Onicomicosis por Scopulariopsis sp. Onicomicosis por Trichophyton rubrum. Meta-analysis of Flexor Tendon Transfer for the Correction of Lesser Toe Deformities.

Seguimos con las onicomicosis y onicomicosis de todo tipo. En esta ocasión hemos tratado a un paciente con Scopulariosis sp otra patología poco frecuente pero que en nuestra clínica la estamos viendo con algo de asiduidad, y el otro paciente tenía un Trichophyton Rubrum un hongo frecuente y común en onicomicosis. La infección fúngica de las uñas por un hongo filamentoso no dermatofito como Scopulariopsis brevicaulis es rara y puede ocurrir a menudo en asociación con dermatofitos. Es un hallazgo que clínicamente se confunde con un dermatofito pero no responde a tratamiento convencional, ya que es multirresistente.
Se presentan dos casos de pacientes con onicomicosis, no relacionados entre sí, con evolución clínica similar, en los cuales al examen micológico directo se identificaron hifas hialinas de hongos; se les realizó cultivo y microcultivo, donde se aisló Scopulariopsis brevicaulis en dos muestras consecutivas. Mencionaré algunos trabajos, como series grandes estudiadas por Summerbell en Canadá en el año 1989, que comprende el aislado de 2662 hongos filamentosos en unperíodo de 3 años, en donde sólo el 3,3% correspondena mohos no dermatofitos. Otro estudio multicéntrico, llevado a cabo entre 1996-1997 por Elewski en los Estados Unidos (EE.UU), reportó un 8% de mohos en 1069 pacientes. Una cifra semejante reportaron Crespo y colaboradores, en España, reportando una prevalencia de 7,5% de mohos y 65,5% de levaduras en 319 pacientes estudiados en el año 20001.
En un trabajo realizado por Escobar entre 1990 y 2000 en Medellín, Colombia, se mostró una prevalencia de12,4% de onicomicosis por hongos ambientales no dermatofitos y los autores tomaron como criterio diagnóstico, el aislamiento del moho en una sola oportunidad, con la condición de que creciera el mismo agente en cinco o más sitios inoculados en cada placa de Sabouraud.
Igualmente, Mercantini, en Roma, reportó una prevalencia alta de 17,5% de mohos, de un total de 1657 casos de onicomicosis estudiados en un período de 10 años.

En este caso, la primera pasada con el láser fue totalmente indolora, pero el segundo barrido fue muy molesto para la paciente.

Hay micosis que por si solas no dan sintomatología alguna, tan solo la deformidad de la uña, pero en otros casos, la onicomicosis va produciendo una onicodistrofia y deterioro de los tejidos blandos que nace que la zona esté dolorida y en ocasiones dule mucho, sensación de quemazón, picor. La onicodistrofia que se produce puede llevar a producir helomas subungueales, periungueales y son lo que realmente le duele a la paciente. En otros casis, la onicomicosis se complica con infecciones secundarias bascterianas, en ocasiones hay supuración, mucho dolor, etc. Hace dos semanas vino una paciente con una posible micosis y con gran supuración. Realicé toma de muestras de todo, del tejido ungueal, tejido blando y del contenido purulento (ya pondré las fotos cuando la tratemos), mandamos a bacteriología, a anatomía patológica y al laboratorio que normalmente nos realiza el cultivo de los hongos. En cuanto tenga los resultados y vuelva la paciente a tratarse pondré las fotos y comentaré el caso.

Realizando el barrido de toda la lámina ungueal.

Realizo también barrido el tejido blando circundante.

Los barridos en le tejido periunguela suelen ser mas molestos, en algunos pacientes y casos, incluso dolorosos.

La siguiente paciente tenía una onicomicosis por Trichophyton rubrum, algo muy frecuente dentro de las onicomicosis.

Trichophyton rubrum es un hongo dermatofito antropofílico. Es la causa más frecuente de enfermedades de la piel como el pie de atleta, tinea pedis, prurito del jockey y tiña. Este hongo se describió por primera vez por Malmsten en 1845. El crecimiento de las colonias de Trichophyton es de lento a moderadamente rápido. La coloración de frente puede ser blanco, beige amarillento claro o violeta rojizo. Reverso palido, amarillento, marrón o marrón rojizo. Así mismo este hongo es la causa más común de infecciones en las uñas. Este es un hongo unicelular.

Manifestación clínica:  la uña se observa opaca, muy gruesa, puede desprenderse del lecho y tener un olor particular que nos puede orientar al diagnóstico.

Mi hermano tratando con el Láser a una paciente con Trichophyton rubrum.

Diagnóstico: para el diagnóstico previa limpieza con alcohol 70°, se procede a la toma de la muestra la cual puede estar constituida por uña en la que se prefiere utilizar trozos que siguen al borde distal de la misma, el cual ha sido descartado con un corte previo, también podemos utilizar los detritos que se encuentran debajo de la lámina ungueal. Posteriormente se realizará el cultivo que nos dirá el diagnóstico definitivo con el patógeno causal. Si sale negativo se realizará un segundo cultivo y análisis microscópico directo pues a veces hay falsos negativos.

Para el tratamiento con el láser realizaremos barridos tanto longitudinales de la uña como transversales. Realizaremos un segundo barrido.

El barrido lo realizaremos por toda la lámia ungueal, por la zona de la matriz y por los bordes ungueales y periungueales.

Mi hermano con otra paciente de onicomicosis por Trichophyton rubrum tratada con el Pin Pointe Foot Láser.

Este tratamiento lo estamos realizando en pacientes que han sido tratados en numerosas ocasiones de onicomicosis sin resultados positivos. Han sido tratado en nuestra clínica, en clínicas de otros compañeros y en la Seguridad Social, tanto por vía oral como por vía tópica y el resultado ha sido infructuoso. Hay muchos, muchísimos casos de estos. Yo he resuelto muchos de los casos tratados con antifúngicos por vía oral que no han respondido al tratamiento, con el tratamiento de la Bruja de Popayán, osea, con el tratamiento de ácido nítrico para onicomicosis, pero otros casos como los que estamos tratando, ni siquiera han reaccionado al ácido nítrico. Esperemos que con el láser hayamos dado con la solución definitiva.

Meta-analysis of Flexor Tendon Transfer for the Correction of Lesser Toe Deformities

1. Marta E. Losa Iglesias, PhD*,
2. Ricardo Becerro de Bengoa Vallejo, DPM, PhD†,
3. Kevin T. Jules, DPM‡ and
4. Michael J. Trepal, DPM‡

+ Author Affiliations

1. ^*Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorcon, Madrid, Spain.
2. ^†Escuela Universitaria Enfermeria, Fisioterapia, y Podologia, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Spain.
3. ^‡Department of Surgical Sciences, New York College of Podiatric Medicine, New York, NY.

1. Corresponding author: Marta E. Losa Iglesias, PhD, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos, Avenida de Atenas s/n, Alcorcon, Madrid 28922, Spain. (E-mail: marta.losa@urjc.es)

Abstract

Background: Transfer of the flexor digitorum longus tendon is one of the surgical techniques described to treat lesser toe deformities. A global analysis of the benefits of this procedure has not been presented in the literature to date. The aim of this meta-analysis was to evaluate the clinical benefit of transfer of the flexor digitorum longus tendon regarding patient satisfaction.

Methods: A reviewer formally trained in meta-analysis abstraction techniques searched several databases to identify relevant published studies. Initially, 203 citations were identified and evaluated for relevance. Abstract screening produced 112 articles to be read in their entirety, of which 17 articles studying 515 procedures with a mean ± SD follow-up of 54.21 ± 20.64 months met all of the inclusion criteria necessary for analysis.

Results: Overall crude patient satisfaction after flexor digitorum longus tendon transfer was 86.7% (95% confidence interval, 81.7%–90.5%). A low grade of heterogeneity across studies (Q = 24.458, I² =34.583, P = .080) and no influence of the individual studies on overall estimation were found. When adjusting for higher-quality prospective studies, overall patient satisfaction increased to 91.8%, although it did not reach statistical significance. Additional a priori sources of heterogeneity (age, sex, studies with <3 data-blogger-.="data-blogger-." p="p">

Conclusions: Regarding patient satisfaction, this comprehensive analysis provides supportive evidence of the clinical benefit of flexor digitorum longus tendon transfer. (J Am Podiatr Med Assoc 102(5): 359–368, 

 2012) 

ARTÍCULO PUBLICADO EN EL JAPMA.

Journal of the American Podriatric Medical Association. 
Este Meta Análisis lo podéis leer los interesados en la citada revista y lo podéis encontrar en internet. 
Está realizado por grandes podólogos y podiatras españoles y americanos. Los Doctores Ricardo Becerro de Bengoa y Vallejo y la Doctora Marta Losa de España, grandes podólogos y grandes docentes, así como por los podiatras americanos los Doctores Kevin Jules y Michael Trepal.
A todos tengo el gusto de conocer y os aseguro que son de los grandes de la Podología. 

Onicomicosis con Láser Pin Pointe. Enfermedad de Sever o apofisitis del calcáneo. Onicocriptosis con Fenol-Alcohol. Fernando Vazquez y su láser para onicomicosis con las mismas características.

El día de hoy también ha sido de realizar varios tratamientos de onicomicosis con el Láser Pin Pointe Foot Láser. Mi hermano ha realizado dos de ellos y yo uno, en esta ocasión todos los cultivos han dado positivo por Trichophyton rubrum, que junto con el mentagrophytes y las cándidas, son los mas habituales.

En ocasiones, sobre todo en el segundo barrido el cual realizamos a máxima potencia, el paciente realmente siente verdadero dolor, dolor momentáneo y pasajero instantáneamente, pero muy, muy incómodo. Este láser no es tan doloroso y molesto como el Láser Cutera, por lo que dicen los pacientes, no es querer tirar por tierra al otro láser para onicomicosis, ni mucho menos. Ya iré contando como va la cosa pues en esta semana nos quedan muchos pacientes para tratar de onicomicosis. Hoy nos han llegado dos resultados de pacientes que tenemos en lista para tratar y el resultado ha sido de nuevo, sorprendente, Onicomicosis por Fusraium y onicomicosis por Scopulariosis. Cuando los tratemos ya pondré las fotos y hablaré de ello.

Mi hermano aplicando el láser Pin Pointe.

El paciente tenía micosis en varias uñas de los dedos menores. Siempre hay que realizar cultivo, y si es de varios dedos, cultivo por separado.

Este es el Láser Pin Pointe FootLaser. Ya lo dije en una entrada anterior, pero como muchos me lo habéis vuelto a preguntar os contesto. El aparato cuesta unos 48.000 euros y el tratamiento, de 350 a 450 euros por sesión, dependiendo de la cantidad de  uñas afectadas. La casa CYNOSURE, fabricante del láser, dice que es suficiente con una sola aplicación pero compañeros que llevan mas tiempo utilizándolo dicen que a veces hay que dar dos sesiones, por los cual el tratamiento suele salir por los 700 o 900 euros dependiendo de la cantidad de uñas afectadas. Este es el aparato de Láser, un poco grande y ocupa algo de espacio, delicado de manejar mas que nada por la sonda de fibra óptica.

Ha venido un niño con gran dolor en ambos talones. Simplemente por la sintomatología ya imaginaba lo que tenía, pero para confirmarlo lo miré por el fluoroscopio  y luego le hice una radiografía.

Le expliqué a los padres realmente lo que era y que sin necesidad de ningún tipo de tratamiento el problema se le pasaría tarde o temprano pero ellos insistieron que el niño tenía mucho dolor y se quejaba mucho. Realmente el niño cojeaba y el talón izquierdo le dolía muchísimo. La presión lateral del calcáneo casi no la toleraba y llevaba sin hacer ejercicio todo el verano.

Le propuse realizarle unas plantillas con cazoleta amortiguadora y le mandé un tratamiento antiinflamatorio y analgésico. Las plantillas se las estoy haciendo y la medicación dijo iba a esperar a ver como le iban las plantillas.

He realizado otra cirugía de onicocriptosis por la técnica de Fenol Alcohol. Este año ha sido prolífico en cirugías ungueales. Hemos operado a un montón de pacientes de onicocriptosis, por todo tipo de técnicas, Fenol, Supann, técnica A-B Basas, Winograd, Frost, trépano y con el bisturí eléctrico. En esta foto hemos sacado ya la espícula y he legrado la matriz ungueal.

En esta foto fenolizando.

Zona fenolizada, se puede observar la quemadura producida por el fenol.

Lavando con alcohol.

Así quedará la uña una vez curada.

Mi amigo Fernando Vazquez, Director y Rector del Colegio de Podiatría de Monterrey (México) y del Instituto de Investigación me escribe y me manda estas fotos del rayo Láser que el comercializa, con las mismas características que el Pin Pointe y con un precio de 15.000$ Dólares, unos 11.000 euros, frente a los 48.000 del Pin Pointe FooLaser. Dice que otra de las ventajas es que con la misma potencia, no duele en absoluto y tiene muchas mas funciones, no solamente el tratamiento para la onicomicosis. El láser que yo estoy utilizando tiene un puntero, un terminal mas fino que un lapicero, una fibra óptica muy sensible, y el que veo en la foto que me ha mandado el Dr. Fernando Vazquez y que tiene entre las manos, tiene un terminal como un pistolón, lo cual no se a que es debido. El diseño es completamente distinto como podéis ver, pero si es igual de efectivo no hay elección, yo hubiese comprado el de el Dr. F. Vazquez. 

El compañero y amigo, Médico y Podólogo, el Dr. Fernando Pifarré, me escribe y me dice que el tiene un solo caso documentado de onicomicosis por Fusarium (yo tengo ya varias, creo que unas 6 o 7) y que le fue bien la terapia pulsatil con Itraconazol. Respecto al láser, el Dr. Fernando Pifarré me dice lo siguiente: el Dr. Zalacain de la UB, en las últimas jornadas catalanas, me dijo que debido al coste hay que mancomunarse varios podólogos para comprar el aparato. También recuerdo que me dijo que está haciendo estudios de diseño de nuevos aparatos y que los resultados de su investigación son muy buenos.

Con respecto a esto último, solo tengo que decir que lo de mancomunarse depende. Todo depende de la cantidad de casos que uno tenga en la clínica, de la cantidad de pacientes dispuestos a pagar el tratamiento, de los resultados.

Os pongo un ejemplo: el Láser Pint Pointer cuesta 48.000 euros, si uno trata a 80 pacientes a una media de 600 euros cada uno por tratamiento, el aparato queda rentabilizado.

¿Por qué digo una media de 600 euros?, pues ya lo he explicado anteriormente en esta y otra entrada. El tratamiento suele ser una o dos aplicaciones y cada aplicación ronda entre los 350 y los 450 euros por sesión, por lo cual un tratamiento se puede poner entre 700 y 900 euros.

 

Onicomicosis por Fusarium. Fascitis Plantar. Virginia en Argentina.

Llevamos una temporada con una gran cantidad de pacientes con onicomicosis, a los cuales los estamos tratando con el Láser Pin Pointe Foot Láser. De momento no podemos hablar de resultados pues debemos dejar pasar al menos de 3 a 6 meses para comenzar a ver la efectividad que va teniendo. PintPointe Footlaser está distribuido por CYNOSURE. Es un láser único de Nd:YAG multipulsado. La casa que lo fabrica y lo vende garantiza que es el único Láser que ha tratado a mas de 250 pacientes en ensayos clínicos, casi 100.000 tratamientos realizados en todo el mundo sin efectos secundarios. El PinPointe Footlaser resuelve la onicomicosis en 1 solo tratamiento, (UNO SOLO), en dos pases con ajustes predeterminados. Bueno, ahora vamos a ver si esto es cierto pues en ocasiones ya están diciendo que hay que dar dos sesiones y cada sesión amigos míos, cuesta de 350 a 450 euros. Este Láser atraviesa la uña de forma segura, en algunos casos es molesto, en otros casos, ni se nota. La Longitud de onda es de 1064 nanómetros, la Energía del Pulso 200 milijulios, el Ancho de Pulso 100 microsegundos, la Tasa de repetición  30 Hertzios. Clasificación del Láser IIIb.  ¿Qué cuánto cuesta el apartatito?, pues mas de 48.000 euros.

Hoy he tratado con el PintPonite Footlaser a un paciente con onicomicosis por Fusarium sp., un hongo rarísimo que en pocas ocasiones afecta a las personas. A diferencia de los dermatofitos y levaduras, este grupo de mohos filamentosos dista de ser homogéneo y comprende especies pertenecientes a familias muy numerosas y distintas. La primera dificultad consiste en su identificación, que se basa principalmente en sus características morfológicas, a menudo, con diferencias muy sutiles entre éstos. La otra dificultad es en relación al papel patógeno real de estos hongos que, en su mayoría, son reconocidos saprófitos, que se encuentran en la piel sana, en el suelo y en el ambiente de los laboratorios. Aunque en muchos casos parecen desarrollarse en uñas previamente dañadas por traumatismos previos o desvitalizadas por causas circulatorias o enfermedades subyacentes, en muchos otros casos, afectan a personas jóvenes y a uñas intactas. En vista de todas estas incertidumbres, se hace indispensable establecer la importancia de estos mohos como agentes etiológicos de onicomicosis, la presentación clínica, los criterios diagnósticos que deben asumirse para establecer adecuadamente su rol patógeno en las uñas y por supuesto, las medidas terapéuticas disponibles para el tratamiento de estos procesos.

La lista de mohos que ocasionalmente han sido aislados en uñas es bastante larga, pero las especies de mohos que regularmente son identificados como causantes de onicomicosis, incluyen pocas especies como Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus sp, Fusarium sp, Acremonium sp, Scytalidium sp y Onychocola canadiensis. Cada vez se involucran más especies nuevas causantes de onicomicosis como el Arachnomyces kanei, recientemente descrito en Canadá, proveniente de uñas patológicas.

Fusarium: Posee una amplia distribución aunque su hábitat principal es geófilo. Se ha llegado a encontrar en cavernas junto con Histoplasma. Son hongos filamentosos hialinos, las colonias son de color amarillento, nunca verdoso. La forma de conidiogénesis es en pincel y recuerda al Penicillium. Las fiálides bien formadas, en forma de botella, los conidios presentan anélidos. Los estados teleomorfos son varios incluyendo a los géneros Microascus y Chaetomium. El S. brevicaulis es uno de los mohos más frecuentes causantes de onicomicosis a nivel de Europa, EE.UU y Canadá, raramente se aísla en lesiones cutáneas. Su morfología tanto macro como microscópica hace fácil su identificación. Existen numerosos trabajos de pruebas de sensibilidad in vitro a diferentes antifúngicos contra S. brevicalis, demostrándose que el itraconazol y la terbinafina fueron los más efectivos. Sin embargo, la terapia combinada (oral y tópica) resulta ser más apropiada.

Clínica
La presentación clínica de estas onicomicosis ocasionadas por mohos es a menudo inespecífica y resulta indistinguible de la ocasionada por dermatofitos. En casi todos los estudios revisados, involucra a los dedos de los pies y entre estos al hallux, pero también se han descrito en uñas de manos. Las formas predominantes corresponden a las de tipo onicolisis subungueal distal y lateral  y, en menor medida, a la forma blanca superficial o leuconiquia. Sin embargo, cabe relacionar la infección producida por algunos mohos con determinadas formas clínicas. Las especies de Scytalidium suelen inducir una onicodistrofia parecida a la de dermatofitos y pueden encontrarse en la piel adyacente ocasionando una tinea pedis concomitante. También, se ha descrito con esta especie, debido a la coloración oscura de este contaminante, la llamada melanoniquia fúngica, caracterizada por estriaciones longitudinales oscuras, descritas por Perrin y Baran, en relación al T. rubrum, pero que se puede observar con este moho. Las especies de Acremonium, Fusarium y algunos Aspergillus suelen dar la forma blanca superficial. Según Tosti, la forma de presentación clínica en la mayoría de las onicomicosis causadas por mohos, entre ellos, el S. brevicaulis, Fusarium y Aspergillus afectan la parte proximal de las uñas y además se adiciona la inflamación del pliegue periunguea. A pesar de que los agentes etiológicos se parecen a los de nuestro trabajo (Aspergillus y Fusarium), la manifestación clínica de la onicomicosis es muy similar a la producida por los dermatofitos, nunca con perionixis.

Siempre, antes sospecha de posible onicomicosis realizamos una toma de muestras y la mandamos al laboratorio para que nos hagan un cultivo y un estudio patológico directo con microscopio. En el caso que presento y cuento, dio como resultado ser una uña afectada por Fusrium, un moho pocas veces patógeno en humanos pero que causa onicomicosis tipo leuconiquia, normalmente en los laterales de las uñas con inflamación de tejidos blandos. Es difícil de tratar. Al paciente que estamos tratando con el Láser PinPointe lo estaban tratando desde hace varios meses con antimicóticos por vía oral y tópica sin resultados. Ya había toma terbinafina e itraconazol.

Antes de la aplicación del Láser eliminamos todo lo que podemos la zona de la uña afectada por la micosis.

Una vez hemos dejado la zona lo mas sana posible comenzamos la aplicación del Láser PinPointe en barridos pulsátiles suaves, para pasar a realizar un segundo barrido con dosis mas fuertes.

Normalmente es poco molesto pero el segundo barrido a máxima potencia duele un poco y a veces, el paciente se queja de dolor.

Últimamente estamos teniendo muchos casos de onicomicosis, pero de onicomicosis cuyo patógeno no son los típicos dermatofitos. Ya pondré en otras entradas otros casos curiosos y a medida que nos lleguen mas pacientes iré poniendo los casos. Esta semana por lo menos tenemos citados a 12 pacientes para tratarlos con el láser. Creo que de momento, el podólogo que mas experiencia tiene en la aplicación de este tipo de tratamiento con el láser PinPointe Foot Láser es Julio López Morales, uno de los pioneros en la aplicación de esta terapia en España para onicomicosis, el cual dará una ponencia sobre ello en el Congreso Nacional de Podología de Valladolid.

Me ha llegado un paciente de Sevilla con una fascitis plantar de larga evolución, lleva con ella mas de año y medio. Le han realizado cinco pares de plantillas diferente podólogos en Sevilla y en una ortopedia. Le han realizado terapia física, le han aplicado la punción seca y la EPI. Venía con toda la intención de operarse con el TOPAZ, pero preguntándole por todo, resulta que nunca le habían infiltrado.

No estoy muy convencido, y así se lo dije, que la infiltración le resuelva el problema según el cuadro que presenta después de mas de año y medio de evolución (las infiltraciones van muy bien en casos agudos), pero pienso que antes que operar, aunque sea con el TOPAZ, había que intentarlo.

Le realicé la infiltración y lo he citado dentro de 15 días. Si responde a esta infiltración bien, en otro caso realizaré una segunda infiltración y si no responde, entonces hemos quedado en operar, no quiero infiltrarle por tercera vez.

Bueno, Virginia ya se encuentra impartiendo ponencias en Argentina desde el día 20 de Septiembre. Ha estado en Salta, en la Universidad Nacional, en a Facultad de Ciencias de la Salud, Cátedra de Antatomía y Fisiología, tecnicatura en Podología. En ella se han celebrado las 2das. Jornadas Iberoamericanas de Podología. El día 21 a disertado sobre el Papel del Podólogo ante un Linfedema en el Pie. Historia Clínica Podológica y Métodos de Estudio. Soportes plantares e interdigitales para distintas patologías. Diferentes tipos de materiales. Así mismo ha hablado sobre la cirugía ungueal y dérmica.
El Día 21 su disertación era sobre Cirugía Digital.

Posteriormente, Virginia ha viajado a Buenos Aires para disertar en la Asociación Argenina de Podólogos, donde se ha encontrado con Marta Tignanelli, Mónica Barros y Saldarini, Adriana Mac.Donnell, Pedro Gatti, el Presidente, etc. En Estas fotos Virginia y su marido en una cena con los de la Asociación.

Virginia es una gran embajadora de la Podoldogía y la promociona sin lugar a dudas aunque se le pongan los peros que se le pongan.
Otro gran embajador de la Podología fue José Valero Salas y casi nadie se lo ha reconocido.



Bueno, corto el rollo y me voy a la cama que mañana madrugo para operar a una señora, me espera un buen día y una buena semana, la cual es un poco larga por lo que tenemos programado. Hoy han salido dos nuevas intervenciones fuertes, una de Juanetes y dedos en garra y la otra de alargamiento de tendón de Aquiles.