Papilomas, verrugas plantares (con Bleomicina). Papiloma con Cantaridina. Temporada de Atletas. Tendinitis de Aquiles, sobrecargas, fascitis, etc.

Estamos en época de que vengan  bastantes pacientes con verrugas. Este primer caso es el de una niña de 12 años que presentaba 5 papilomas en la planta del pie derecho y se los había estado tratando el dermatólogo con crioterapia sin resultados positivos. Posteriormente fue a otro dermatólogo que le mandó ponerse verrupatch y las verrugas fueron creciendo de tamaño.

Casualidad que conoce a una amiguita que yo le había quitado también papilomas y se lo dijo a su padre el cual la trajo a nuestra clínica. Le puse hace una semana infiltraciones de Bleomicina con la Dermojet.

Le inyecté una por una dándole un disparo en cada lesión.

Alguno de los disparos le dolió bastante, en cambio otros casi ni los sintió. En un principio las lesiones no sangraban según iba inyectándolas.

Posteriormente fueron sangrando un poquito.

Y poco mas tarde sangraron un poco mas. Mandé volver a la paciente a los siete días y la siguiente imagen refleja el estado de las verrugas en tan solo una semana. Las lesiones fueron poniéndose oscuras, sobre todo las tres mas grandes. La del primer dedo hizo un pequeño absceso y la otra aún no había reaccionado. He mandado que regrese en cinco días donde casi con seguridad todos los papilomas estarán necrosados y ya se los pueda extirpar.

Otra paciente con un papiloma en el primer dedo. En esta ocasión nos la remitió su médico de cabecera diréctamente, médico al que le tengo que dar las gracias por que ya nos ha enviado a mas pacientes.

Retiré la hiperqueratosis que cubría la verruga y saltó un pequeño punto hemorrágico.

Le di un disparo de Bleomicina con la Dermojet y apenas sintió dolo.

En esta paciente no sangró nada, apenas el punto hemorrágico que sangraba cuando hice la delaminación de la hiperqueratosis. La verruga se puso isquémica como se puede ver por su color blanquecino debajo de la sangre.

Esta foto es de una paciente que me la mandó la compañera de Beatriz de Cáceres. Se le está tratando con Cantaridina. En esta foto vemos a la paciente a las 24 hora de haberle aplicado la Cantaridina y se observa una vesícula. No retiramos la lesión y le decimos que venga al día siguiente pues la paciente se tenía que marchar.

Al día siguiente delaminamos la verruga y drenamos el contenido de la ampolla que se había formado. No retiramos todo por que se marchaba a su tierra pero seguro que en pocos días toda la zona se le desprende saliendo la verruga.

Es época también de que nos visiten bastantes atletas y por diversas patologías. Han terminado las competiciones y muchos están lesionados y otros quieren realizarse estudios biomecánicos antes de comenzar a entrenar de nuevo para la próxima temporada.

Este paciente viene con una tenosinovitis del Tendón de Aquiles. En primer lugar le estamos dando sesiones de K-Láser Cube 4, el cual nos ha dado muy buenos resultados para este tipo de patología.

Los barridos no solamente los damos en la zona afectada del tendón sino también en las zonas aledañas. Hay a veces y dependiendo de las patologías y los programas del Láser que algunas sesiones son algo molestas y dolorosas, en otras ocasiones y otras patologías, el paciente no siente nada mas que un ligero calor. Esto no tiene nada que ver con los láseres blandos o los láseres de chichinabo.

Este es el caso de una atleta que nos mandan desde Galicia la cual presentaba dolor en antepie y además una zona muy dolorosa en la cabeza del quinto metatarsiano del pie izquierdo. A simple vista y en sedestación vemos un pie longilíneo con insuficiencia de apoyo y posibles hiperpresiones en antepie con sobrecargas en las cabezas de ambos quintos metas, además de sobrecarga en la cabeza de los primeros metas.

Se realiza estudio biomecánico y comprobamos que la vista no nos falla pues el ordenador solo nos ha confirmado algo que ya intuíamos. En el estudio computerizado sí vemos las sobrecargas debajo de las cabezas de los quintos metatarsianos y debajo de la cabeza del primer meta del pie izquierdo, pero no la sobrecarga que intuía en la cabeza de primer meta derecho.

En la imagen tridimensional del pie izquierdo se observa claramente la sobrecarga en ambas cabezas metatarsales y en pulpejo del primer dedo. Realizamos el estudio en dinámica y en estática y esas zonas siempre son las que mas presión reciben.

La distribución de las presiones es bastante simétrica, siendo del 51% en el pie izd. y de 54% en el derecho pero las presiones dentro de cada pie si difieren e las zonas.

En este mapa de presiones vemos claramente en el pie izquierdo la zona de máxima presión en el antepie del pie izquierdo que coincide con la cabeza del quinto metatarsiano, zona de máximo dolor.

En el mapa tridimensional observamos los mismo con los picos máximos.

Le mandamos poner las zapatillas de clavos que utiliza para competición para mirarla por el fluoroscopio y ver si el clavo de la zapatilla coincide con la zona del dolor, algo que nos tememos.

Antes de mirarla por el fluoroscopio apretamos en la zona del clavo central externo y le duele la zona.

Comprobamos con el intensificador de imagen y efectivamente el clavo coincide en la zona donde tiene gran dolor, en toda la articulación metatarsofalángica del quinto radio.

Además de proponerle un cambio de zapatillas con dos clavos, uno mas retrasado a la zona y otro algo mas adelantado, le hacemos unas plantillas para aislar la zona y repartir las presiones.

Confeccionando los moldes de escayola.

Adaptando las plantillas a los moldes.

Realizamos estas plantillas en fibra y en resina.

Deben estar perféctamente adaptadas tanto al pie como a las zapatillas de competición, algo que no es tan fácil como algunos piensan.

Nos ha venido otra atleta con una gran insuficiencia de apoyo y dolor metatarsal. Vemos como la zona de antepie tiene una tonalidad de piel mas enrojecida, antepie muy ancho y talón estrecho.

Realizamos estudio biomecánico y presenta valgismo y pronación, tanto en retropie como en antepie. Fijaros en la asimetría entre ambos miembros inferiores. Muslo mas desarrollado el izquierdo, así como gastrocnemios.

Presenta una rotación interna de fémur sobre todo en la pierna izquierda.

La insuficiencia de apoyo en notable en estática.

Confeccionamos plantillas en resina, EVA de dos densidades y foam.

Estas plantillas son para su vida diaria y para entrenar, no para competir, para lo cual mas adelante veremos si confeccionamos otras o no.

Angiofibroma acral. Fascitis Eco. Melanoma acral lentiginoso. Reconstrucción de antepie.

Después de unas entradas taurinas, hoy toca de nuevo podología. Ya he recibido el resultado de la tumoración que extirpé hace unos días, cuya cirugía puse paso a paso en una entrada anterior y que de nuevo recuerdo en estas fotos. Entre mis diagnósticos de presunción posibles estaba el de fibroma. Un anónimo me escribió asegurando que era un fibroqueratoma digital adquirido y yo le contesté que ya veríamos que yo no era tan listo y no lo podía asegurar. Posteriormente me escribió otro comentario el cual no publiqué por que creo que me faltó un poco, pues yo en ningún momento le falté.

Es cierto que el anónimo es un experto en dermatología, algo que yo no soy, pues no soy experto en nada y cada día aprendo y aprendo mas de todos. Yo filie esta tumoración como un  quiste, cosa que no ha sido, pero también dije que podría ser un fibroma además de otras cosas. Es cierto que no debí de filiarlo como quiste pero tenía dudas del posible diagnóstico pues percibía contenido mixoide aunque no en gran cantidad y dudaba también por la dureza por lo cual me inclinaba por el fibroma aunque no descartaba un mixoide (pseudoquiste) y otra cosa que me hacía dudar era el pedículo que llegaba a articulación.

El resultado de anatomía patológica ha sido de Angiofibroma acral con presencia de luces vasculares y áreas fibromixoides. Hay Dermatopatólogos que diferencian entre un Angiofibroma acral y un fibroqueratoma acral adquirido, pero otros dicen que es lo mismo. Me gustaría que al anónimo, ante el cual me quito el sombrero, me aclarase esto. Parte de la literatura científica que he consultado en PuBMed y MedLine dicen que hay diferencias y son entidades distintas. Yo no soy experto y no puedo pronunciarme, tan solo decir que el fibroqueratoma acral adquirido es una lesión pseudotumoral activa.

Lesión hiperplásica del conectivo dérmico con

patrón pseudotumoral que muestra un componente colágeno y vascular y que, en relación con la localización anatómica,condiciona secundariamente

hiperplasia del epitelio epidérmico hiperqueratosis compacta reactivas.

El Angiofibroma acral es una neoplasia benigna de tejido fibroso donde coexisten numerosos canales vasculares grandes y pequeños, casi siempre dilatados.

Creo que tanto el anónimo como yo estuvimos bastante acertados con el posible diagnóstico, mucho mas el anónimo que yo, donde estuve desacertado es en catalogarlo dentro de los quistes y estas tumoraciones no son lesiones quísticas. Chapeu señor anónimo.

En otras ocasiones sí he extirpado fibroqueratomas acrales adquiridos pero han sido mas mixoides, no tan indurados con un contenido mas mucinoso pero no como en un quiste mixoide o mucoide.

Nos han enviado a un atleta desde Madrid que presentaba una fascitis plantar, patología que pudimos comprobar con la ecografía. Pongo estas fotos de la ecografía de ambos pies por deferencia a mi amigo el Dr. Abel Angee de Bogotá, Colombia, con el cual estuve hablando hace dos días sobre el tema de la eco y la fascitis.

En este caso se observa  bien la fascitis con el engrosamiento de la fascia pero en ocasiones la fascitis existe y no se aprecia en la ecografía.

El atleta viene para que le haga unas plantillas pues le han hecho dos pares y dice no mejora nada y quieren que le haga un nuevo par para ver si le funcionan. De los dos pares de plantillas que trajo unas estaban realmente mal, no había por donde cogerlas, pero en cambio las otras plantillas creo que estaban bien hechas pero dice que con ellas tenía mas dolor, pero teóricamente estaban bien.

¿Cuál es la etiología de la Fascitis Plantar?....este paciente no presentaba ninguna alteración biomecánica, ni pronaba, ni supinaba, ni pie cavo ni plano, ni acortamiento de gemelos ni de tendón de Aquiles, ni sobrepeso.............¿el aumento de la carrera y el incremento excesivo de la distancia?..¿microtraumatismos repetitivos?. Me inclino en este caso por estos últimos factores.

Además de la plantillas que le estamos haciendo le estamos dando sesiones de K-Láser Cube 4 pues estamos comprobando que va bastante bien.

Muchos atletas y no atletas han experimentado grandes mejorías habiendo sido tratados con el K-Láser.

Me ha venido un paciente con un melanoma acral lentiginoso, bueno, con un posible melanoma, pero me juego un 99,99% que sí lo es. Le comenté el realizarle la biopsia pero que luego tendría que ir irremediablemente al hospital donde lo remitiría con el informe correspondiente adjuntando el resultado de anatomía patológica. Le expliqué lo que podía ser pues así me lo pidió y entonces decidió, con buen criterio ir diréctamente al hospital con un informe que le hice. Quedó ingresado.

Ha venido a revisión la paciente que operé hace unos meses y que vino desde Málaga, Francica Ramis Cano, y pongo su nombre por que ella me dio el permiso. Francisca fue operada anteriormente en varias ocasiones por un famoso traumatólogo de Málaga con resultados catastróficos. En la foto de la izquierda podéis ver como tenía el pie antes de operarla yo y después de las operaciones a las que había sido sometida. Le hice una reconstrucción de antepie y gracias a Dios está muy bien. Antes no podía casi caminar, tenía una vida muy limitada y ahora puede caminar.

Aquí pongo algunas secuencias de la operación que le hice la cual fue larga y complicada pero que dio buenos resultados.

Prácticamente le abrí todo el antepie.

Tenía destrozadas las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas, lo podéis ver en la radiografía anterior.

Este fue el resultado inmediato postoperatorio. A día de hoy el cuarto dedo se ha elevado un poquito y el segundo dedo se inflama y molesta pero creo que eso es recuperable.

Este es el resultado de como quedaron las articulaciones, totalmente abiertas y limpias y alineadas todo lo posible. Otra cosa, la paciente no se podía calzar un zapato que no fuesen deportivas sin que tuviese dolor, hoy en día se puede calzar zapatos de vestir.