Hallux valgus iatrogénico. Uña Incarnada. Matricectomía total.Tentadero en Espioja.

Esta semana pasada ha sido bastante interesante en todos los aspectos. He tenido varias cirugías interesantes, muchos casos distintos y bonitos, la suerte o el acierto de haber podido resolver muchos de ellos, no todos, bastantes estudios biomecánicos y plantillas, papilomas, onicomicosis, uñas incarnadas, micosis, cuerpos extraños clavados, tumores, etc.

Han estado en nuestra clínica las compañeras Nancy Juárez de México y la ecuatoriana Irene Agreda, así como el viernes acudió a la cirugía el compañero de Valladolid, Diego Dominguez.

Me han venido pacientes de Sevilla, Málaga, Vigo, La Coruña, Plasencia, Cáceres y Asturias. Tengo que dar las gracias a todos los compañeros que me están mandado pacientes, compañeros como Belinda, Román, Francisco Ariza, Teatino, José Luis Fernández Lago, Lourdes Santiago, Rafael Arjona, Javier Alcalá, María Juárez, Álvaro Iborra,...perdonar alguno que me he dejado en el tintero y no os he nombrado.

El primer caso que pongo es un caso  un tanto complejo por las características tanto de la patología como del paciente.

Esta paciente es una chica con un Hallux valgus yatrogénico que presentaba mucho dolor, un dolor que realmente no nos explicábamos. Había sido operada y por lo que adivinamos en las radiografías, le habían realizado un Austin sin fijación y un Akin fijado con una grapa.

La cirugía no fue muy acertada por lo que se ve en las radiografías pero no nos explicábamos tanto dolor.

Cuando realizamos la cirugía nos pudimos explicar el dolor que estaba padeciendo.

La paciente había sido transplantada de hígado y estaba inmunodeprimida, tomando tracolimus, lo cual inhibe la formación de linfocitos, la actividad de las células T y de linfocitos B, así como la formación de linfocinas.

El principal dolor lo presentaba en la zona articular y en la zona media de la antigua incisión, en el centro de la cicatriz.

Realizando la isquemia.

Nada mas realizar la incisión, al abrir dermis y epidermis, comenzó a salir líquido sinovial como si hubiese abierto la cápsula articular y os puedo asegurar que salió mucho líquido como pudieron comprobar todos los que estuvieron en quirófano, ni anestesista, enfermeras, y compañeros, habían visto nada parecido, ni yo en todos mis años de profesión.

Nada mas abrir piel y al comenzar a disecar la fascia, asomó la cabeza del metatarsiano y  salió el poco líquido sinovial que quedaba.

Se me olvidó comentar que la zona estaba muy fibrosada, resultó complicada la realización de la disección por planos, planos que no existían.

Como iba diciendo, después de abrir piel y fascia superficial o lo que se suponía de ella, asomó la cabeza metatarsal y un nervio que estaba atravesado y atrapado en la fibrosis.

La paciente nos había comentado que después de la anterior cirugía que le habían practicado, el dedo estuvo a punto de necrosarse, se le puso todo negro y presentó grandes dolores en el postoperatorio. Nos dijo que el dejo estuvo mucho tiempo negro.

Al ir disecando, mejor dicho, retirando tejido fibroso, vimos el nervio digital medial totalmente atrapado y el paquete vasculonervioso atrapado entre la fibrosis, lo que nos explicaba en parte los dolores que padecía. Liberé todo lo que pude y retiré toda la fibrosis que pude.

Como os podéis imaginar, si debajo de la piel y la fascia estaba la cabeza del metatarsiano, quiere decir que no habían suturado la cápsula articular, y así fue por lo que pude comprobar.

No había cápsula articular y lo poco que había estaba a nivel dorso lateral y retraída hacia el primer espacio intermetatarsal.

Le habían quitado bastante zona medial de la cabeza del metatarsiano y casi no presentaba cartílago y este estaba erosionado.

Se estaba formando una corona osteofítica dorsal que hacía que la zona le doliera.

Remodelé la zona  todo lo que puse redondeando y alisando la cabeza metatarsal.

Retiré un trozo de fibrosis que se encontraba en la zona de la falange cubriendo la grapa de la osteotomía del Akin, fibrosis tan dura como el hueso, complicada de cortar y de aspecto cartilaginoso.

Hice disección dorso lateral para liberar tejido y poder traccionarlo hacia medial y suturar a tensión la zona y poder cubrir la cabeza metatarsal a la vez de enderezar un poco mas el dedo. 

Como digo, suturé de lateral a medial con la poca cáspula que había por debajo del tendón extensor largo.
Posteriormente suturé intradérmicamente y finalmente sutura subcuticular.

Realicé un vendaje semicompresivo pero con el primer dedo un poco forzado para ver si los tejidos cicatrizan en esa posición y pueden mantener mas recto el dedo.

Mañana realizaré la primera revisión.

Paso mas abajo al siguiente caso.

Antes de comenzar con el caso siguiente, decir que en el taller durante esta semana hicimos muchas plantillas y la compañera Nancy Juárez pudo comprobar como hicimos varios moldes y estudios biomecánicos a varios pacientes, así como unas plantillas de resina y vio la que habíamos realizado de EVA de distintos tipos y para varias patologías.

Este es otro caso que no por habitual es menos interesante. El paciente llevaba 3 años con problemas en el canal peroneal de la uña del primer dedo izquierdo. Había ido a varios compañeros y le habían hecho de todo menos la cirugía.

Ahora está de moda querer resolver todo tipo de onicocriptosis con distintos métodos de ortonixias y los que no operan, a toda uña incarnada le ponen ortonixias de toda clase, de ahí, muchos de los fracasos de estos métodos, por querer ponerlos en todos los casos.

Es cierto que se ponen y a corto plazo, incluso a medio, le pueden aliviar al paciente, pero una vez que se quitan definitivamente, el problema vuelve, ¿va a estar el paciente toda la vida cada cierto tiempo poniéndose los aparatitos?, ¿y si te demanda un tratamiento definitivo y rápido?...

Algún iluminati que no los ha puesto en su vida y los ha descubierto de hace poco, pretende que con estos métodos, colocados "correctamente", no es preciso realizar cirugías, ¿verdad MASTER and COMANDER?

Este hombre al que le realicé la cirugía estaba hasta las narices de tener que ir todos los meses a los podólogos y quería una solución definitiva, ya. 

Simplemente le realicé una matricectomía parcial, pero podéis ver el pedazo de  uña que tenía clavada, y esto algunos pretenden solucionarlo con efectos mecánicos de tracción ungueal u ortoonicomandangología.

Las ortonixias, del tipo que sean, están bien, funcionan, pero solo en determinados casos, el resto de los casos, para darles una solución definitiva, precisan de la cirugía.

Fijaros el trozo de uña que extirpamos.

Una vez realizada la cirugía, la zona no parece que estuviese operada, queda totalmente estética. 

En esta foto ya he retirado el anillo de isquemia y no sangró nada de nada.

Otro caso de esta semana fue la realización de una ablación ungueal total a una uña micótica intratable desde hace muchos años.

La paciente presentaba la uña (podéis ver las otras fotos en el facebook, así como los vídeos de esta cirugía y de las anteriores, en mi página de facebook) en un estado lamentable. Era ya una onicomicosis intratable, presentaba Scopulariopsis y Penicillium, como comenté en el mi facebook en la exposición del caso, lo podéis leer allí.

A propósito del caso, unos cuantos compañeros me escribieron por que levantó polémica por parte de un profesor.

El MAESTRO, el cual es un buen profesor, un buen docente, había dicho que cualquier tratamiento para las onicomicosis está justificado menos la ablación de la uña, ¡toma ya!, y ante esto, me comenzaron a escribir para preguntarme.

Ya dije en el facebook que le preguntaran al MAESTRO, el como resolvería el este problema que llevaba padeciendo la paciente durante años y años y ya estaba afectando partes blandas, tenía molestias y el lecho estaba totalmente afectado.

Yo digo que ante estos casos, no está mal y es un tratamiento adecuado y efectivo, realizar una ablación total ungueal, limpieza de la zona y poner los tratamientos tópicos y vía oral adecuados dependiendo de los resultados del cultivo y antifungigrama, así como está indicada la matricectomía total para erradicar totalmente el paciente, y eso no quiere decir que el que hace esto, no tenga ni puñetera idea de la anatomía de la uña, de la función de la uña y de la onicoortomandangología como se ha insinuado; precísamente, el que opera uñas, debe saber mucho mas de la anatonía de la uña y de su función que el que no lo hace por que no sabe, por que no puede o por que no quiere, pero debe de saberlo y lo que no es de recibo, es insinuar que el que opera uñas es por que no sabe de la función de estas ni de su anatomía.

Parece que la uña es tan imprescindible como el corazón, y el operar y quitar una uña es algo irreversible y que acarrea grandes e irreversibles problemas biomecánicos. 

¿Y cuando amputamos un dedo, varios dedos o un pie?, claro, las uñas ya no protegen a las falanges, ni influyen en el momento de la propulsión, ni hacen palanca, ¡ah¡, ni se contagian de hongos.

Fijaros como estaba la uña, comida, carcomida desde la zona dorsal a la zona que contacta con el lecho.

El lecho totalmente afectado por la micosis.

Este es el lecho afectado. Tanto la uña como el lecho se mandaron al laboratorio para corroborar de nuevo el diagnóstico que se hizo cuando se tomaron muestras antes de la cirugía.

Una vez quitado todo el lecho afectado por los hongos, queda el lecho sano, blanquecino, limpio, blanco anacarado.

Para terminar, el sábado estuve en un tentadero en Espioja, donde el ganadero Lorenzo Rodriguez. Echó unas becerritas muy buenas y la verdad es que disfruté, no estuve mal, pero debí de estar mucho mejor. Soy exigente conmigo mismo, se que puedo estar mucho mejor por que en otras ocasiones he estado mucho, pero mucho mejor, pero también es cierto que otras veces he estado como la chata, de puñetera pena.

Yatrogenia ungueal. Podofix. Onyfix. Gel con Clotrimazol. Papiloma con Bleomicina y papilomas con Verrutop.

El primer caso que pongo hoy es el de la evolución de una chica que operé hace dos años de una yatrogenia quirúrgica de una uña.

A la chica le realizaron una matricectomía total con mala fortuna y le dejaron dos trozos de matriz a ambos lados, creciéndole dos antiestéticos "muñones" ungueales que le molestaban.

Le realicé extirpación de ambos  fragmentos de uña y fenolicé los dos huecos que quedaron para cauterizar la matriz de la zona.

El resultado ha sido bastante bueno, mas estético que con los dos pegotes de uña y sin molestias.

 Este es el estado actual del dedo.

Se están poniendo de moda distintos sistemas de ortonixias, sobre todo el Celsystem y el Podofix.

Estos sistemas solo son útiles en uñas incarnadas o en uñas involutas sin afectación ósea y en afectaciones no muy graves en uñas no excesívamente gruesas cuya curvatura no sea excesiva pues de otra forma, comprobado está, con el tiempo, una vez se deja de poner la ortonixia, la uña vuelve a curvarse.

Para onicocriptosis leves pueden ser buen sistema si la sola espiculotomía no soluciona el problema y hay recidivas. 

Algunos le ponen ortonixias de cualquier tipo a todo tipo de uñas pero es por dos motivos, por que no operan y no saben resolver definitivamente el problema, y por motivos económicos, pues si le resuelves el problema al paciente, este ya no regresa mas, y es mas rentable económicamente poner todos los meses una ortonixia durante al menos unos 8 meses, que operar al paciente y terminar con su problema pues si haces esto último, ya no volverá. 

Este es el sistema Podofix el cual llevamos utilizando desde hace mucho tiempo con resultados buenos en casos de uñas incarnadas leves y en casos leves de uñas involutas, pero con resultados nefastos cuando lo utilizamos con uñas involutas muy acusadas y afectación ósea, y me refiero nefastos al no haberle solucionado a los pacientes su problema después de estar meses y meses colocando la ortonixia , retirarla, y a los pocos meses estar igual.

Esto no soluciona difinitivamente el problema de uñas involutas, solo mejoran a corto y medio plazo en casos acusados, en los demás casos, es un buen sistema que nos dará buenos resultados, lo mismo que el sistema Celsystem o cualquier otro tipo de ortonixia.

 Otro nuevo sistema que estamos utilizando es el Onyfix, el cual de momento nos está dando resultados diversos, y aún no podemos decir nada al respecto, nada mas que funciona en los casos leves. Tenemos buenas perspectivas con este sistema pues a medida que la uña crece, la tensión se mantiene intacta.

De momento  buenos resultados en casos de onicocriptosis leves recidivantes que es donde lo hemos probado.

Este es el caso de una chica que nos vino desde Madrid con un gran papiloma que tenía desde hacía dos años. Se lo habían tratado con todo tipo de tratamientos, con todo, Láser, nítrico, Cantaridina, etc sin resultados.

Se lo traté con Bleomicina y Dermojet y el estado actual es el que veis a continuación, problema solucionado. 

 Este es el caso de un chico que presentaba papilomas diseminados y que era alérgico a antibióticos y no podía acudir con frecuencia, por lo cual se tomó la determinación de tratarlo con Verrutop con buenos resultados.

Otro tratamiento que está de moda y provoca controversias es el gel con clotrimazol para onicomicosis.

No podemos sacar conclusiones todavía. Es un tratamiento muy nuevo con el cual estamos viendo buenos resultados en algunos casos y resultados negativos en otros, pero no podemos aún decir a cuales les está funcionando, sobre que tipo de hongos y en cuales no está funcionando.

Es un arma terapéutica mas y hay que probarlo y darle un margen para decidir si realmente es o no efectivo cuando debemos utilizarlo y cuando no. No solo es el efecto antifúngico del clotrimazol, sino que le da a la uña mientras la estamos tratando, un aspecto mas estético, como una uña artificial, pero el objetivo es que vaya mejorando la uña, algo que no sucede en poco tiempo, sino al cabo de al menos 8 meses de tratamiento y cambiando el gel cada 15 días para que el clotrimazol haga efecto pues si lo dejamos mas tiempo, solo tendremos el gel sin efecto terapéutico alguno. 

Hoy he tenido bastantes preguntas sobre si se debe de quitar una uña o no y si se debe de quitar toda la uña ante una onicomicosis. Todo esto viene por que un compañero, buen profesor y buen docente, pero que realiza afirmaciones categóricas que no son del todo ciertas sobre algunas cosas, ha afirmado según me dicen ( y según me han mandado por fotos, pues yo no le sigo y me tiene bloqueado) que el único tratamiento no recomendado para tratar una onicomicosis es la alblación ungueal.

Ante esta afirmación y ante las preguntas que me habéis realizado tengo que decir que la uña debemos de conservarla siempre que se pueda. No deberemos realizar una ablación ungueal o una matriceptomía total nada mas que cuando sea realmente imprescindible, y cuando la relación  beneficio riesgo así nos lo indique. Dicho esto, digo y afirmo, que hay casos, muy pocos, en los que sí se debe realizar una ablación ungueal para intentar solucionar una onicomicosis, bien ses una ablación química o bien sea una ablación quirúrgica.

El caso que pongo a continuación es el de una paciente con onicomicosis total mixta desde hace 5 años, presenta fusarium, scopulariosis y cándida, la han tratado con todo tipo de tratamientos sin ningún tipo de resultados. Pues bien, le voy a realizar una ablación total, limpieza del lecho pues en estos casos el lecho está afectado por la micosis, la matriz está afectada  y allí no penetra ningún tratamiento tópico y al ser  una zona muy mal vascularizada, la medicación oral hace poco efecto con el riesgo ya de hepatotoxicidad.

Una vez realizada la ablación y la limpieza, se mandará de nuevo la uña al laboratorio para realizar estudio de PCR y cultivos, así ponerle los tratamiento vía oral y tópico mas adecuados.

¿Nos puede decir el MAESTRO como trataría el a la paciente sin realizar la ablación?...piense que ya lo he dicho, le han realizado todo tipo de tratamientos, todo, sin resultados, la paciente ya tiene molestias pues comienza afectación de partes blandas.

En esto nada tiene que ver que conozcas o no la función de la uña, toda su anatomía y estructura (según dice, parece que solo la sabe el, los demás parece que no lo saben, y menos los que operamos uñas), el como  influye la uña en la biomecánica, etc.

Efectívamente la uña influye en la biomecánica y cumple su función, pero a veces tenemos que amputar un dedo para evitar males mayores, eso sí, amputamos las falanges con sus partes blandas y dejamos la uña distalmente para que cumpla su función, jejejejeje.