Distrofia Simpático Refleja, Síndrome de Sudeck o Síndrome Regional Doloros Complejo. Sesamoiditis con Láser. Onicomicosis con K-Láser Cube 4. Onicocriptosis. Tendinitis Tibial Posterior. Osteotomía V. Fascitis. Úlcera digital, Fascitis con TOPAZ y mas casos.

Ha venido un paciente con un problema realmente serio. Le han operado del pie izquierdo, yo le he realizado radiografías, le he mirado por el fluoroscopio, se le han realizado analíticas y he llegado a la conclusión de que tiene un Síndrome Regional Doloroso Complejo o Distrofia Simpático Refleja, también denominado Sudeck.

La Distrofía Simpática Refleja (DSR) es una dolencia conocida también con el nombre de Síndrome Regional Doloroso Complejo (SRDC). Esta es una dolencia multi-sintomática y multi-sistémica que usualmente afecta una o más extremidades, pero que puede afectar cualquier parte del cuerpo. Aunque fue claramente descrita hace 125 años por los Drs. Mitchell, Moorehouse y Keen, en la actualidad sigue siendo una entidad muy pobremente comprendida y casi nunca es reconocida. 

 La mejor manera de describir la DSR/SRDC es comparándola con el daño a un nervio o a un tejido (por ejemplo, la fractura de un hueso) que no sigue un patrón de cicatrización normal. El desarrollo de la DSR/SRDC no parece estar relacionado con la magnitud del daño (una astilla en un dedo puede desencadenarla). Por razones aún desconocidas el sistema simpático permanece alterado o hiperactivo después de la lesión. No existe ninguna prueba de laboratorio para diagnosticar la DSR/SRDC; por lo tanto el podólogo debe evaluar y documentar todos los síntomas signos presentes con el fin de establecer el diagnóstico.

CAUSALGIA...

Si uno pudiera demostrar la asociación del daño nervioso con el desarrollo de DSR, la entidad debería llamarse causalgia; pero la causalgia aporta más evidencia objetiva debido a la presencia de cambios neurológicos (debilidad, adormecimiento).

En 1995 la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (AIED) incluyó la DSR y la causalgia como parte del Síndrome Regional Doloroso Complejo (SRDC) tipo 1 y tipo 2, respectivamente. La denominación se basó en la idea de que ambas eran parte de un mismo síndrome representado por una serie de síntomas o signos que llevan al diagnóstico de una enfermedad particular. El termino "Complejo" fue añadido para dar a entender que en realidad la RSD y la Causalgia se expresan en una variedad de síntomas y signos. La designación de DSR/SRDC será usada en estas guías ya que los principios aplicables al diagnóstico y manejo de la DSR son similar y aplicable a la Causalgia.

Este paciente presentaba dolor en la zona intervenida pero ya el dolor se irradiaba, tenía un gran cambio de color en la piel como se puede apreciar en la foto de arriba y además presentaba un gran cambio de temperatura. Fijaros en la coloración de una pierna y de la otra, el pie izquierdo es el afectado, así como la pierna.

Han venido varios atletas con sesamoiditis y a casi todos, plantillas y sesiones de K-Láser.

Este además de tener una sesamoiditis presentaba una bursitis en la zona.

Realmente no sé el motivo, pero a veces, en algunos pacientes con sesamoiditis, la sesión de Láser resulta dolorosa, con la misma longitud de onda, los mismo julios, los mismos watios, con todo igual. Me ocurre lo mismo cuando trato una onicomicosis, hay pacientes que ni lo notan y otros tienen gran dolor.

Este es el pie de la chiquita de Jaén que operé a la cual ya la habían operado varias veces. El resultado postoperatorio está siendo bueno, no mucha inflamación y los dedos alineados, así como una buena parábola metatarsal.

Estamos teniendo bastantes casos de onicomicosis, pero onicomicosis muy avanzadas, muchas de ellas ya tratadas con todo tipo de tratamientos y sin resultados positivos. Por ejemplo este caso es el de una paciente a la cual le habían tratado durante mas de un año, y de dice pronto, mas de un año con LED, le mandaron a la vez terapia por via oral y odenil tópico y sin resultados. Luego le han estado dando con un Láser un montón de sesiones y sin resultado. Le hicimos cultivo y presentaba Cándida Albicans, Trichophyton Rubrum y Trichophyton Mentragrophytes. Parece afectada la matriz.

También tiene afectada la uña de un dedo menor. Llevamos tratando a la paciente cuatro meses y solo hemos visto una ligera mejoría.

Este es el aspecto de la uña a los cuatro meses del tratamiento. Podemos ver una ligera mejoría como he dicho, pero no como para tirar cohetes ni lanzar campanas al vuelo. Parece que la parte mas proximal a la matriz ungueal está saliendo mas sana. Aún es pronto, en cuatro meses no se regenera una uña.

Otra paciente con onicomicosis, en este caso el cultivo dio Cándidas, Blastoconidias y T. Rubrum.

A todos estos pacientes además de tratarlos con K-Láser Cube 4 le hacemos antifungigrama y le recetamos en antimicótico correspondiente por vía oral.

Segundo caso que me pasa. Paciente tratada de onicomicosis con el Láser. Llevo tratándola cinco meses. Al mes y medio de tratarla se le desprendió toda la uña y con el tiempo solo le ha salido esta especie de cuerno ungueal. Ya tengo dos caso similares, no iguales pues a otra paciente la uña se le quitó totalmente y no le ha vuelto a salir. Una pregunta que me hago en estos casos es que tal vez la potencia del láser sea demasiada para aplicarla en la matriz pero solo son conjeturas pues al resto de pacientes no le ha sucedido.

Estamos operando muchas uñas incarnadas. Hemos tenido un mes de Agosto y el comienzo de Septiembre con bastantes onicocriptosis.

A esta paciente, una chiquita joven, le realicé un fenol bilateral. Esto va para los que están en contra del anillo de isquemia. Fijaros la limpieza, como se ven los tejidos, no sangra absolutamente nada. Realizamos la operación con todas las garantias de limpieza y asepsia, sacamos la matriz ungueal.

Unimos bordes y.....

......al quitar el anillo de isquemia no sangra absolutamente nada. Podemos Sulfadiacina Argéntica y para casa. ¿Tiempo que hemos tenido puesta la isquemia?......de 10 a 15 minutos.

Paciente con gran dolor en la parte posterior del maleolo interno y en todo el recorrido del tendón Tibial posterior en su tercio inferior. Se realiza Resonancia Magnética y esta es la imagen que se obtiene, una imagen preciosa y que nos dice que tanto en la parte superior como en la parte inferior y retromaleolarmente, el tendón está engrosado.

Otro caso para mi precioso. Paciente a la que operé hace unos cuatro meses de una sobrecarga metatarsal. Le realicé una osteotomía en V en la cabeza del segundo metatarsiano como se puede ver en la imagen de la foto de la izquierda.

A día de hoy, cuatro meses después, se puede ver la osteotomía en V totalmente osificada y la paciente fenomenal, sin dolores.

Revisión de una mujer que operé de juanetes y dedos en garra por técnica MIS. La operé hace dos meses y medio y este es el aspecto actual. Bastante bien, aún un poco inflamado pero sin dolores. El segundo dedo se montaba encima del primero.

Paciente con fascitis plantar. Venía de Valladolid y ya le habían hecho varios pares de plantillas, le habían dado Ondas de Choque, fisioterapia, inyectado factores de crecimiento, etc, sin resultado alguno.

Venía dispuesto a operarse con el TOPAZ pero le dije que si quería probar con infiltraciones que nunca le habían hecho y aceptó. Ahora a esperar, si las infiltraciones le van bien no habrá necesidad de operar, de otra forma, un nuevo Topaz. 

Paciente con dedos en martillo y una úlcera en el pulpejo del cuarto dedo.

La úlcera la tiene desde hace varios meses y no se le cierra.

Le realizo una cresta subfalángica de silicona de media densidad.

De esta forma los dedos los enderezamos y no presiona tanto el pulpejo.

Una paciente a la cual le realicé unos moldes para hacerle unas plantillas por presentar pies cavos y dolor a nivel metatarsal.

Paciente que viene con una lesión pigmentada en la zona lateral del tercer dedo. La lesión es sobreelevada y dice le ha salido hace unos tres meses y le ha crecido. Le digo de extirparla y mandar la lesión a anatomía patológica pero le ha parecido caro y dice se lo hará en la Seguridad Social.

Paciente con onicocriptosis e infección. Se puede ver la colección de pus. No quería anestesia inyectada por miedo a las agujas.

Le anestesié tópicamente con crioterapia.

Este tipo de anestesia se pasa rápidamente por lo cual debemos actuar muy rápido para sacar la espícula y limpiar la zona.

Además debemos de tener mucho cuidado y no pasarnos pues podemos producir quemadura térmica por congelación en la piel.

Otra paciente con una zona preulcerosa en el pulpejo del tercer dedo. Le confecciono una ortesis en cresta subfalángica, lo mismo que a la paciente que puse antes, con silicona de media densidad.

 

Cresta subfalángica de silicona vista frontalmente.

Estoy contento, el último paciente que he operado de Valldolid de fascitis plantar con Topaz, está muy bien y casi no podía ni caminar.

Mi anterior entrada ha levantado bastante polémica de todo tipo, tanto lo primero, como lo último que puse, pero me he llevado una muy grata sorpresa. He tenido 97 mensajes en mi correo privado, mensajes que venían la gran mayoría de Perú, siguiéndole los de Argentina y luego los de México, quedando ya mas separados los de Ecuador, Chile, Uruguay y Brasil y todos, menos tres, dándome totalmente la razón en lo que puse; lo  mismo en los comentarios públicos del facebook, casi todos, dándome la razón, pero en esta ocasión muchos no lo han hecho público y prefirieron escribirme por privado.

Quiero darle las gracias públicamente a todos ellos, aunque a todos se las he dado también en privado, pero en especial quiero darle las gracias a esas 62 compañeras y compañeros de Perú que me han escrito para darme la razón, algo que no esperaba, el resto fueron de los otros paises.

Quiero dar las gracias también a los compañeros José Luis Fernandez Lago, Presidente del Coletio de Podólogos de Asturias, al compañero Luis García de Madrid, a la compañera Beatriz de Cáceres acientes y al Doctor, traumatólogo Ernesto Maceira por haberme enviado pacientes en estos días.

A tomar viento fresco.....Onicocriptosis con Fenol y Winograd modificado. Quiste digital. Papilomas con Bleomicina y Dermojet. Mundial de Baloncesto en España.

He decidido, DE MOMENTO, dejar de participar en los foros y páginas del facebook donde se ponen casos clínicos y se debaten temas de podología. Hay muchísimo ignorante en el ciberespacio, cretinas y cretinos que se creen que por hacer un curso de seis meses o de un año saben algo y son capaces de discutir hasta lo mas evidente. La ignorancia es muy atrevida, le estupidez unida a la ignorancia hace seres que se creen sus propias estupideces y no les hacen ver mas allá de sus narices. Discuten de lo que no saben, no saben de lo que discuten, y además, te quieren dar lecciones. Las personas no están jamás tan cerca de la estupidez como cuando se creen sabias sin serlo y son capaces de discutir cosas.

El problema que tienen en Sur América y en general en toda Latinoamérica es mas grave de lo que parece para la integración profesional y para la PODOLOGÍA en general. Hay un batiburrillo de semidioses que no tienen ni pajolera idea y dan cursos y clases creyéndose que son verdaderas eminencias en la materia, y lo peor es que hay bastantes personas que se lo creen y nadan en la ignorancia del ignorante. Hay una gran troupe de podoanalfabetos que se creen que saben algo y te discuten incoherentemente hasta lo mas sencillo y evidente y ven fantasmas donde no los hay, y lo peor es que no quieren aprender; les quieres aclarar las cosas y enseñar y no se dejan y te dicen que es que fulanito (su profesor), es lo que les ha dicho y se lo creen a pie juntillas, no cuestionando que lo que su "semidios" de profesor les ha enseñado y que lo que les ha enseñado no es lo correcto. Algunos, hasta cuando pongo una foto de una onicocriptosis con un anillo de isquemia dicen que eso no se debe hacer por que a su "diosecito" se lo ha dicho una tal doctora que no tiene ni puñetera idea de lo que dice y les ha dicho que no se debe realizar isquemia, ni con anillo ni con venda de goma, etc....(y los-las ignorantes se lo creen claro.)

Siento ponerme en estos términos, pero es hay una gran cantidad de analfaburros podológicos que me han sacado de quicio.

Lo siento por que hay también una gran cantidad de personas que quieren aprender, que tienen gran interés, que tienen grandes inquietudes y que siempre preguntan con el único fin de que se les pueda ayudar, pero otros......Hace poco hice un comentario que fue respondido mas o menos de la siguiente forma......(eso es la prepotencia española, la humildad española), cuando lo que querían era aprovecharse de mi, ningunearme y sacar dinero conmigo sin darme a mi nada mas que el billete del avión, el hotel y las comidas y con eso.......tienes bastante.

Por otro lado en Latinoamérica proliferan los cursitos, seminarios y talleres organizados por casas comerciales y podólgos con intereses crematísticos en vender aparatitos, podólogos compinchados con casas comerciales para hablar sobre tal o cual tratamiento realizado con el aparatito que pueden comprar posteriormente al seminario por un "módico" precio; y el caso es que va gente a esos cursitos, cuando no debería de ir nadie. Hay buenos profesionales que hablan de un tratamiento en concreto, con un aparato en concreto, pero cuando por detrás hay intereses con la casa comercial ya ética y profesionalmente no está bien visto y no se puede ser objetivo. En fin.

Bueno, dejo el tema. Cuando lo vea mas claro, volveré.

Ahora algunos casos de podología. El primero es el de un chaval de Zamora con onicocriptosis bilateral. Le llevaban tratando mas de dos años en Zamora para reeducarle la uña sin éxito alguno. Se le formó un mamelón y fibroma de tejido muy endurecido y con poco tejido de granulación. Lo llevaban tratando con nitrato de plata durante un mes sin resultados, algo que es de preveer pues esto no es un granuloma normal y corriente y no se va a reducir solo con la aplicación del nitrato, lo primero es sacarle la espícula que se le incarna.

La uña se le incarna de los dos lados y decidí realizarle Fenol en el canal tibial y un Winograd modificado en el canal peroneal pues si solo se hace fenol en el canal peroneal esta fibrosis no se reduciría.

Realización del acto anestésico.

Con solo dos pinchazos y 3cc de anestésico es suficiente para anestesiar todo el dedo.

Podemos ir de dorsal a plantar o de plantar a dorsal, como sea de nuestra preferencia, yo prefiero de dorsal a plantar, duele menos.

La asepsia es imprescindible. Veo videos en internet que son una verdadera vergüenza, no se como los cuelgan para mostrarlos. Aunque sea una intervención de una uña hay que realizar un lavado quirúrgico y mantener las medidas de asepsia pertinentes.

Colocación del anillo de isquemia, técnica que "algunos" dicen no se debe hacer, y no se debe realizar isquemia por que es muy peligroso, así, a tontas y a locas, que lo ha dicho una doctora.

Colocamos el dedo pulgar en el agujero para que no se acumule sangre en la zona y.......

...posteriormente, como si fuese un preservativo, se desliza el anillo hasta la parte mas proximal del dedo.

Liberación de eponiquio, el cual despegamos de la lámina para introducir posteriormente la cizalla o alicate inglés específico para uñas INCARNADAS, que no encarnadas, coño, que no os enteráis.

Introduciendo el escoplo por debajo de la uña para despegarla de la zona donde vamos a realizar la matricectomía.

Lo introducimos hasta que llegamos a la matriz.

Comprobamos hasta donde hemos llegado.

Realizamos el mismo gesto en el otro canal.

Posteriormente con la cizalla para uñas incarnadas nos introducimos por debajo de eponiquio y de un solo corte recto hasta matriz, cortamos la uña.

Trozo de uña extirpada.

Mismo gesto en el lado contrario.

Trozo de espícula eliminado.

Fijaros la morfología de la espícula.

Aquí se aprecia mucho mejor. Se ve claramente hasta donde le cortaban la uña. Al no sacar todo el trozo dejaban como una especie de arpón y la uña seguía clavándose.

Con la cucharilla de Martini legro la matriz y todo el tejido de granulación.

Al legrar sacamos un trozo de matriz ungueal. Yo siempre aconsejo legrar bien, hay muchas menos recidivas.

Ahora con el bisturí del 15 corto en gajo el trozo de fibroma.

Lo realizo en dos cortes, llevándome todo el tejido de granulación.

El trozo extirpado es duro, duro, duro, mientras la textura del tejido de granulación es blanda.

Aproximo bordes y veo como va a quedar una vez cicatrice. El aspecto es muy bueno, una buena reconstrucción.

Legro todo el hueco y limpio la zona dando un pequeño corte en el fondo del gajo para que cierre sin presión y cicatrice bien.

Vemos que cierra perféctamente.

En el otro canal fenolizo.

No es necesario introducir grandes hisopos o torundas de algodón, con una trocito fino es suficiente, además no desparramamos nada de fenol y no quemamos los tejidos de alrededor.

Lavo con alcohol.

Vuelvo a realizar la misma operación de fenolización y lavado con alcohol.

Como digo, no hay cirugía pequeña, todo es cirugía y hay que realizarla con las medidas máximas de asepsia.

Trozos de espículas y trozo de fibroma extirpados.

Lavado exhaustivo con alcohol.

En esto hay varias teorías. Unos estudios dicen que el alcohol no neutraliza al fenol, en cambio, otros estudios dicen lo contrario; algo falla.

Yo prefiero lavar abundantemente.

Fin de la intervención. A los dos días cito al paciente para realizarle la primera cura.

Mismo dedo a los dos días de operado. Un aspecto estupendo, casi sin inflamación y el canal peroneal donde extirpé el fibroma casi cerrado.

Otro caso. Paciente con un bulto en el dorso del dedo, por detrás de la matriz ungueal. Le duele, es blando y no hay signos de solución de continuidad de la piel. Realizo una fluoroscopía y vemos el abultamiento como podemos apreciar en la foto. Es solo partes blandas.

El paciente tiene alergia a un anestésico local pero no sabe a cual pero su dentista si lo sabe. Llamamos al dentista y está de vacaciones. Decido anestesiar con crioterapia. Realizo una pequeña incisión y extraigo la tumoración.

Extraigo una masa gelatinosa de un color marronáceo claro en su parte mas dorsal.

En su parte mas plantar es de color blanquecino. No sé que puede ser. Mando a anatomía patológica y ya nos dirán.

Niño con gran papiloma en la cabeza del segundo metatarsiano.

Lo trato con Bleomicina y la Dermojet.

Casi no le dolió y no sangró. La verruga  ingurgitó el fármaco y esta como que se "prolapso" de la piel. Se ve la tumoración bien delimitada. ¿La verruga es una tumoración benigna?...Sí,...pues la Bleomicina está indicada para tumoraciones y ......los medicamentos de uso hospitalario se pueden dispensar a pacientes externos.......Enteraros de como se puede hacer.

Estamos en España con el Mundial de Baloncesto. ¿Conocéis estas botas de jugar al baloncesto?....Seguro que algunos sí. Pues le estamos haciendo unas plantillas.

El número que usa es considerablemente grande. Una pista.....está con molestias de fascitis plantar. Fueron campeones de Europa.

Otro paciente con otra verruga plantar.

Delamino toda la hiperqueratosis posible y se ve la lesión bien delimitada.

Infiltración de Bleomicina con la Dermojet.

En este caso sangró bastante y le dolió a la paciente.

Sanidad aclara que los medicamentos de uso hospitalario no están sujetos a aportación de usuario y estos puedes ser dispensados ambulatoriamente. Queda claro que esto en el sistema de salud pública, en el sistema de salud privaba, el paciente deberá pagar el fármaco.

La receta médica, pública o privada, y la orden hospitalaria de dispensación, son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de un medico, podólogo u odontólogo, únicos profesionales con facultad para ordenar la prescripción de medicamentos.

Es un tema controvertido y la ficha técnica dice una cosa y la literatura científica dice otra y hay literatura de sobra.................sé que esto es polémico pero deberíamos de luchar por ello.

Me voy, invitado por mi gran amigo y gran podólogo Pepe Marroyo a la ciudad romana de Augusta Emérita (Mérida), hasta el martes..........El lunes comienzan las ferias de Salamanca y...a los toros todos los días.