Fosfato tricálcico. Intervención de una catástrofe traumatológica. Pseudoartrosis yatrogénica y que Dios nos ayude.

Ayer operé a la paciente malagueña que me mandó el compañero de Marbella Iván Cristal, al que le doy las gracias, lo mismo que a la paciente, por haber confiado en mi para intentar solucionar este gran problema que presentaba la paciente, la cual había sido operada dos veces. Le realizaron en la primera intervención Austin Akin bien hecho y sin problema, pero en segundo, tercero y cuarto metatarsianos, le realizaron osteotomías por M.I.S. con muy malos resultados, tan malos que se le produjo una no unión y la consiguiente pseudoartrosis, la cual le producía fuertes dolores que le hicieron operarse por segunda vez. En la segunda intervención le realizaron una "cruentación" y nunca mejor dicho de las zonas pseudoartrósicas, con infiltración de células mesenquimales, con pero resultado que en la primera intervención. En el cuarto radio remodelaron, si se puede llamar así, la cabeza del cuarto metatarsiano y no sé que hicieron en la base de la falange, la cual me encontré casi sin cartílago.

La intervención que le propuse a la paciente iba encaminada a la remota posibilidad de que se volviese a formar hueso en la zona afectada, refrescando todos los fragmentos óseos y dolocando injertos de fosfato tricálcico, así como la colocación del cuarto dedo en la posición mas anatómica y biomecánicamente posible. En la primera foto podéis ver el estado en el que se encontraba el pie, algo harto difícil de solucionar. La paciente presentaba en el dorso del pie, a nivel del tercer metatarsiano, la piel totalmente atrofiada, delgada, muy fina y de un color blanquecino (amelanótica), como si tuviese algo de vitíligo, y ello desde que en la zona le infiltraron células mesenquimales. Es como si le hubiesen infiltrado superficialmente corticoides repetidas veces.
Foto preoperatoria del pie para ver sobre todo la evolución del cuarto dedo.

Lavado quirúrgico.

Realizando la isquemia.

Comenzando la intervención. Miguel Angel Agudo y yo manos a la obra. Rocío Marcos se encargó de realizar las fotos, algunas de las cuales no le quedaron mal, ¿verdad Rocío?.

Incisión en dorso de la articulación metatarsofalángica del segundo radio.

Con el bisturí eléctrico cautelizando los pequeños vasos.

Disección, como se puede pues no había planos. Después del tejido celular subcutáneo, no había nada mas que fibrosis y mas fibrosis.

Se apreciaba un tendón extensor totalmente pegado al tejido de fibrocartílago, afuncional y extremadamente delgado.

Liberé el tendón todo lo que pude.

Limpieza y liberación de todas las adherencias y del fibrocartílago para poder abrir la psudoartrosis.

Con el McGlamnry liberamos la zona plantar de la parte proximal del meta.

Así como de la parte distal del fragmento de la cabeza del metatarsiano.

Con una aguja K realizamos agujeros en todos los fragmentos una vez limpios del fibrocartílago, para que se forme una posible neovascularización y se pueda regenerar hueso.

Entre ambos fragmentos dejamos el hueco suficiente de hueso "sano", para poder rellenarlo de fosfato tricálcico.

Introducimos los trozos de fosfato tricálcico que mezclados con el suero sanguíneo del paciente, la sangre y el suero fisiológico forman una amalgama que solidifica y apelmaza, introduciéndose en los agujeros realizados en el hueso y formando como un cemento.

Suturamos como podemos pues no hay planos anatómicos y cubrimos toda la zona con tejido mas o menos limpio y sano.

En esta zona podemos ver la zona de piel en el dorso del tercer metatarsiano afectada por la atrofia causaza a raiz de la infiltración de células mesenquimales.

Posteriormente realizamos insción en la zona de la articulación del cuarto meta. con el dedo.

En esta ocasión no había tanta fibrosis y el tendón estaba sano pero muy acortado.

Realicé una tenotomía del extensor y capsulotomía dorsal con liberación de los supuestos ligamentos que no eran nada mas que adherencias y fibrosis. Logré corregir la posición del dedo, el cual bajó considerablemente.

Por la misma incisión y para no traumatizar mas la zona de piel del tercer metatarsiano, accedo lateralmente a este y me encuentro con el mismo panorama que en el segundo metatarsiano, por lo cual procedo a realizar la misma intervención descrita con anterioridad.

Después de la sutura pongo unas tiras de aproximación.

Y vendaje semicompresivo. Tuve un pequeño susto, el cuarto dedo permaneció isquémico durante bastante tiempo, mas del que debería, y tuvimos que bajar la pierna del paciente y masajearla hasta que poco a poco fue recobrando la coloración normal. En la foto se puede apreciar como el cuarto dedo permanece blanco.

Operación de juanetes (hallux valgus).

Ayer operamos a una paciente de 41 años la cual tenía un hallux valgus un tanto complicado, no por la gran deformidad ni por el exceso de angulaciones sino por la disposición de la cabeza metatarsal, la falta de cartílago articular y la rotación del primer dedo con valguismo acusado.

A la intervención vinieron los compañeros Rocío Marcos y Jorge Buch, los cuales me ayudaron durante la misma.

Estas son las fotos preoperatorias, donde en un principio no parece que el pie esté tan mal a simple vista pero que antes de hacer la incisión ya le comenté a la paciente y a los compañeros, que posíblemente nos encontrásemos una cabeza con gran parte de ella sin cartílago articular y elevada.

Diseño de la incisión y lavándonos para la intervención.

Realizo una incisión dorsomedial no muy grande pues no lo considero necesario y disección por planos.

Una vez llegamos a la cápsula realizo capsulotomía en L invertida.

La paciente tiene una cápsula gruesa pero frágil. En las fotos podemos ver la disposición de la cabeza metartarsal, aunque no se aprecia muy bien, y la falta de cartílago articular.

Con la sierra sagital cortamos la prominencia ósea (algunos lo llaman buniectomía, otros exoctectomía).

En esta foto podemos ver la morfología y disposición de la cabeza del metatarsiano una vez realizada la exostectomía o buniectomía.










Posteriormente realizamos un Austin y para plantaflexionar la cabeza del metatarsiano, realizamos un doble corte dorsal. La calidad del hueso esponjoso no era muy buena, en cambio, el hueso cortical era duro.

Realicé tenotomía del Adductor, algo que según las últimas tendencias de algunas escuelas americanas, no es necesario, ni imprescindible y lo están dejando de realizar. En esto discrepan las distintas corrientes de la podiatría de los Estados Unidos. Unos Colegios de Podiatría e Institutos dicen que hay que realizar siempre la tenotomía en cambio otros, dicen que no hay por qué realizarla. Yo, en este caso y en la mayoría, lo realizo, pues además me ayuda para desrotar el dedo.

En este caso opté por fijar la osteotomía con una aguja K.

Antes de proceder a las suturas, irrigo con suero fisiológico y pongo unas gotitas de dexametasona, algo que también produce controversias entre las tendencias podiatrico-podológicas.

Suturo cápsula con sutura reabsorbible de tres ceros, así como la sutura intradérmica.

Cierro la incisión con una sutura subcuticular reabsorbible de cinco ceros.

Pongo unas tiras de aproximación y este es el resultado final antes de poner el vendaje. El resultado a simple vista no es malo. El primer dedo mas derecho, el espacio intermetatarsiano ha disminuido y el juanete ha desaparecido. Ahora a esperar el postoperatorio y el resultado a medio y largo plazo. Antes de poner las tiras de aproximación realizo un nuevo bloqueo con Bupivacaina 0.5 sin adrenalina.

Finalmente vendamos y terminamos la intervención.