Operación de posible condroma o exóstosis. Silvia-Colombia. Un día de pesca

Llevo 5 días en Colombia y desde el día siguiente de mi llegada ya estuve viendo a pacientes de los que iba a operar y otros para ver que les podía hacer. Hay muchos pacientes preparados y ya, de momento, otras dos pacientes para una próxima vez pues en estos días ya es imposible, eran de juanetes y dedos en garra y ya está todo programado para los citados.

La primera intervención que he realizado en esta ocasión ha sido de un posible condroma o de una posible exóstosis, 

A la paciente, la cual padece Lupus Eritematoso Sistémico, la operaron hace unos años por que le dolía el dedo al lado de la uña en el canal tibial. Comenta que a pesar de la cirugía la zona siempre le ha seguido doliendo, hasta que le ha salido una lesión rojiza y bastante dolorosa y ya no aguantaba mas.

En esta foto anestesiando el dedo.

Esta es la lesión que presenta a simple vista, un granuloma con fibrosis circundante y con gran hiperalgesia. En la foto se puede ver perféctamente la forma de la uña operada y como además, esta toda la zona eritematosa. 

La compañera Jaqueline Delgado, antes de venir yo a Colombia, le mandó hacer una radiografía por que sospechaba que podría haber una lesión ósea en la falange y no se equivocó. Me mandó las radiografías a España y la paciente quedó citada para la operación de hoy.

En la radiografía se puede ver la asa ósea compatible con un posible condroma o con una posible exóstosis pues la cosa no está muy clara. 

La lesión es de gran tamaño y en esta posición se aprecia despegada de la falange, mientras en la Rx superior se aprecia pegada a la misma.

 Comenzando la cirugía.

Como la lesión ósea estaba situada medialmente planifiqué la cirugía como si hiciese un Winograd. 

Incisión semielíptica abarcando toda la lesión superficial y rodeando la lesión ósea. 

 Disecando toda la zona.

Sacando todo el gajo de piel y tejido celular subcutáneo.

Gajo extirpado en el cual se aprecia la lesión superficial, la cual afectaba epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo. Presentaba una especie de higroma que comunicaba la zona superficial de la lesión ósea con el granuloma.

Exposición de la lesión ósea la cual vamos dejando libre de todo tejido blando.  

Con un elevador de periostio separo todo tejido de la lesión para que esta sea extirpada libremente sin problemas.

Con una cizalla ósea corto el trozo de hueso, el cual presenta un componente osteocartilaginoso. Superficialmente presenta cartílago y el interior es osteocartilaginoso con mas proporción de trabéculas internas que cartílago. Está en parte adherido a la falange. 

El tamaño de la lesión es considerable.

Se aprecia perféctamente el aspecto externo cartilaginoso  de la lesión. Si hacéis click en la foto y la agrandáis lo vereis perféctamente.

Una vez extirpada la lesión, con el Rangeur o gubia de hueso elimino algo mas de falange y de alrededor de la lesión para asegurarme y evitar recidivas. 

Posteriormente con una lima de hueso limo bien toda la zona dejando la falange lo mas lisa y uniforme posible.

Zona completamente limpia.

Con suero fisiológico realizo un buen lavado.

 Lavando la zona para después suturar.

 Suturando la zona.

Me gusta suturar con sutura fina pero resistente y monofilamento. No me gusta realizar suturas con hilo grueso ( en este caso quiero aclarar ) pues de esta forma casi ni se nota luego la cicatriz y además nos evitamos que puedan salir pequeñas hiperqueratosis que ha veces se pueden formar con hilos gruesos.

La incisión totalmente cerrada y la incisión semielíptica se convierte en solo una línea recta. 

Antes de vendar refuerzo la sutura con tiras de aproximación de Steri Strip.

 Ayer Domingo me llevaron a Silvia. He venido muchas veces al Departamento del Cauca pero nunca me habían traído a Silvia, un pueblo que está en plena montaña, a una altura de 2620 metros sobre el nivel del mar y tiene una población de 35.000 habitantes, muchísimos indígenas de las etnias Guambinos, Quinzo, Jambaló y Quinchaya. Los que mas abundan son los Guambianos.

Indígenas Guambianos con su vestimenta típica, ponchos azules, faldas negras las mujeres con rayas horizontales blancas y los hombres faldas azules, ambos con sombreros.

Plaza de Toros de Silvia. Colombia está salpicada con pueblos con plazas de toros bastante pintorescas y antiguas. 

 Estoy en plena temporada taurina colombiana, espero poder ver algún festejo taurino durante estos días.

 La zona de Silvia está enclavada en una zona netamente montañosa con grandes alturas y bastantes ríos. Es una zona truchera donde casi todos tienen a la trucha como un manjar. Por todas partes venden trucha, trucha arco iris y algo muy peculiar, los únicos que tienen permitido pescar en los ríos son los indígenas. En otras partes sí pueden pescar otros pescadores, pero en la parte de Silvia y Guambia, tan solo pueden pescar los indígenas.

 

Es una zona bastante fría y la belleza del paisaje es espectacular.

Silvia está enclavado en un entorno precioso pero entre tanta montaña se esconde lo que nadie quiere ver ni oír.

Me animaron a tirar una vara para pecar en un laguito y pesqué tres truchas pero no iba preparado para ello.

Las truchas eran cuarteronas y mas pequeñas pero había grandes ejemplares.

Esta fue la trucha mas grande que pesqué, de unos 350 gramos, las otras dos, cuarteronas. 

 Posando con dos esculturas de Guambianos.

Hora de comer. Comimos en un restaurante típico y la verdad que comimos muy bien y barato. Comimos comida paisa y alguna trucha.

Bandeja paisa, un gran plato con frijoles, carne deshilachada, tocineta (grandes torreznos), huevo frito, arepas y plátano frito, pa comer y......

 .......pa cenar; quiero decir que con este plato ya haces comida y cena juntas.

Pegándole un muerdo a un buen pedazo de torrezno.
Bueno, hasta otra.

Operación de Hallux Límitus-Rígidus iatrogénico. Colocación de hemi implante, Austin Youngswick.

Hallux Límitus Rigidus iatrogénico

Últimamente estoy operando muchas yatrogenias, me vienen cada vez casos mas complicados, como si uno fuese la Virgen de Lourdes y yo milagros no hago, pero en fin, hay que asumirlo y bienvenidos sean estos pobres pacientes que sufren mas de lo normal, pero es algo que me estresa mucho. El estrés que me causa la cirugía de yatrogenias es por que son mas complicadas, el paciente ya está desesperado y espera casi lo imposible y a veces uno no puede mejorar la situación aunque lo haga lo mejor posible. He tenido mucha suerte de poder mejorar a muchos pacientes intervenidos incluso hasta 5 veces, pero en alguna ocasión tampoco he podido solucionar el problema.

El caso de hoy es el de un hombre operado de Hallux Valgus en ambos pies por dos veces. El paciente es de fuera de Salamanca y después de haberlo operado en dos ocasiones cada pie, el pobre quedó peor de lo que estaba con su Hallux Valgus, formándosele un Hallux Límitus-Rígidus iatrogénico en ambos pies.

En primer lugar he operado un pie, dejando el otro para mas adelante.

Al paciente le realizaron por lo que veo en las radiografías e intraoperatoriamente un Keller, un y una osteotomía capital pero que elevó la cabeza de los metatarsianos. La intervención que yo le he realizado va encaminada a darle movilidad de nuevo al primer dedo y a plantaflexionar el primer radio.

Para ello le he realizado una osteotomía de Austin Youngwick de brazo largo y le he colocado un hemi implante.

Esta es la instrumentación utilizada en la cirugía para colocar la prótesis, para realizar la osteotomía y para colocar la osteosíntesis, en este caso un tornillo.

El estado de la articulación es lamentable y es complicado disecar bien toda la zona debido a la gran fibrosis causada por las dos cirugías anteriores.

Fijaros como la articulación está literalmente candada.

Intentando abrir la articulación.

No es fácil en este caso separar la falange de la cabeza metatarsal.

Realizando una nueva artroplastia tipo Keller lo suficientemente ancha para que nos permita posteriormente introducir el hemi implante.

Atrapando el trozo osteotomizado.

Sacando el trocito de la artroplastia realizada.

Aquí vemos el nuevo espacio articular creado.

Con el McGlammry lo que hago es liberar plantarmente así como medial y lateralmente la cabeza metatarsal de todas las adherencias.

Equipo de tornillería.

Vista de la cabeza metatarsal. En esta cirugía estuvo Alvaro haciendo las fotos, el cual hizo algunas buenas tomas.

Hay que remodelar toda la cabeza metatarsal y toda la base de la falange.

Remodelando la cabeza del metatarsiano.

Diseñando la osteotomía Austin Youngswick de brazo dorsal largo.

Realizando la osteotomía, primero el brazo plantar y desde hueso cortical a hueso esponjoso.

Desde el hueso cortical al vértice de la osteotomía. En este caso no he utilizado ningún tipo de guía.

Realizando el brazo dorsal de la osteotomía Austin.

Realizando la modificación para plantaflexionar la cabeza metatarsal, sacando un trozo de cuña dorsal.

Sacando el trozo de cuña dorsal que va a hacer que el primer radio se flexione plantarmente pues estaba elevado.

Distracción de los fragmentos de la osteotomía Austin Youngswick.

Desplanzando el fragmento y plantaflexionádolo. El desplazamiento es mínimo, mínimo pues el ángulo intermetatarsal no está muy abierto.

Fijando momentáneamente la osteotomía con aguja K antes de colocar el tornillo.

Realizando el agujero para introducir el tornillo y midiendo la profundidad.

Realizando la rosca para enroscar el tornillo.

Agujero realizado.

Enroscando el tornillo.

Una vez puesta la fijación definitiva y estable con el tornillo quito la fijación temporal de la aguja K y con la sierra sagital corto los bordes sobrantes.

Midiendo la base de la falange para poner el hemi implante correspondiente.

Colocación y comprobación con el implante de prueba.

Realizamos dorsiflexión y comprobamos la gran movilidad que hemos conseguido.

Implante definitivo que vamos a colocar.

Haciendo la muesca para colocar el implante definitivo.

Implante colocado.

Comprobación radiológica de la zona intervenida con el implante colocado y la osteosíntesis. Comprobación intraoperatoria.

Radiografía final post operatoria.

Radiografía pre operatoria y.........

.....radiografía post operatoria.

Bueno, mañana salgo de viaje, cruzaré de nuevo el charco donde me tienen preparados un montón de pacientes con todo tipo de patologías. Desde el otro lado del Atlántico pondré, si tengo tiempo, alguna pequeña entrada con casos y cosas de allá.

A mi regreso pondré unas entradas que seguro serán tierra hostil para muchos, pues volveré a tocar temas que arden, como la podoprostitución y las malas artes de algunos.