Onicocriptosis bilateral. Dermatitis. Pelo clavado.

Tengo un trancazo tremendo, espero se me pase pronto pues es incómodo trabajar en estas condiciones. El mes sigue y estos dos últimos días ha bajado algo el volumen de pacientes, pero lo bueno es que no faltan las cirugías y los casos atípicos diferentes a las rutinarias quiropodias, las cuales siempre son bienvenidas. En estos días hemos operado varias uñas incarnadas, en esta ocasión pongo el caso de una onicocriptosis de ambos canales realizada con la téncica fenol alcohol.

En esta primera foto liberando el canal peroneal.

Despegando el trozo de uña que voy a extirpar.

Corte hasta por debajo de eponiquio, llegando a matriz ungueal, lo que hará que todo el trozo de uña que queremos extirpar salga limpiamente.

Trozo de uña extirpada.

Trozo de matriz ungueal.

En el lado tibial realizamos los mismos gestos. Liberamos la uña de la zona del paroniquio, posteriormente despegamos el trozo de uña que queremos extirpar, del lecho ungueal.

Cortamos el tozo de uña a extirpar como creamos conveniente en cada momento, cizalla o alicate inglés para fenol, escoplo cortante, bisturí, etc. Ponemos un dedo encima del resto de la lámina ungueal para que esta no se despegue del lecho en caso de actuar pequeña palanca, algo que no debe ocurrir.

En esta ocasión retiro con el bisturí tejido fibroso que había en la zona, muy endurecido, con helomas periungueales que no salían con la cucharilla.

Aquí vemos la gran fibrosis que tenía, la cual extirpamos.

Por último, fenolizamos ambos canales.

Así quedan los canales fenolizados, totalmente blanquecinos por la quemadura química.

Uniendo los bordes, vemos como va a quedar la zona cuando esté totalmente cicatrizada. La uña queda normal, perfecta, como si no hubiese sido operada.

Para finalizar, un poco de sulfadiazina argéntica y vendaje.

Otro problema dermatológico, los cuales, en la mayoría de las ocasiones nos traen locos, tanto a los podólogos, como a los dermatólogos. Este paciente llevaba yendo al dermatólogo durante dos meses, cambió de dermatólogo y durante otro mes mas ha sido tratado si éxito de esta patología que podéis ver en la foto. Primeramente el médico de familia, su médico de cabecera, le diagnosticó de hongos, tinea pedis, algo que ha sido descartado por los otros dos dermatólogos, los cuales le han realizado cultivos, siendo estos negativos, según aporta la paciente.

El primer dermatólogo que la trató le diagnosticó una posible dishidrosis, algo que yo no descarto de antemano por los síntomas y evolución del proceso, pero que tiene algunas características especiales en este caso. Fue tratada sin éxito de la dishidrosis.

El segundo dermatólogo y último que la trató, antes de llegar a nuestra clínica, le diagnosticó de dermatitis de contacto, pero ¿solo en esa zona tan circunscrita y en solo ese pie?, no creo que sea una dermatitis de contacto. Yo sí me inclino por que sea un eccema dishidrótico que se haya complicado con infección bacteriana pues en la zona se encuentran pústulas, vesículas con contenido purulento.

Vemos las pústulas con el contenido purulento, Tomamos muestras y mandamos a bacteriología a ver que nos dicen, así mismo, mandamos realizar cultivo para descartar dermatomicosis.

Este último caso que pongo, es curioso, pero no por ello poco frecuente pues nos encontramos muchos casos similares a lo largo del año, sobre todo en peluqueras y peluqueros. Es el caso de una chica a la cual le dolía el primer dedo del pie izquierdo y al pisar en determinada posición dice que era como si se le clavase algo. Fue al médico y le mandó anlagésicos, volvió a ir por que no se le pasaba el dolor y le mandó hacer una radiografía donde no se veía nada. Por fin  decidió ir al podólogo y vino a nuestra clínica, donde el asunto estaba claro, tenía un cuerpo extraño en el pulpejo del dedo. A simple vista se veía un pequeño puntito negro que al tocarlo, producía el dolor descrito por la paciente.

A penas se veía nada pero la experiencia y la intuición hacen que a veces uno acierte sin saber que hay dentro. Después de varias preguntas ella no recordaba haberse clavado nada, ni haber caminado descalza, ni cristales rotos, y para pista definitiva, pues era peluquera de animales en una clínica veterinaria. Sin abrir la zona le comenté que podría ser un pelo clavado y.............

...............efectívamente, al abrir, me encontré con que se veía un pequeño filamento piloso, grueso y negro. Tiré de él y salió el susodicho pelo. Asunto resuelto, sin analgésicos, sin radiografías, sin mas cosas que la simple observación, algo que no hicieron en su centro de salud. Cualquier podólogo al que hubiese acudido le hubiese resulto en un instante su problema, pero por una simple dejadez médica, la chica ha estado mas de un mes con el dolor.

Hallux Rígidus yatrogénico (Tratamiento ortopodológico). Pie Cavo en atleta de élite, tratamiento ortopodológico.

Viento en popa a toda vela, no corta el mar si no vuela.........de momento bien.

La entrada de hoy va a ser toda de ortopodología, pues ayer y hoy han sido días de estudios biomecánicos, plantillas, atletas y niños, y aunque hemos tenido de todo, es lo que mas a abundado.

Este primer caso que pongo es el de una mujer a la cual han operado hace año y medio de un juanete. La operaron en el complejo Hospitalario de Salamanca, le hicieron un Keller y la mujer tiene 53 años. La intervención ha sido fallida pues le ha producido un Hallux rígidus yatrogénito y un dedo elevatus. En las dos primeras fotos podéis ver la elevación del primer dedo, el cual está completamente rígido, sin poder realizar dorsiflexión ni plantaflexión de ningún tipo. Le realicé unas radiografías y la base de la falange, se ha unido totalmente a la cabeza del metatarsiano, como si fuese una artrodesis pero formando una pseudoartrosis iatrogénica. Casi no hay cartílago articular en la cabeza del primer metatarsiano y los dolores que tiene la paciente son tremendos. La mejor solución es volver a pasar por el quirófano y bien realizarle una atrodesis o bien, ponerle un implante.

En un principio la mujer no está dispuesta a pasar de nuevo por el quirófano pues lo ha pasado realmente mal y me comentó que si le podía hacer unas plantillas para ver si le mejoraba al menos el dolor. Le confeccioné unos soportes plantares en resina con alargo hacia el primer radio, como podéis ver en la foto de la izquierda. El alargo a su vez tiene el grosor suficiente como para darle apoyo al primer dedo y le di forma de balancín semirrígido para facilitarle la dorsiflexión.

En esta foto podéis ver la forma de balancín semirígido y el grosos del alargo.

El alargo llega desde la zona metatarso cuneal a la zona distal del primer dedo.

Y la forma de balancín, tan solo desde la articulación metatarsofalángica hasta la zona distal del radio. La otra plantilla, la cual pongo en las dos fotos siguientes, solamente es de compensación, con la zona de antepié totalmente plana.

Plantilla del otro pie, sin balancín y sin alargo.

Plantilla del otro pie.

Una vez probada la plantilla, la paciente me comenta algo que realmente no esperaba, una mejoría tremenda desde el primer momento de ponérsela. Estuvo caminando por el pasillo de mi clínica, el cual es muy largo, la mandé ir a darse una vuelta y que volviese al cabo de media hora y me dijese como lo notaba. La paciente llegó encantada y yo me alegré una enormidad pues realmente no veía muy claro en la práctica que le pudiese solucionar el problema con los soportes plantares. La teoría sí estaba acertada bajo mi criterio, pero otra cosa eran los resultados prácticos, los cuales han sido altamente gratificantes para la paciente y para mi como profesional.

En esta vista lateral podemos ver el dedo operado con la elevación que presenta.

En esta otra foto se puede ver como el dedo apoya. A la plantillas además le elevé el arco longitudinal interno lo suficiente como para darle apoyo en la zona y quitar presión al primer radio. Como digo, el tratamiento ha sido un éxito inesperado y la paciente está sin dolores y encantada.

Nos mandan un atleta desde Toledo, el cual presenta unos pies cavos realmente "antológicos". Es un atleta profesional que se dedica al fondo y al medio fondo. Comenta que se le cargan mucho las piernas, tanto a nivel tibial como de la musculatura posterior y que termina con dolor en el talón y en la cabeza de los metatarsianos.

Le realizo un estudio biomecánico computerizado y sin computerizar y el paciente no tiene ningún tipo de patología mas, ni asociada ni podal.

El paciente tiene una pisada neutra y toda su cadena cinética está equilibrada. Toda su columna vertebral, zona escapular, zona pélvica, rodillas, etc, está completamente en orden, sin indicios de anomalías posturales ni en bipedestación estática ni en dinámica. Al paciente le habían confeccionado anteriormente varios pares de plantillas, todas rígidas, copletamente rígidas, unas en polipropileno de un grosor creo que excesivo, otras en fibra reforzadas y posteadas tanto en talón como en primer y quinto metatarsianos, otras, con cuñas en todas partes, no sé para qué, si el paciente tiene el pie totalmente neutro, y su pisada es completamente normal.

Lo que realmente tiene el atleta es una insuficiencia de apoyo tremenda, con una gran presión en la zona del talón y la zona metatarsal, a nivel de la cabezas de primero a quinto. Le propuse realizarle unas plantillas totalmente distintas a todos los pares que le habían realizado y aceptó. Le confeccioné unos soportes completamente neutros pero dando apoyo en las zonas donde la planta del pie debería de apoyar. Con esto compensábamos la insuficiencia de apoyo que presentaba y quitábamos presión en la zona de retropie y de antepie.

Confeccioné unas plantillas en tres materiales distintos. La primera capa le puse un EVA de alta densidad, rellenando toda la zona de no apoyo para repartir la presiones; la segunda capa de relleno y contención con otro EVA de densidad media, y la base de sustentación con EVA corcho.

De esta forma queda una plantilla semirrígida pero flexible, totalmente neutra que no modifica la forma posicional de la pisada del paciente, pero sí da mas apoyo al pie, repartiendo presiones.

Este tipo de soportes para esta clase de deportistas de fondo o medio fondo y con pies cavos neutros, nos da muy buen resultado. Para nosotros es raro que los deportistas de élite presenten pies tan cavos, ni siquiera cavos de primer grado, mas bien nos llegan atletas y deportistas que son pronadores, con valgos de retropie, o con supinación de antepie. Cada deportista es un mundo, cada uno es distinto, y no me atrevo a decir que todos los atletas tengan pronación, lo cual es lo mas frecuente y común, pero no todos los pronadores precisan de soportes plantares, pues la pronación en sí, no es ninguna patología a la cual haya que tratar. Es preferible cierto grado de pronación a una supinación. Solo una cosa para que observéis, fijaros en los atletas de salto de altura, salto de longitud y triple salto, fijaros bien, yo he visto muchos, casi todos tienen pronación, casi todos, en el momento de la batida realizan un movimiento pronador extraordinario, de gran potencia y en ocasiones muy bruscos, ¿es recomendable frenar ese momento pronador?; bajo mi criterio, NO, a no ser que sea excesivo y esté provocando aleraciones graves con lesiones contínuas por tal motivo.

Casos y cosas de estos últimos días. Infección, úlcera plantar, esguince, ortesis para tercer dedo supraductus.

Este caso lo puse en una reciente entrada, en la de el día 3 de febrero. Comenté que le tomé muestras para bacteriología y antibiograma.

La infección era importante, con signos evidentes de ir avanzando.

El signo de fóvea era positivo y tenía crepitación.

Mientras llegaba el resultado del antibiograma y bacteriología le mandé tomar Amoxicilina-Clavulánico cada 8 horas, tratamiento que ha sido muy efectivo y que en los resultados del antibiograma era uno de los tratamiento de elección.

El viernes la paciente presentaba ya este buen aspecto, había mejorado mucho.

El índice terapéutico o IT constituye una medida del margen de seguridad de un medicamentoSe expresa numéricamente como una relación entre la dosis del medicamento que causa la muerte (dosis letal o DL) o un efecto nocivo en una proporción "x" de la muestra y la dosis que causa el efecto terapéutico deseado (dosis efectiva o DE) en la misma o mayor proporción "y" de la muestra. Este concepto se puede formular como: donde el número 50 significa el 50% de la población. El margen de seguridad es tanto mayor cuanto mayor es el valor del índice siendo extremadamente reducido y por tanto muy peligroso el consumo del medicamento cuando el valor se aproxima a 1.

Amoxicilina tiene un indice mucho mejor que Clavulánico. Por lo tanto al administrar Clavulánico mas de 2 veces diarias ( o mas de 300-400 mg) se causa efecto toxico lo que lleva a la diarrea y colitis.

Podéis ver en la sucesión de fotos, el antes y el después del tratamiento, pero hay una cosa que quiero comentar. Me escribió mi amigo el Dr. Emilio Goez y me dijo que el protocolo que se está siguiendo actualmente en la prescripción, de la Amoxicilina y el Clavulánico es el siguiente: Amoxicilina 500mg con clavulánico cada 12 horas, y amoxicilina sola otros 500 mg cada 12 horas a las 6 horas de la Amoxicilina con el clavulánico; esto es para no aumentar la ingesta de clavuánico y evitar las colitis y diarreas. 

El viernes vino otro paciente al cual estoy tratando de una úlcera en la planta del pie derecho a nivel del tercer metatarsiano, desde hace 25 días. En el centro de salud solamente le daban betadine y le ponían una gasa. Llevaba con la úlcera mas de dos meses. Podéis ver los esfacelos en el interior de la lesión.

El paciente es diabético y tiene vasculopatía y grandes dolores.

Le retiro totalmente todos los esfacelos y hago que la zona sangre.

 

Le pongo una descarga amplia de la zona con fieltro de 4 mm, descarga que ocupa todo el antepie y posteriormente estoy inyectándole un poco de Heberprot P, lo cual me ha ido fenomenalmente.

Esta es la evolución de la herida al cabo de 15 días.

Esta a los 20 días.

Y esta última foto es de el viernes, a los 25 días de comenzar a tratar al paciente.

Vino una mujer con un esguince de segundo grado en el lado externo del pie, esguince del ligamento lateral externo del tobillo en sus fascículos medial (calcáneo tibial) y en menor grado del  posterior (astragalo peroneo)

Como tratamiento le puse una férula tipo walker y le mandé tomar traumeel comprimidos y arnica 9Ch.

Esta paciente vino con el tercer dedo supraductus pero totalmente reductible. Venía con la intención de operarse pues no se podía calzar normalmente. Traía un zapato de ortopedia de los de pala muy alta.

Le comenté que le podía solucionar el problema sin necesidad de operarla, poniéndole una ortesis de silicona, ortesis que debería de llevar de por vida y aceptó el tratamiento, quedando encantada, pues ella pensaba que la única solución era la cirugía.

Ortesis realizada.