Una semana muy interesante. Abscesos, fístulas, operaciones, papilomas, fascitis, plantillas y estudios biomecánicos. Anécdota de México

Esta semana ha sido muy interesante. El martes comencé a trabajar después de mi viaje a México y comencé con una intervención quirúrgica de elevación metatarsal mediante osteotomía flotante en V, intervención que ya puse en la entrada anterior. Posteriormente he realizado dos intervenciones mas, las cuales pondré en próximas entradas. Además de las intervenciones han venido bastantes atletas para hacerse plantillas y estudios biomecánicos, varios pacientes con úlceras infectadas, abscesos y fístulas, papilomas y pacientes con onicomicosis.

En primer lugar pondré el caso de una paciente remitida por el compañero Roberto Martínez del Rio al cual le doy las gracias públicamente.

Esta paciente además estaba siendo tratada en su centro de Salud y hace poco fue hospitalizada debido al mal estado del pie, el cual, sigue realmente mal. Cuando la vimos presentaba infección, celulitis, absceso y fistulación dorsal.

En la primera foto podéis ver la infección y la celulitis que presenta, con acúmulo de pus mas intenso entre tercer y cuardo dedos.

Plantarmente se puede ver una pequeña ulceración con pequeña hiperqueratosis. En el informe médico ponía úlcera similar a un mal perforante plantar, con lo cual yo no estoy de acuerdo pues un mal perforante plantar es totalmente diferente y con características especiales, no sé en que vieron similitud con un mal perforante plantar. Tengo que decir que la paciente no es diabética pero sí tiene una insuficiencia vascular.

Retirada la hiperqueratosis se puede ver con mas claridad la solución de continuidad de la piel y la vía de entrada de la ulceración.

Con un pequeño escoplo o guiador como dicen en latinoamérica, exploro la zona y el instrumento se va introduciendo en profundidad al haber localizado una fistulación.

La fístula es muy profunda y va hacia dorsal.

Consigo introducir totalmente el escoplo, el cual se palpa dorsalmente por la piel entre tercer y cuarto dedos.

La fistulación dorsal iba drenado pus a medida que introducía el instrumento.

Fijaros la profundidad de la fístula, va de planta a dorso hasta llegar a piel dorsal la cual estuve a punto de abrir pero que decidí por el momento dejar intacta hasta ver como se iba resolviendo el caso.

Le introduje una jeringa con una aguja gruesa para lavar la zona con suero fisiológico hasta que saliese totalmente limpio.

Posteriormente lavé bien la zona inyectando antibiótico, en este caso Clindamicina, antibiótico que le mandé tomar también por vía oral.

Además de todo lo anterior, introduje una gasa impregnada en Midacina en todo el trayecto de la fistula a modo de drenaje, La gasa la introduje desde la planta hasta el dorso y hay que ir realizando curas igual cada 24 horas.

Fijaros como se introdujo prácticamente toda la gasa.

Por último cubrimos la zona con unas gasas para que empapasen el líquido drenado y la mandamos calcar con un calzado de descarga de antepie el cual ya estaba utilizando la paciente.

Si en un periodo prudencial la paciente no evoluciona favorablemente, le comenté la posibilidad de operarla, abrirle el pie, abrir la fístula, limpiar todo quirúrgicamente y dejarla ingresada unos días hasta ver una buena evolución.

Comentar que la paciente presenta una artritis reumatoide severa y está con tratamientos de corticoides.

Otro paciente ha venido con una gran sobrecarga metatarsal en los radios centrales, un hombre bastante grande y pies valgos. Le hice un estudio biomecánico y unos moldes de escayola para realizarle unas plantillas con descarga retrocapital y ALI.

Las plantillas las realicé en EVA de mediana densidad.

Caliento los materiales en horno y los adapto a la morfología de la planta del pie, lo mas fielmente posible pero sin hipercorregir.

En la foto se puede observar que la parte de los metatarsianos no contacta con el suelo y esto es debido a la descarga retrocapital que eleva los metatarsianos centrales y descarga la zona para aliviar la sobrecarga.

En las siguientes fotos se puede ver la zona de la descarga y donde va esta alojada en este caso.

Las descargas selectivas de este tipo van muy bien en muchos casos a pesar de haber estado denostadas durante unos años debido a haber salido nuevas técnicas que no han dado los resultados esperados. 

Este es mi criterio y es el criterio que seguimos en nuestra clínica, tanto mi padre, mi hermana, mi hermano y yo y todos llegamos a la misma conclusión.

Cuando la descarga está bien colocada y tiene la altura correcta el paciente la lleva bien y sin molestias, aunque la descarga sea dura, pero si no está bien colocada ni con la elevación correcta suele molestar. Algunos compañeros y en algunas ortopedias ponen descargas retrocapitales muy blandas y suaves, con poco elevación para que el paciente casi ni las note, pero no son efectivas y al paciente no les hacen nada; eso solamente se hace por una causa: vender las plantillas, el caso es que no molesten, que casi no las note el paciente, si no son efectivas es igual y eso no es así.

Otro caso, paciente con Trichophyton Mentagrophytes y con Trichophyton Tonsurans. Llevaba siendo tratado con antimicóticos por vía oral y locales durante mucho tiempo sin resultados de ningún tipo, le habían dado sesiones de LED durante casi seis meses también sin resultado y cuando vino le propuse tratarlo con el K-Láser Cuba 4

Le hemos dado cinco sesiones de Láser y ha comenzado a verse una buena evolución. La uña estaba totalmente comida y el lecho estaba afectado.

Este es el aspecto de la uña a los tres meses de comenzar el tratamiento con el K-Láser Cube 4. Comienza a salir uña nueva sana, el aspecto es mucho mejor y mas sano, la uña no está carcomida y la coloración va mejorando mucho. Esto es con 5 sesiones de láser. Tendremos que esperar unos cinco meses mas para ver resultados cuando esté renovada totalmente la uña.

En otras entradas pondré mas casos de los acaecidos durante esta semana que ya digo, ha sido muy interesante.

Mis dos últimos días en México fueron de anécdotas y fue casi un milagro que llegase a México DF a tiempo para coger el avión de regreso a España, y encima algún tonto del culo me escribe tocándome las narices y llamándome de todo por que no atendí a alguien que quería verme y fue hasta México DF para estar conmigo. ¿Cómo es posible que alguien viaje desde otra parte lejana de México a México DF para verme sin tener una confirmación de que va a ser así y luego tacharme de todo?......Ese cretino de individuo tiene un gran resentimiento interno pues dice está decepcionado de gentuza como yo, de españolitos chulos y otras lindezas. Ese estúpido que casi no sabe escribir y que en sus escritos se le nota perféctamente el resentimiento me pidió lo agregara como amigo y lo acepté y finalmente en su escrito me dice......"vaya mierda de amigo".

A lo que iba, el penúltimo día nos encontrábamos en Atlixco con Ernesto Bernal y teníamos que ir a Puebla para tomar el autobús que nos llevase hasta México DF, autobús que queríamos coger a las siete de la tarde. Cuando salimos de Atlixco y a la salida de la ciudad, el coche de Ernesto se avería y se para sin ton ni son al subir una pequeña cuesta. La fortuna hizo que el coche se parara al lado de un taller de automóviles donde intentaron arreglar la avería después de mas de una hora sin poder arreglarlo. Era ya de noche pues cuando se estropeó estaba oscureciendo.

En la foto se puede ver el momento en el cual el mecánico está intentando arreglar el coche y yo algo desesperado al lado del capó y al fondo Mari Mar. Si esto nos ocurre en plena carretera y no al salir de la ciudad hubiese sido mas dramático, el caso es que el mecánico no pudo arreglar el coche y lo tuvimos que dejar allí. 

Para ir a Puebla teníamos que coger un autobús desde Atlixco y estuvimos esperando durante un tiempo sin que pasase ninguno y mientras esperábamos paró un taxi que nos llevó. La broma salió cara pero no teníamos otra opción. Quiero darle las gracias a Ernesto Gerardo Bernal el cual corrió con todos los gastos y no quiso que yo pagara nada.

Al llegar a Puebla tuvimos que ir al hotel a coger nuestras maletas y desde allí a la estación de autobuses a tomar uno que nos llevara a México DF donde llegamos de madrugada y no pudimos llegar a la hora prevista dejando a un íntimo amigo sin poder verle y sin cenar con el, el cual se encontraba en México esos días y es de nuestra ciudad de Salmamanca (para que me venga el otro idiota diciente payasadas). Habíamos quedado también en ponernos en contacto con Judith y la llamé por teléfono cuando llegamos al hotel y ya estaba metida en la cama.

Al día siguiente fue otra experiencia, en esta ocasión una sorpresa muy agradable que me dio Judiht,

Viaje a México. Agradecimiento a todas, a todos, otro día. Osteotomía en V - capsulotomías, por metatarsalgia.

En la entrada de hoy quiero agradecer a todas las personas que me han mostrado su aprecio y cariño en mi viaje a México, en concreto hoy solo a las mujeres, en otra entrada lo haré con los hombres. Esta primera foto que fue portada del Hola en México la pongo en primer lugar y quiero darle las gracias tanto a Zuseth Muñoz como a Berly Kim por las muestras de cariño hacia mi persona.

Un poco mas y nos sacan cantares pues fue con las chicas que mas fotos me tiré.

Como no, gracias también a estas dos pedazos de mujeres con las que compartí varias cenas y una noche de fiesta llena de risas y hasta baile. Gracias a Maria Larava y a Janette Alaniz.

Gracias también a Silvia Arroyo, siempre pendiente de todo y que no faltara nada, coordinando todo en todo momento.

De nuevo con Berly Kim y Zuseth.

Socorro se acercó desde Toluca solo por vernos. Gracias y me alegró verte de nuevo. Nos conocimos en Cuba y siempre es un placer.

A la señorita Barrios le tengo un afecto especial. Es un encanto. Un fuerte abrazo.

De nuevo con las guapas Janette y María.

Con la guapa señorita Barrios, un encanto.

Un verdadero placer de nuevo coincidir con Irais Hernandez, una pena no haber podido compartir mas tiempo con vosotros.

Con Ani Ohev De Hari, a la cual conocí en esta ocasión.

Con Lorena. A Lorena le tengo que agradecer muchas cosas, entre ellas el haberme llevado a Tlaxcala, un viaje para mi, inolvidable, sobre todo en lo referente a la parte taurina. Lore, muchísimas gracias y un beso a todos. Nos tomaremos el tequila que me diste a vuestra salud.

De nuevo con la tremenda Berly Kim, ya digo nos tiramos un montón de fotos, lo mismo que con la siguiente, Zuseth, fotos a montones, todo un placer.

Con Zusette

Y no podían falta mi Alma y mi Corasón, dos mujeres estupendas que siempre van a buscarme al aeropuerto cuando llego a México y siempre van a despedirme. La primera cena es con ellas en Villa María y en esta ocasión también la última comida en un lugar emblemático del cual ya hablaré en otra entrada. Gracias por todo amigas, sin palabras.

El día de ayer fue tremendo de trabajo. Después de mi viaje a México ahora viene trabajo duro. Tuve una intervención de una paciente que padecía una metatarsalgia desde hace ya muchos años sin poderle dar una solución. La paciente viene desde Palencia y en la intervención estuvieron Sandra Kaspar que es la que hizo las fotos, por cierto, no muy bien como se podrá ver, y el compañero Diego de Valladolid. En la foto podemos ver la luxación metatarsofalángica que tiene en segundo, tercero y cuarto metatarsianos, donde la interlínea articular ha desaparecido.

En esta foto podemos ver la interlínea articular de la articulación metatarsofalángica del primer radio y ver la diferencia con el resto de radios.

A la paciente se le habían realizado 4 pares de plantillas con resultado negativo y la pobre estaba desesperada por lo cual decidió operarse.

Aquí Sandra me pilló desprevenido antes de que llegara la paciente. Estrené quirófano, con luces nuevas y todo nuevo.

Este es el dorso del pie a operar, !y parece que no tiene nada para como le duele a la pobre! Dorsalmente no podemos apreciar nada.

 Plantarmente es otra cosa. No hay durezas, no signos de sobrecarga pero segundo y tercero algo nos dicen, y al hacer el para mi mal llamado test de lachman o test del cajón nos está indicando que hay una posible rotura incluso compromiso del plato flexor. Hace tiempo dejé de reparar el plato flexor. Cuando el plato estaba roto y solo lo reparaba era un auténtico fracaso, cuando lo reparaba y realizaba osteotomía el resultado era bueno pero no dejaba pisar al paciente y no me gustaba y decidí realizar solo liberación y osteotomía flotante en V o bien osteotomía de Weill.

 Hoy ya casi tampoco realizo osteotomía de Weill y prefiero realizar osteotomía flotante en V y me da unos buenos resultados. El paciente se pone en bipedestación el mismo día, sin fijar la osteotomía y el peso del cuerpo y las fuerzas de reacción del suelo hacen que la cabeza del metatarsiano se posicione en la posición correcta sin que tengamos sobrecargas en los otros metas. En los otros metas realicé simplemente capsulotomía dorsal por MIS.

En esta foto realizando la incisión.

Disección. Vemos un pequeño coágulo donde pinché para la anestesia, un pequeño fallo pues pinché un vasito, algo sin importancia pero que prefiero no hacer.

Abriendo longitudinalmente la cápula articular después de retirar los tendones extensores.

Al abrir la cápsula la cabeza metatarsal se ve claramente.

Libero con un elevador el plato flexor y despego los ligamentos laterales, ojo, sin cortarlos. La articulación se luxa facilmente pues ya hay una subluxación anterior.

Pinto los brazos de la osteotomía en el cuello quirúrgico del metatarsiano.

 Realizando la osteotomía.

Las tomas no son muy buenas y algunas fotos están desenfocadas pero es que la cámara de fotos era nueva y la fotógrafa no la dominaba.

 Osteotomía flotante en V realizada.

Se puede observar como se desliza dorsalmente la cabeza metatarsal. Es una osteotomía muy estable y segura y en la radiografía postoperatoria inmediata ni se observa la osteotomía prácticamente. Las dos partes coactan perféctamente.

Aquí vemos los tendones extensor largo y extensor corto.

 Procedo a la sutura por planos.

 Suturando la cápsula con sutura reabsorbible.

 Suturando piel.

 Incisión cerrada.

Capsulotomía de la tercera articulación metatarsofalángica por MIS.

Capsulotomía de cuarta articulación MTF también por MIS. Introducimos el bisturí beaver 64 verticalmente en la articulación.

Y simplemente realizamos movimientos delicados de lado a lado de la cápsula dorsalmente.

Se pueden observar los movimientos y como las manos están relajadas sin necesidad de realizar fuerza ni movimientos bruscos. El bisturí corta solo.

Para finalizar y antes de vendar, inyecto un poco de Dexametasona.

 Vendando.

Fin de la operación.

Esta es la placa antes de la operación. Fijaros bien en los espacios articulares, brillan por su ausencia. Fijaros ahora en la radiografía siguiente. 

Radiografía inmediatamente post operatoria. Las articulaciones en su sitio, las interlineas articulares se observan claramente, la parábola metatarsal me parece estupenda y como dije, la osteotomía flotante en V, ni se nota.