Operación de iatrogenia. Solo lo doloroso.

Voy muy retrasado en montones de cosas que poner, pero no tengo tiempo. Estamos en un mes con bastante trabajo, llego tarde a casa y no me dan muchas ganas de ponerme a pasar fotos y escribir.

Hoy pongo una cirugía que hice el viernes, cirugía en la cual estuvieron mi hermano Antonio que fue el que hizo las fotos, y el compañero Miguel Angel de Ponferrada. 

En esta ocasión las fotos no son muy buenas como en otras ocasiones y faltan muchos pasos pero bueno, es lo que hay.

Operé a una mujer de Zamora que la habían operado en dos ocasiones anteriores y presentaba grandes dolores en segundo, tercer y cuarto dedos, pero fijaros que cromo de pie, que gran iatrogenia. Luxaciones metatarsofalángicas, y el primer radio, todo un poema, un poema de porquería realizada por.......bueno, no lo digo, un traumatólogo famoso de Madrid, uno que nos ha denostado a los podólogos en numerosas ocasiones, y el, hace estas porquerías.

Aspecto externo del pie, una escultura abstracta realizada por el insigne traumatólogo madrileño.

En esta ocasión, como lo que le duele es el segundo, tercero y cuarto dedos, me he limitado a intentar corregirle estos dígitos.

El segundo dedo en martillo y pisa con la punta del mismo y la uña, el tercero tiene una protuberancia dorsal a nivel de la falange proximal, y el cuarto dedo está supraductus y en martillo. No digo nada del primer dedo y del quinto, pero como no le duele, ni se los toco.

Anestesiando. Le realicé anestesia local de cada uno de los dedos, tan solo 6 cc.

Miguel Angel y yo lavándonos.

Realizando la isquemia.

Comenzando la cirugía.

Incisión dorsal del segundo dedo, que no se llama ortejo.

Disección y sorpresa. No nos explicábamos por que el dorso del dedo le dolía tanto, pero al abrir el dedo lo comprendimos. Cuando la operaron las otras veces, no sé que le hicieron a la mujer, pero resulta que el nervio digital medial estaba totalmente dorsal y atrapado por la fibrosis.

Liberando el nervio.

Una vez liberado el nervio, como el dedo está muy largo, realizo una artroplastia y luego suturo a tensión para ponerlo derecho y acortarlo, pues también está en martillo.

Al abrir la articulación nos encontramos con otra sorpresa, había una especie de bursa con dos fragmentos cartilaginosos en su interior, otra posible causa del dolor al mover el dedo.

Fragmentos extirpados del interior de la articulación.

Cotando la cabeza de la falange.

Incisión y disección del tercer dedo.

Presentaba una protuberancia ósea con un gran escalón que le producía dolor.

Cortando la protuberancia con la cizalla ósea de triple articulación.

Con un Rangeur remodelo la zona quitando los salientes.

A por el cuarto dedo.

Tenotomía y liberación de la articulación.

Cortando los ligamentos colaterales. Estas fotos si son buenas y si se agrandan, se ven fenomenal.

Cortando el otro ligamento.

Articulación totalmente luxada y cabeza de la falange expuesta.

Vista frontal y vemos la falange rotada.

Cortando la cabeza de la falange.

El hueso estaba muy osteoporósico.

Limando la zona y redondeando aristas.

Lavando con suero fisiológico y luego unas gotitas de dexametasona.

Se pueden ver los dedos mas igualados en longitud y en planos.

Fotos artísticas del comienzo de la sutura.

Suturando.

Al finalizar la intervención estábamos satisfechos. Le he realizado la primera cura el lunes y todo está bien.

Ayer realicé otra cirugía y hoy otra, me quedan por poner otras dos mas pero no sé cuando voy a poder ponerlas.

Como ya es tradicional, el día 31, último día del año, tengo también cirugía, algo que no debería ser normal pero se está convirtiendo en habitual. Con este llevo ya tres años operando el 31 de Diciembre.

Quiste Mixoide, quiste mucoide. Cirugía de quiste mixoide o pseudoquiste.

De nuevo pongo otro caso de cirugía de un quiste mixoide o quiste mucoide. Hay varias formas de procecer, pero muestro la que mas éxitos me ha dado a lo largo de los años pues es una patología que puede ser muy recidivante.

Ya he hablado muchas veces de los quistes mixoides, podéis mira para mas información entradas anteriores de mi blog, por lo cual no me voy a entretener en explicar que es esta patología, simplemente muestro la técnica quirúrgica utilizada. Tengo que decir que es una técnica muy sencilla, que la he realizado en bastantes países y ya compañeros de Cuba, Colombia, México, Portugal, Perú y Argentina la están realizando, compañeros a los cuales les he enseñado como hacerlo.

Pongo isquemia con anillo, prefiero que no sangre.

Realizo incisión dorsal del tamaño de la lesión.

Hay que ser  muy cuidadoso. En muchos casos el contenido mucinoso es posible sacarlo en bloque, en otras ocasiones se desparrama.

Normalmente suelo sacar todo el contenido de una sola vez, sin desparramarlo. Una vez extirpado lo mando a anatomía patológica para confirmar el diagnóstico, el cual suele ser el mismo el de presunción que el certeza, aunque en alguna ocasión hemos patinado.

Abro bien la zona, pero como se puede ver la incisión no es muy grande.

Legro el interior de la cavidad para limpiar bien la zona de todo tejido y contenido.

Lavo bien con suero fisiológico y echo unas dos gotitas de Dexametasona.

En este caso he suturado, dando dos puntos; esto se pude suplir con tiras de aproximación.

Una vez dados los puntos de sutura retiro la isquemia y no sangró nada de nada.

Esta pasada semana ha sido corta pero muy intensa y prolija en cirugías, una de ella un tanto complicada pues la paciente estaba operada anteriormente en otras dos ocasiones y nos planteó algo de dificultades. Fue la intervención de  una señora de Zamora y en la intervención estuvo Miguel Angel Agudo. Ya pondré algunas fotos de la cirugía.

La semana que viene mas cirugías y voy con retraso, bastante retraso en poner casos y cosas así como las cirugías, pero esto no da para mas, el tiempo ya no se extiende.

Papiloma con Bleomicina a un atleta, paso a paso.,

Hoy pongo el caso de un atleta, subcampeón autónomo de salto, que presentaba un papiloma en el pulpejo del primer dedo del pie derecho. Como casi siempre, lo traté con Bleomicina dándole tan solo un disparo intralesional con la Dermojet.

En tan solo 5 días le saqué el papiloma totalmente necrosado. Estos deportistas no pueden perder el tiempo en tratamientos largos y mucho menos en tratamientos con queratolíticos, salicilatos, ácidos que queman y traumatizan toda la zona y hacen que no puedan entrenar con normalidad. Este tratamiento les permite incorporarse rápidamente a su actividad deportiva en poco espacio de tiempo pues una vez extirpada la verruga, la herida se cura de 3 a 5 días y en muchos casos al sacarla, la zona ya está seca y no duele nada. 

En esta primera foto la verruga sin deslaminar.

Antes de darle los disparos con la Dermojet deslaminamos bien el papiloma de toda la zona hiperqueratósica y dejamos ver bien la lesión, la cual muestra las papilas hipertróficas y los vasos. 

 Realizo un disparo de Bleomicina con la Dermojet.

En este caso al paciente casi no le ha dolido pero sí le sangró un poquito.

Aquí podemos ver la zona por donde ha penetrado la Bleomicina y ha sangrado.

Al día siguiente de la infiltración, la verruga ya tenía un color oscuro. 

Al segundo día vemos como va aumentando la zona oscurecida. 

Al tercer día, el papiloma está muy oscurecido y casi listo para poder extirparlo, pero decido dejarlo mas tiempo. 

4ª día. Vemos como no solo se ha oscurecido el centro de la verruga sino que también se han oscurecido interiormente los alrededores.

5º día, está muy necrosado el papiloma y decido desbridar la zona pues hay una pequeña fluctuación, lo cual indica que el lecho está húmedo y no seco.

Como digo, al 5º día procedo a la extirpación de la verruga y al realizar la incisión para  sacar la lesión, sale al exterior un líquido serosanguinolento.

En la mayoría de las ocasiones está todo totalmente seco, bien es cierto que no suelo sacar el papiloma hasta los 7 días, y esta vez ha sido a los 5 días, pero creo hubiese sido lo mismo.

Extirpando el papiloma-

Este proceso de extirpación no suele doler nada y en este caso, así fue, no dolió nada de nada.

Se puede ver la verruga como sale íntegra y el agujero que deja. Era bastante profundo el papiloma.

Hueco dejado al extirpar la lesión.

Para finalizar, coloco una descarga, pongo pomada enzimática y un apósito encima. Cuando la zona queda seca al extirpar la verruga, no pongo descarga y solo pongo un poquito de betadine con un apósito durante unos días.

Esta herida en tres días está prácticamente cerrada o seca. 

Canapé de grosella en pan de cristal con toque de frambuesa. Perdón, me confundí, es la parte ventral del papiloma extirpado. Se ve como está húmeda la zona. 

La parte externa, como se puede ver, está seca. Se pueden ver las papilas y vasos trombosados.

Esta mañana he operado a otra mujer diabética, con microangiopatía y macroangiopatía, nefropatía y neuropatía, además de infección. La teníamos en tratamiento antibiótico pero había que actuar quirúrgicamente ya, ese es nuestro criterio. Le extirpé la uña del primer dedo y le realicé una limpieza quirúrgica de dos úlceras en primer y segundo dedos en pulpejos. Ya pondré fotos del procedimiento. El asunto no pinta bien, ya lo sabe, pero le propusieron otra cosa mucho mas radical y traumática (hay tiempo para ello).

Mañana otra cirugía, un quiste mixoide, no es mucho, pero al menos una cirugía mas.