio y engrosamiento asociados

Etiología: Compresión continuada de la arteria digital, atrapamiento del ligamente intermetatarsal profundo, compresión por Bursitis intermetatarsal, microtraumatismos de repetición que degeneran el nervio, alteraciones biomecanicas, combinación de algunas de las anteriores.

Sintomatología: Hormigueo en el espacio entre el tercero y cuarto dedo del pie.Calambres en los dedos del pie.También los pacientes pueden presentan un dolor típico en el tercer interespacio, que puede ser agudo o sordo, y que suele empeorar al ponerse calzado y caminar; además de empeorar con el tiempo.Es común en algunos pacientes afectados por esta patología, que presenten una separación entre el segundo y tercer dedo. Es muy característico en este tipo de pacientes que refieran dolor tras caminar, que alivia tras quitarse el calzado y masajear la zona o apoyando el pie en una superficie fría (suelo).

El diagnóstico clínico se realiza por la historia clínica, el Test de Mulder, Rx, ecografía y RM. Como tratamientos tenemos tratamientos ortésicos como plantillas y ortesis, infitraciones de corticoides o infiltraciones de alcohol deshidratado, poco mas y la cirugía. Cuando los tratamientos conservadores no han sido efectivos y la tumoración es bastante grande debemos recurrir a la cirugía, la cual a veces es un tanto complicada y no exenta de riesgos. Lo mas complicado es disecar y no afectar la arteria y los vasos, que en este caso eran grandes y adheridos a la tumoración.

Esta paciente, como se puede ver en una foto anterior, tenía la tensión muy baja. Le hicimos una anestesia local mas sedación con propofol.

En esta foto realizando la incisión dorsal en el tercer espacio intermetatarsal.

Disección por planos.

Después del tejido celular subcutáneo y fascia superficial y profunda, nos vamos a encontrar con el ligamento transverso superficial.

Intento no afectar la musculatura para que los dedos luego no se vean afectados y no se formen clinodactilias pues podemos afectar los interóseos y los lumbricales.

Utilizamos el bisturí eléctrico para ir cortando y coagulando a la vez, pero mas que nada para ir coagulando los vasos que nos vamos encontrando.

Las fotos la hizo el compañero Luis J. Pulido y algunas están bastante bien, pero hay pasos que no salieron y otras demasiado lejos. Pongo las mejores de toda la intervención, alguna de ellas muy buena.

En muchas ocasiones me gusta realizar una disección roma y no traumatizar casi los tejidos, los cuales a veces, se van separado casi solos sin necesidad de cortar. Sé que algunos compañeros no están de acuerdo con esto y enseñan de otra forma, pero ....... cuanto menos trauma, mejor, y en toda cirugía hay trauma, incluso realizando disección roma sin cortar.

Aquí ya podemos ver parte de la tumoración una vez cortado el ligamento intermetatarsal  transverso profundo.

Esta foto es muy buena. Al fondo del todo, podemos visualizar un tejido blanquecino anómalo, eso es parte del Neuroma o Neurinoma. En principio solo apreciamos eso, según lo vamos disecando, vemos la magnitud del mismo.

Al apretar en la planta del pie, debajo del tumor, este se hace mas visible.

Disecando la tumoración.

Aquí ya se va viendo el tamaño del Neuroma.

Bonita foto, preciosa, en la cual se ve el Neuroma de Morton perféctamente con la rama principal engrosada y como en la parte distal hay otras ramificaciones nerviosas engrosadas.

Clikear en la foto y hacerla grande y veréis la tumoración perféctamente.

Coagulando vasos. Nos encontramos con una arteria muy engrosada la cual se veía perféctamente en la ecografía.

Otra bonita foto en la cual se va viendo como va saliendo todo el tumor.

Picar en la foto y agrandarla veréis perféctamente el Neuroma.

Ya queda poco.

Tumoración extirpada. Un gran Neuroma con una rama nerviosa principal muy engrosada.

Una bonita foto del Neroma extirpado. La pieza la remitimos a Anatomía Patológica.

Espacio donde estaba la tumoración.

Ahora debemos de suturar por planos y cerrar todo el espacio, de otra forma se puede formar un hematoma por el sangrado de algunos vasitos y complicarnos la operación.

Suturando.

Vamos cerrando todos los planos.

Superficialmente realizo una sutura subcuticular con monocryl.

La incisión queda perféctamente cerrada, casi ni se nota y solo un pequeño hilo. La cicatriz casi no se le notará con el tiempo.

Porgo tiras de Steri Setrip.

Realizo vendaje semicompresivo antes de quitar la isquemia.

Vendaje realizado e isquemia quitada.

Saliendo de la Clínica El Pilar, de Zaragoza.

La parte gastronómica ha sido estupenda. Sandra nos ha llevado a unos restaurantes estupendos, donde hemos comido de lujo todo tipo de platos, desde Atún, Chuletones, Langostinos, verduras, arroces, setas, madejas de cordero, pescaditos, etc.

Este plato de selección de distintos tomates con queso y albahaca estaba estupendo.

Un risoto de arroz con tallarines de chipirones y espárragos trigueros con nata era un auténtico lujo, estaba extraordinario y Luis Pulido lo disfrutó en toda su dimensión. Estaba realmente bueno.

Otro plato estupendo, borrajas con langostinos en salsa de carabineros.

Esto no es ni carne, ni jamón, ni atún, no, es simplemente un tomate espectacular, un tomate de la huerta aragonesa para quitar el sentido, un tomate carnoso y jugoso que parecían trozos de carne a primera vista. El tomate estaba aliñado con un aceite de oliva y vinagres riquísimos, además con ajo, aceitunas y ventresca de bonito.  Un planto de veras sencillo y espectacular, para chuparse los dedos.

Otro buen plato. Un tataki de Atún grueso, solo sellado, con setas  y aromas de módena con salsa teriyaki.

Langostinos con carabineros, otro buen planto.

Otro planto espectacular, una mixtura de setas de tres clases, entre ellas los deliciosos gurumelos.

Y en La Lobera de San Martín, donde se come fenomenal y degustamos cosas de las anteriores, finalizamos con un Chuletón de buey a la piedra, espectacular.
La carne está curada en cámaras y te la presentan sellada para que se haga luego poco a poco a la piedra. Un auténtico placer para los sentidos.

Así tienen la carne de chuletón en le restaurante La Lobera de San Martín, un lugar precioso y recomendable para ir a comer o cenar.

Para finalizar fuimos Al Plata, un cabaret para disfrutar todo el mundo menos quien sea excesivamente demasiado puritano.

Es un espectáculo sano, divertido y ameno que hace disfrutar por igual a mujeres y a hombres.

Heloma en fondo de saco ulcerado. Hallux extensus.Papiloma con Bleomicina. Plantilla para sobrecarga de 1°. Eccema vascular. Infiltración de Colágeno por fibrosis. Topaz y a Zaragoza.

Espero no enrollarme mucho pues no tengo muchas ganas de escribir.

Voy a poner unos cuantos casos de los que tengo entre manos pero sin entrar en demasiadas profundidades.

Primer caso: paciente de sexo femenino que se había puesto un callicida en el cuarto espacio interdigital del pie izquierdo por que tenía un ojo de gallo según ella.

Se puso el callicida en varias ocasiones y como le seguía doliendo se fue a su médico de familia el cual le dijo que eso eran hongos y le recetó antimicóticos.

Cada vez se encontraba peor y decidió ir a nuestra clínica y nos encontramos con el fondo del espacio interdigital macerado y con hiperqueeratosis, así como con un pequeño agujerito.

Retiro la hiperqueratosis y el agujero va aumentando de tamaño y de profundidad.

La ulceración es profunda y salió algo de pus pero la infección es profunda y va inflamando tejidos profundos, fijaros en la foto superior.

De momento le he mandado antibioterapia por vía oral y local.

Ha venido desde Zamora la paciente que operé hace un mes de Hallux extensus. Dice se encuentra muy bien. Ya está caminando con calzado bastante normal.

En esta foto el primer día que fue a mi clínica,

La siguiente foto es del día de la  operación, ya con las uñas despintadas.

Le operé además del primer dedo, el segundo y el tercero para acortárselos y quitarle el heloma en primer espacio que tenía el segundo dedo.

Pie el día de la operación.

Pie operado y como está en la actualidad.

El mismo pie en bipedestación el primer día que la paciente asistió a nuestra clínica.

El día de la intervención. Fijaros en la hendidura que presenta en la parte interna del pulpejo del primer dedo.

Pie operado a día de hoy.

Chica con papiloma a la cual se lo he tratado como casi siempre con Bleomicina inyectada con la Dermojet.

En este caso le dolió bastante y le sangró moderadamente.

En solo 5 días formó un pequeño absceso.

Abrí el absceso, salió líquido serosanguinolento y salió todo el papiloma. Solo 5 días y fuera el problema, pero esta reacción no es muy frecuente, lo mas normal es que se necrose sin formarse absceso y salga seco.

Estas son las plantillas que le estoy haciendo a la paciente de la entrada anterior que tenía una sobrecarga en el primer metatarsiano con un radio rígido, tanto en la articulación metatarsocuneal como en la metatarsofalángica.

Descarga de la cabeza del primer metatarsiano.

Plantilla forrada y se puede apreciar la descarga.

Forro dorsal.

Paciente diabética con principio de pie de Charcot y con eccema varicoso de estasis o dermatitis de estasis.

Le he colocado un walker para el Charcot y le he mandado corticoides tópicos suaves y antihistamínicos vía oral para los picores pues comenta que presenta mucho picor sobre todo por las noches. Además compresas húmedas de soluciones astringentes.

Tengo entre manos un caso verdaderamente difícil de resolver. Paciente operado dos veces de fibromatosis y dolores invalidantes. A pesar de la cirugía se le vuelve a reproducir fibrosis en la zona operada, algo que le ha ocurrido en los dos pies.

En la foto se pueden ver las incisiones de las cirugías, una proximal y otra distal. La marca negra es la zona que le duele ahora y donde nota un cordón fibroso.

A este paciente le he hecho unas plantillas que sin ellas no puede estar, ya le he realizado dos pares, pero a pesar de las plantillas, el dolor es bastante fuerte.

A consecuencia de una marcha antiálgica se le formó una sesamoiditis por hiperpresión en la cabeza del primer meta.

Le solucioné la sesamoiditis con el K-Láser Cube 4, el cual me ha dado muy buenos resultados para esta patología.

Para la zona afectada de fibromas hemos decidido poner infiltraciones de colágeno MD. Ya llevamos varias infiltraciones a espera de resultados, pero faltan mas sesiones.

Las infiltraciones de colágeno le resultan dolorosas y voy infiltrando poquito a poco.

Después de la infiltración observamos como el colágeno se acumula en la zona afectada. Ya veremos como va respondiendo.

Bueno, mañana tengo una cirugía de Fascitis Plantar, mejor dicho, es una Fasciosis, y voy a utilizar el Topaz, ya lo pondré en una próxima entrada.

Después me iré a Zaragoza invitado por Sandra Kaspar, operaremos a dos pacientes, uno de Neuroma de Morton y  otro de exóstosis subungueal.