Pie Diabético. Pie de Riesgo. Limpieza quirúrgica. Evitar posible amputación.

Tengo entre manos un asunto complicado, el intentar salvar un pie de una amputación. El caso es delicado pues el estado general de la paciente no nos ayuda mucho. Voy a contar el caso de esta mujer joven de 36 años a la cual operé el día 13 y la tengo ingresada  gracias a Dios con una evolución favorable dentro de la gravedad del caso.

La paciente es de Extremadura, de Cáceres. Estaba ingresada en el Hospital Universitario San Pedro de Alcántara hasta el día 9, día en el que pidió el alta voluntaria para venir a Salamanca y que yo la valorase. El día 10, estoy hablando de este mes de Octubre, la valoré y le expliqué lo que podía hacer.

 A la paciente le habían amputado el cuarto dedo del pie derecho el 14 de Junio del presente año, hace tan solo 4 meses y estaba propuesta para otra posible amputación de los dedos centrales.

Voy a poner una breve reseña de su historia clínica por que es muy interesante y a tener en cuenta, lo cual nos va a dar una visión de lo que tenemos entre manos, un caso nada fácil.

Paciente diabética Tipo I desde los 4 años, con ERC estadío 5 secundaria a nefropatía diabética y en prediálisis.

Presenta, además de la nefropatía, retinopatía, nuropatía, vasculopatía con microangiopatía y arteriopatía de grandes vasos.

Presenta Síndrome Metadiabético.

Faquectomía, desprendimiento de retina, glaucoma de OD con pérdida de visión.

Hipotiroidismo primario, hipercolesterolemia.

Creatinina 1,29 mg/dl y FG-MDRD 49 ml/minuto.

Anemia renal con tratamiento de agentes estimulantes de la EPO.

Hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica.

Presentó un mal perforante plantar cerrado en la actualidad y amputación transmetatarsal del 4° dedo debido a problema isquémico.

En el momento de la intervención presentaba una TA de 168/80, presenta Hiperpotasemia e hiper magnesemia, anemia normocítica normocrómica.

Os podéis imaginar que está polimedicada.

Presentaba gran infección con fistulización plantodorsal y dorso lateral, del segundo espacio intermetatarsal y otra fistulización desde esta hacia la zona amputada. Tiene gran edema con signo de fóvea positivo, hipertermia, hiperemia, celulitis. Pueba de P.T.B. positiva.

Tuve que ingresar a la paciente, mantenerla con antibioterapia intravenosa y anticoagulada con heparina.

A día de hoy, pasadas 48 horas del postoperatorio, la paciente evoluciona positívamente y hoy le he retirado el drenaje, habiendo disminuído totalmente el edema, la hiperemía y la hipertermia. A día de hoy no presenta fiebre.

Paso a describir el proceso quirúrgico, donde realicé una limpieza quirúrgica y exploración. En la operación estuvieron los compañeros Luis Pulido que fue el que me ayudó y la compañera Beatriz Soleto, ambos de Cáceres.

En estas dos primeras fotos se puede ver el gran edema, la celulitis y el signo de fóvea positivo.

Se observa la zona de la amputación, la cual parece cerrada pero estaba cerrada en falso, algo que no se veía hasta que comenzamos a operar.

Al inyectar en segundo espacio intermetatarsal, el líquido salía por la zona de la amputación, como se puede ver.

Al apretar en la zona amputada comenzó a supurar.

Exploro la fístula planto dorsal con una tijera y esta sale dorsalmente.

Abro las tijeras y el tejido se abre casi solo saliendo contenido infeccioso.

Abro todo el trayecto fistuloso y hay tejido desvitalizado el cual retiro

Están afectados los ligamentos laterales, tanto dorsales como plantares y hay esfacelos.

Abriendo el trayecto fistuloso de dorsal a lateral.

Retirando todo el tejido desvitalizado.

En la zona de la amputación se palpaba la cabeza del cuarto metatarsiano, limpié bien todo, saliendo contenido purulento y restos óseos.

Legré la zona con una cucharilla de Volkmann.

Inyecté en la zona antibiótico, Vancomicina y durante la intervención le estuve pasando 1 gramo de Amoxicilina con 200 de Clavulánico.

Podéis ver en la foto como la aguja sale por el agujero donde se realizó la amputación.

Lavado exhaustivo es imprescindible.

El que sangre es buen síntoma. La cirugía, como imagináis, se hizo sin isquemia y a la paciente la tenía anticoagulada con heparina.

Zona totalmente limpia.

Coloqué un drenaje el cual sujeté con dos puntitos pues la herida va a cicatrizar por segunda intención ya que no la suturé.

Nada mas terminar la cirugía, comenzó a drenar.

Coloqué abundante vendaje a discreción para absorber el contenido que va drenar.

Han pasado ya 48 horas de la intervención y la evolución ha sido positiva. Le he realizado las curas pertinentes, curas húmedas; hoy he retirado el drenaje pues esta mañana ya no drenaba y parece que la infección la tengo casi controlada. Sigo administrándole antibioterapia por vena, la mantengo anticoagulada y hoy no ha tenido fiebre, presentado el pie y la pierna sin edema, nada de inflamación y buen color. Le ha bajado la glucemia la cual antes de la intervención la tenía alta. Han desaparecido las molestia. Soy optimista con la evolución.

Ahora pongo unas fotos de hoy cuando fui a verla al hospital. Pongo fotos comparativas de antes de la operación y las de hoy.

Fascitis plantar con Topaz. Tendinitis de Aquiles con Topaz. Alargamiento del Tendón de Aquiles. Espolón calcáneo por MIS.

Casi no me da tiempo a poner casos y se me van acumulando.

Hoy pongo una triple operación  de fasctitis plantar, tendinitis de Aquiles y espolón calcáneo.

La paciente padecía una fascitis con algo de fasciosis desde hace mas de dos años y medio y una tendinitis-tendinosis de Aquiles desde mas de año y medio. Presentaba incapacidad reconocida por la Seguridad Social y le impedía caminar con normalidad, le habían tratado con todo, plantillas (5 pares en distintas sitios. La paciente es de Madrid y había ido a varios podólogos y ortopedias), infiltraciones, terapia física, láser, ondas de choque, punción seca, EP.I., infiltraciones de colágeno, infiltraciones de plasma rico en plaquetas, y nada le había solucionado el problema.

Vino directa desde Madrid para que la viese y la programase para cirugía, no quería otra cosa, rechazaba cualquier otro tipo de tratamiento, y eso que yo le dije que no podía asegurarle ningún resultado con la cirugía pues esta a veces no es resolutiva en estos casos.

Le realicé una fascitomía con Topaz, lo cual me está dando muy buenos resultados, lo mismo que el Topaz para  las tendinitis y tendinosis, donde los resultados son aún mejores, pero en algunos casos no ha resuelto el problema. Le realicé además, osteotripsia del espolón calcáneo, algo que normalmente ya no suelo hacer pues está demostrado que el espolón no duele y muchas veces, cuando se ha extirpado el espolón únicamente, ha seguido doliendo la zona. En este caso he quitado el espolón por que la mujer me lo pidió e insistió en ello. Si no se lo quito y le sigue doliendo, es posible que le hubiese achacado el dolor al espolón.

Paso a describir las cirugías.

Mapeando la zona de la fascia afectada por la fascitis.

Palpando la arteria Tibial posterior y zona de incisión para extirpar el espolón calcáneo.

Anestesiando Tibial posterior en zona bastante proximal para que todas las ramas en las que se divide queden anestesiadas.

Realización de isquemia.

Incisión lateral para acceder al tendón de Aquiles.

Incisión en el paratendón.

Tendón de Aquiles expuesto y aplicando el Topaz. ¿Y por qué ni hice el Topaz percutáneamente como otras veces?, pues por que tendía bastante fibrosis y limpie el tendón de la fibrosis. Se observaba como que hubiese tenido microrroturas tendinosas. Dejé el tendón pelado.

Tendón alargado y limpio.

Prueba de alargamiento.

Suturando tendón y paratendón.

Sutura de piel.

Realizando los agujeros en la piel, hasta la fascia,  por donde voy a introducir el terminal del Topaz.

Coblacionando la zona, aplicando el Topaz en cada uno de los puntos seleccionados.

Incisión medial  para el espolón calcáneo. Yo sigo realizando la incisión en esta zona en vez de la incisión que recomienda el Dr. Mariano de Prado, sinceramente por que me siento mas cómodo y creo lo elimino mejor. Esta incisión tiene sus pros y sus contras, pero lo mismo que la otra, pero debo reconocer que esta incisión puede producir mas problemas de parestesias si pillamos alguna rama nerviosa, y si no somos cuidadosos, incluso la rotura de algún vaso, pero si tenemos pericia, lo podemos evitar.

Realizo un tunel hasta el espolón con un elevador romo.

Luego con una lima doble de Miller fina, limo el espolón.

Posteriormente limo con una Cottle.

Me ayudo con el fluoroscopio para ver que he dejando bien limada la zona y el espolón quitado.

Doy un simple punto de sutura.

Para terminar pongo un vendaje semicompresivo con venda de velban y otra de crepé, para pasar a colocar un walker para manterner la zona a 90°.

Colocando el walker con el que podrá caminar.

Bueno, para la semana que viene tengo varios pacientes muy interesantes y algunos bastantes complicados, como el de una chica de Cáceres diabética, a la cual la han amputado el cuarto dedo, tiene un mal perforante y creo que le quieren amputar el pie; viene para ver si yo se lo salvo. Estaba ingresada y ha pedido el alta voluntaria para venir a mi Clínica y que la valoremos.

Últimamente, como podéis ver, nos vienen a la clínica bastantes casos complicados, estoy operando a muchos del tendón de Aquiles, cirugías complejas, cirugías de yatrogenias y muchos pacientes que vienen de fuera de Salamanca, a los cuales les doy las gracias por su confianza, pero que siempre digo, no hago milagros.