Cirugía de Hallux Valgus y dedos por MIS. Artroplastia a campo abierto. Elecciones al Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos.

Ayer operé a una señora bastante mayor (86 años), de Hallux Valgus y dedos en ráfaga y en martillo. La mujer era una paciente de riesgo, con cáncer y mala circulación, además de tener bastante osteoporosis a causa de la quimioterapia y de los tratamientos. Tenía la sangre muy licuada.

La operé por cirugía mixta, o sea, el juanete, el segundo dedo y el cuarto dedo por MIS y el tercer dedo a campo abierto.

Este es el pie de la paciente antes de operarse. La mujer es de Guijuelo y vino en Febrero para que la mirase, en concreto el día 24 y estaba tan decidida a operarse que decía que si la podía operar el mismo día. Le habían realizado ortesis de silicona, plantillas y nada, todo inútil.

El pie antes de operarlo. Decía que el juanete y el tercer dedo se le ulceraban cada dos por tres. Las hijas son enfermeras y trabajan en el complejo hospitalario universitario de Salamanca.

Anestesiando.

Comenzando con el juanete por cirugía de mínima incisión o minina invasión como dicen otros, ahora de moda, percutánea. El término realmente correcto por que así fue como se comenzó a llamar desde los principios, es Cirugía de Mínima Incisión, del anglosajón Minimal Incision Surgery (M.I.S.), cirugía de la que fueron pioneros los podiatras de Estados Unidos y posteriormente en Europa los podólogos españoles. Después de popularizarla los podólogos españoles, la incorporaron a su arsenal terapéutico los traumatólogos y cirujanos ortopédicos. Es una cirugía muy controvertida, amada por muchos y denostada por otros pero lo cierto es que es una cirugía muy agradecida y que tiene muchas ventajas con respecto a la cirugía a campo abierto, pero también tiene muchos inconvenientes, como las limitaciones de los casos, aunque algunos no lo quieran ver. Yo soy amante de la MIS pero reconozco sus carencias, sus inconvenientes y desventajas y sus problemas, los cuales son luego mucho mas complicados de resolver en la mayoría de los casos; pero soy consciente de sus virtudes y ventajas. Pienso que no todo se puede realizar por cirugía MIS, o al menos, no se debe, y que hay cosas que pudiéndolas hacer por MIS no hay por que abrir. Después de 25 años operando y habiendo realizado muchísimas intervenciones, ahora prefiero realizar unas cosas a campo abierto y otras por MIS y la ventaja de operar por las dos técnicas y haber probado todo, es que la experiencia te dice lo que debo y no debo operar por una u otra técnica. Ojo, esto lo estoy diciendo bajo mi experiencia, hay profesionales que prefieren operar todo por MIS y otros, todo a campo abierto.

En la foto anterior, como podéis ver, se realiza un mínima incisión que no llega a medio centímetro y que solo precisará de un punto de sutura.

Una vez realizada la incisión y llegado al hueso, abro una pequeña ventana en la cápsula articular por donde introduzco un elevador romo para despegar la cápsula de la cabeza metatarsal.

Despegando la cápsula articular. Realizo movimientos en abanico. En esto, como en todo, cada uno tiene sus preferencias y da sus razones para realizar la incisión en una u otra parte. Yo con el tiempo he llegado a la conclusión que prefiero realizar la incisión distalmente y como veis, pues he tenido menos problemas y me da margen para realizar peféctamente la osteotomía Akin (también tiene sus incovenientes).

Dilatando toda la zona por donde voy a realizar la buniectomía.

Como la paciente presentaba gran osteoporosis prefería realizar el legrado del bunion o exóstosis (juanete) con lima en vez de con la fresa y el micromotor pues tenía miedo de comer demasiado o que el hueso se me desmoronara, como casi me ocurrió con la lima.

Introduciendo la lima Cottle.

Limando de proximal a distal.

Fijaros como sale la pasta de hueso.

Y lo que me temía, el hueso era de mantequilla y se deshacía.

Apretando la zona limada para que salga la pasta ósea.

Con la fresa Shanonn 44 realizo la osteotomía Akin. Nada mas ponerla en la cortical y accionar el pedal, la fresa se introdujo sin dificultad hasta la otra cortical.

Al realizar la osteotomía noté como el hueso se deshacía.

Trozos de hueso que iban saliendo.

Siguiendo con la osteotomía.

Control con el fluoroscopio, un gran fluoroscopio que emite muy poca radiación.

Reallizando la osteotomia Akin. Se puede observar como la cabeza metatarsal se ha fracturado durante el limado y ha quedado como si hiciera un Reverdin, por lo cual, posteriormente, no lo hice.

Akin.

Sigo terminando la osteotomía, a revoluciones muy lentas, muy despacito.

Osteotomía realizada y totalmente cerrada, en tallo verde, y la cabeza metatarsal alineada.

Posicionando la cabeza metatarsal y el dedo después de las osteotomías.

No quedó tan mal, ahora hacer falta que osifique bien y no haya problemas en la unión de los huesos, una unión o pseudoartrosis sería fatal.

A por el segundo dedo el cual está en ráfaga y algo en martillo. Localizando la articulación para realizar la capsulotomía lateral y la tenotomía.

Realizando tenotomía y capsulotomía.

Realizando osteotomía medializadora.

De nuevo a comprobar con el fluoroscopio.

La falange se fracturó, algo que era previsible debido al estado del hueso pero que hubiese preferido que no pasara.

A por el cuarto dedo, el tercero lo dejo para el final pues lo voy a realizar a campo abierto. En el cuarto dedo realicé una falangectomía total fresando toda la falange. Presentaba una gran hiperplasia de la falange.

Salida de la pasta ósea.

Terminando de fresar la falange.

Todas estas fotos las realizó el compañero Diego, de Valladolid con su teléfono y me las ha mandado por correo. El resto de las intervenciones las tiró Chon con el teléfono, y estas las recibí por el wassap.

Intervención del tercer dedo. Retirando el heloma.

Capsulotomía y corte de los ligamentos. Voy a realizar una artroplastia.

Artroplastia realizada. Podemos ver el estado de la falange.

Suturando tendón y ligamentos.

Sutura de piel y fin de la intervención.

Mañana tengo otra cirugía mas sencilla, una exóstosis, exostectomía que voy a realizar por MIS y que me reclaman bastante para hacer en otros países de Latinoamérica. Es una cirugía simple, sencilla y muy efectiva. Posiblemente en Perú, si llegamos a un acuerdo, opere a algún paciente de exóstosis subungueal.

Se han celebrado las elecciones a Presidente y Junta Directiva del Consejo General de Colegios de Podólogos. Se presentaron dos candidaturas, una continuista y otra un poco mas innovadora. Que conste que ambas candidaturas me gustaban. Tanto J.García Mostazo como F. Barcenilla me parecen buenos profesionales, buenas personas y ambos pueden ser buenos dirigentes. Ha ganado la candidatura del hasta ahora Presidente J.García Mostazo, al cual le doy la enhorabuena y ya es otra legislatura mas en su camino, por lo cual me gustaría ver muchas mas cosas realizadas durante su mandato. Hay asuntos muy pendientes y muy complicados en la Podología española como pueden ser las compañías de seguros sanitarios, mutuas....los compañeros desleales, la podoprostitución, la competencia desleal, la publicidad deprimente e indigna que hacen algunos en revistas, periódicos, televisiones.......Bueno, es mi criterio.

El Sábado hay Asamblea en Valladolid del Colegio de Castilla y León y no voy a poder ir y la verdad, me gustaría, pero tenemos cosas pendientes para ese día.

Artrodesis metatarsofalángica del primer radio. Curso de cirugía unguel de la Asociación Española de Cirugía Podológica.

He comenzado una semana que se presenta muy intensa, tanto en cirugía como en estudios biomecánicos. En esta semana y en la que viene tengo varias cirugías bastante interesantes.

Hoy pongo el caso de una cirugía de Artrodesis de la primera artciculación metatarsofalángica. El paciente presentaba un Hallux valgus con gran hipermovilidad de la articulación metatarsofalángica y muchísimos dolores al movimiento, así como insuficiencia del primer radio. Nos imaginábamos como podría estar esa articulación y ahora imaginaros por un momento si se le hubiese operado por M.I.S. (nunca lo habríamos visto).

En estas primeras fotos realizando la disección de la zona y realizando la capsulotomía. Algunas fotos no son muy buenas, pero en otras se ve perféctamente.

Despegando la cápsula articular de la cabeza metatarsal. El paciente tenía una cápsula muy frágil.

Luxación de la articulación. Podéis ver la cabeza del primer metatarsiano, sin cartílago articular y todo el hueso subcondral y hueso trabecular expuesto. El paciente presentaba una artrosis tremenda y de aquí radicaban sus dolores. Ahora, en la siguiente foto, os pongo la radiografía del paciente.

Si uno ve esta radiografía puede observar la insuficiencia del primer radio, el Hallux Valgus y una posible sobrecarga de los metatarsianos centrales y como dijo uno ¿por qué no lo operar por curgía M.I.S. que es menos traumática?. Resulta que en la Rx no se observaba el estado de la cabeza metatarsal pues la radiografía es una toma plana y como podéis ver en las fotos anteriornes el cartilago articular central ha desaparecido, en cambio hay algo de cartílago alrededor de la cabeza y esto no lo apreciamos en la Rx. La sintomatología de tanto dolor no se debía al Hallux Valgun en sí, era por la gran artrosis la cual tal vez se produjo por la insuficiencia del primer radio y la hipermovilidad de esa articulación.

Fijaros el estado de la cabeza metatarsal, totalmente erosionada. Para realizar la artrodesis hay que limpiar completamente toda la cabeza metatarsal y la base de la falange retirando todo cartílago articular y posteriormente unir ambas partes.

Retirando todo resto de cartílago articular de la cabeza del metatarsiano. Lo realizamos con un Rongeur o pinza gubia de hueso.

Debemos quitar absolutamente todo resto cartilaginoso y dejar el hueso esponjoso al aire.

Estado en el que va quedando la cabeza articular.

Aún, retirando restos y haciendo pequeñas muescas.

Una vez se termina con la cabeza, se comienza con la base de la falange a la cual también retiramos todo el cartílago articular.

Con cucharilla raspamos y sacamos cualquier resto que nos quede. En la siguiente foto se pueden ver ambas superficies totalmente limpias de cartílago articular.

Posteriormente se realizan unas perforaciones para facilitar la neovascularización.

Y posteriormente se insertan dos agujas K para fijar provisionalmente la articulación mientras se pone la placa y los tornillos para fijarla definitivamente.

Se simula que el paciente está pisando en el suelo para colocar la zona en la posición correcta, pensar que esta articulación va a quedar totalmente rígida y el paciente tiene que caminar sin problema, por lo cual, una ligera posición en balancín es correcta, pero sin dejar en dorsiflexión el dedo.

Comprobando con el fluoroscopio la posición de las agujas y la posición de la articulación. Como está bien, se procede a realizar la fijación definitiva con tornillos y una placa, además de un tornillo cruzado.

Colocación de la placa para fijar la zona.

Se sujeta la placa provisionalmente.

Fijada la placa provisionalmente con otras agujas de Kirschner se procede a realizar los agujeros donde irán los tornillos. En este caso se ponen 6 tornillos de sujeción.

Placa fijada provisionalmente.

Secuencia de la colocación del tornillo oblícuo que atraviesa la articulación y fija falange con cabeza metatarsal, impactando la falange y comprimiéndola.

Perforando, midiendo y haciendo la rosca para los otros tornillos.

Se puede ver como el radio ha quedado alineado.

Placa y tornillos totalmente colocados y zona completamente fijada.

Comprobación radiológica de la colocación de los tornillos. Se pueden ver los seis tornillos de sujeción de la placa y el tornillo transversal y oblícuo.

Visualización en varias posiciones para asegurarse de que todo está bien.

Secuencia de la fijación.

Sutura de la cápsula articular.

Sutura por planos de toda la zona disecada.

Sutura subcuticular contínua con sutura reabsorbible de cirugía plástica y estética.

La incisión en una sola línea, la cicatriz casi no se apreciará en el futuro.

Colocación de una tira de Steri Strip por largo tiempo, lo cual facilitará el que la cicatriz no se eleve ni se note.

Otra toma de la fijación realizada.

Rx antes de la cirugía.

Rx después de la cirugía.

Bueno, mañana me espera un caso bastante complicado a una paciente de riesgo. Operaré por técnica mixta, por MIS y a campo abierto a una mujer con cáncer y la operaré de Hallux Valgus, dedos en ráfaga y dedos en martillo.

La Asociación Española de Cirugía Podológica ha impartido este fin de semana en Beas de Segura, Jaén, un Curso/Taller sobre actualización de cirugía ungueal y periungueal. El taller ha sido teórico práctico y ha sido un éxito, participando en el mismo podólogos llegados de Sevilla, Ceuta, Valencia, Cartagena, Albacete, Linares, Bailén, Jodar y Alicante. Después de la teoría se realizaron talleres prácticos y posteriormente se realizaron cirugías en directo.