Cruentación y tratamiento de úlceras interdigitales. Paciente diabética. Vasculopatía. Nefropatía-Diálisis. Electrobioral.

Hoy es lunes y he terminado cansado, bueno, ayer Domingo ya terminé cansado. Me fui por la mañana al chalé y estuve cavando durante tres horas para sacar unos arbustos de hace mas de 20 años con unas raíces tremendas y terminé reventado, y hoy hemos tenido un día tremendo, de muchísimo trabajo y casos muy interesantes.

Tengo agujetas  en las piernas y hasta en las manos por lo cual no me voy a entretener demasiado en la explicación del caso que voy a poner.

Este caso es el de  una señora diabética, con nefropatía y vasculopatía, la cual es sometida a diálisis. A la pobre se le han presentado desde hace mas de 8 meses úlceras interdigitales.

Ha estado ingresada en el hospital universitario, estuvo en el servicio de cirugía vascular y luego en el servicio de cirugía plástica sin resultado positivos y todo por que las úlceras no le cerraban y se le infectaron. Pudieron terminar con la infección pero no lograron cerrarle las úlceras por lo cual me la remitieron para ver que le podía hacer.

Fijaros en la coloración del segundo y del quinto dedos, así me llegó a la clínica y en esos dos dedos tiene las úlceras interdigitales que no le cierran.

Le propuse realizar una pequeña cirugía consistente en una cruentación de las úlceras y en un tratamiento con Electrobioral y K-Láser Cube 4 en el programa de cicatrización de úlceras. La mujer accedió y la intervine, estando presente en la intervención la compañera Mariana Mitrán que fue la que tiró estas fotos que "no están tan bien", jejejeje (esto es para Mariana)

Úlcera interdigital en segundo dedo. Comentar que las úlceras eran dolorosísimas, sobre todo la del quinto dedo. La intervención se realizó bajo anestesia.

Úlcera en el 5° dedo.

Los esfacelos eran tan sumamente duros debido a la fibrina que con el bisturí casi no  se podían retirar por lo cual los eliminé con el bisturí eléctrico.

Posteriormente con una cucharilla cortante de Martini le realicé un buen legrado.

Un legrado profundo hasta conseguir que la úlcera sangrara que era el propósito.

Conseguí que las dos úlceras sangraran y retiré absolutamente todo el tejido desvitalizado. La cirugía es simple pero los riesgos son grandes en una paciente de alto riesgo como esta, dializada, con diabetes y una vasculopatía severa y nefropatía, pero la única opción que teníamos pues ya le habían intentado cerrar las úlceras con todo tipo de tratamientos sin resultados positivos. 

A la paciente se le explicaron los peligros de la cirugía pero eran tantos los dolores que aceptó pues en el hospital le hablaron de amputación.

Una vez realizada la cruentación le di una sesión de K-Láser Cube 4 de cuatro minutos en cada dedo.

Con la cruentación y el K-Láser lo que intentamos es activar la angiogénesis de la zona y que se forme tejido de granulación.

El láser se lo daremos todos los días durante una larga temporada junto con lavados con Electrobiral.

Además de dar la sesión de láser en las úlceras puse un programa para activar la circulación en todo el dedo y toda la zona. La arteria Pedia no se le podía palpar y la arteria Tibial Posterior se le palpaba levemente.

Una vez realizadas las sesiones de láser, le pondo dos apósitos impregnados en Electrobioral, los cuales serán retirados cada 12 horas y vueltos a poner y de nuevo, a las 24 horas, nuevas sesiones de K-Láser Cube 4.

 Este es el aspecto de los dedos a las 48 horas de la intervención. Se pude ver el cambio.

A los cuatro días el segundo dedo se puso de nuevo oscuro pero la úlcera iba progresando. Volví a darle K-Láser tanto a la úlcera en el programa de curación de úlceras como sesión en todo el dedo para activar la circulación. 

 El quinto dedo a los cuatro días tenía un buen aspecto.

Y a los 8 días de la intervención, a día de hoy, las úlceras y los dedos presentan este aspecto, una aspecto buenísimo, con las úlceras casi cerradas y secas.

Aún no hemos terminado, quedan bastantes sesiones para que la zona se normalice pero estoy realmente contento y la paciente muy satisfecha y contenta; ya no tiene los dolores que tenía, las úlceras están casi cerradas y puede caminar, cosa que antes no hacía por los dolores. Esos dolores tan grandes son debidos a su enfermedad de fondo pues está en estadíos primarios de neuropatía, con gran hipersensibilidad, además las úlceras con vasculopatía son muy dolorosas.

Mañana una nueva sesión con K-Láser y nueva cura con Electrobioral.

Condilectomía. Heloma interdigital. Ojo de gallo. Ojo de pollo.

Muchos compañeros, sobre todo compañeras de allende los mares, me preguntan que como soluciono definitivamente los helomas interdigitales, llamados vulgarmente por muchos, ojos de gallo u ojos de pollo. Pues bien, normalmente esta patología tiene por lo general una causa ósea, bien una exóstosis interdigital o bien una hipertrofia de un cóndilo de una de las falanges, además de la presión y del roce.

Este caso que pongo es el de un paciente que he operado ayer, la cual estaba siendo tratada del heloma interdigital que padecía.

Miro al  paciente con el fluoroscopio y el heloma coincide con el cóndilo lateral interno de la falange distal del cuarto dedo, que con la presión del calzado y con el roce con el tercer dedo le formaba el susodicho ojo de gallo.

Aquí podéis ver la localización del heloma interdigital, ojo de gallo y ojo de pollo. El paciente era sometido a quiropodia, retirar la hiperqueratosis y enucleación de la lesión cada 20 días pues dice que no aguantaba mas tiempo y se le reproducía rápido.

Mi hermana, cuando acudió a nuestra clínica a por una solución definitiva, primeramente y con buen criterio le realizó una ortesis de silicona blanda separadora, pues otra compañera le había realizado otra ortesis demasiado dura y sin resultados.

La ortesis que le hizo mi hermana tampoco le solucionó el problema, solo le retrasaba la salida del heloma unos 10 días mas, con lo cual, cada 30 días tenía que quitarse la hiperqueratosis y el paciente ya quería una solución definitiva, por lo cual le propusimos la cirugía lo que aceptó de inmediato.

La intervención es sencilla y se puede realizar a campo abierto o por técnica M.I.S., ambas con anestesia local. Decidimos en este caso operarla por M.I.S.

Realizamos un bloqueo del dedo con mepivacaína y tan solo le pusimos tres c.c. La técnica anestesia es sencilla, bloqueamos los nervios digitales tanto dorsales como plantares con dos simples pinchazos.

En estas tres siguientes fotos vemos el acto anestésico, primero anestesiamos un lado.

Sin sacar la aguja y por la misma punción giramos y anestesiamos el dorso del dedo realizando dorxiflesión del mismo y pasando la aguja por debajo del tendón extensor dejando un habón en el lado contrario.

Esperamos un poquito y el segundo pinchazo lo realizamos en el habón por lo que resulta indoloro, para anestesiar los nervios del otro lado.
Comienzo la cirugía con una pequeñísima incisión realizada con el bisturí beaver 64 aunque la podemos realizar con uno del 67, no es transcendente.

Como se puede ver la incisión es muy pequeña.

Llegamos al hueso perpendicularmente.

Por la misma incisión introduzco un pequeño escoplo para separar todo el tejido blando del hueso y dejar este totalmente pelado para realizar el fresado del mismo.

Debemos asegurarnos que el hueso está totalmente libre de tejido blando, habremos despegado el ligamento interfalángico y demás estructuras, de otro modo al introducir la fresa esta se llevará partes blandas y resbalará sobre el hueso además de poder arrancar partes blandas que no deberíamos.

Introduzco la fresa Shannon corta, la cual coloco encima de la falange.

Con movimientos en abanico voy fresando el cóndilo de la falange.

Esto lo debemos hacer a revoluciones muy lentas. Veremos como va saliendo como una pasta que es el hueso fresado, como si fuese pasta dental roja.

Esta operación la realizamos sin isquemia y como se puede ver sangra poco.

Debemos de ser muy meticulosos en el fresado y no pasarnos ni quedarnos cortos, así como solo fresar hueso y no traumatizar partes blandas.

Nos ayudamos con el fluoroscopio para ver que realmente estamos fresando lo que queremos.

Podemos ver que estamos fresando el cóndilo de la falange.

Después de haber fresado, comprobamos como ha quedado la zona, también en imagen fluoroscópica.

Con una cucharita de Martini me gusta sacar los posibles restos óseos.

Posteriormente con una lima de hueso limo un poquito para dejar la zona mas uniforme y lisa.

Limando la zona con la lima.

Para ir finalizando, irrigo con suero frío para lavar bien la zona y que con el frío se corte antes la posible pequeña hemorragia.

Cuando el suero sale totalmente transparente y sin residuos, es momento de parar de lavar y comenzar a vendar.

Este tipo de cirugía, al realizar una mínima incisión no precisa de puntos de sutura. Si uno quiere le puede poner una tira de Steri Strip o de Leuco Strip o bien vendar diráctamente. Como veis, el sangrado se ha cortado.

Placa preoperatoria donde vemos el cóndilo responsable del heloma.

Placa post operatoria aumentada donde vemos que hemos retirado el cóndilo.

Bueno, comienzo el año con un pequeño viaje. Me voy a Madrid, pues tenemos una reunión la Junta Directiva de la Asociación Española de Cirugía Podológica con bastantes e importantes temas que tratar.

Quiero pedir disculpas al compañero que me ha invitado a participara en las jornadas de podología que está organizando pero esas fechas ya las tengo comprometidas.

Exóstosis subungueal.

Hoy, noche de Reyes Magos, voy a poner una operación que realicé el día 30 de Diciembre, en la que estuvieron presentes Diego de Valladolid y Mariana Mitrán de Rumanía, la cual tiró las fotos.

La cirugía fue una exostectomía a una mujer bastante mayor a la cual operé también un dedo en martillo.

Presentaba una exóstosis subungueal en el primer dedo del pie izquierdo.

Podéis ver en la foto la exóstosis subungueal, la cual está presionando la uña y deformándola, dolor que se hace insoportable cuando se pone el calzado debido a la presión que este ejerce sobre la uña y la exóstosis.

La paciente había acudido a varios podólogos y había sido tratada de onicomicosis distal y subungueal sin haberle realizado cultivo y claro, no era una onicomicosis. Se puede ver el deterioro de la uña debido a la presión del calzado sobre la zona, pero no por micosis.

Subunguealmente presentaba una hiperqueratosis lo cual confundieron con onicomicosis distal subungueal cuando era un heloma subungueal. Cada mes le realizaban un corte de la uña y le retiraban el heloma notando leve mejoría que no le duraba mas allá de 20 días por lo cual vino a nosotros, le hicimos una fluoroscopía y una placa y vimos el problema real que tenía. Le propusimos la cirugía y aceptó de inmediato. Ver el  lamentable estado del pie el cual ha sido intervenido en tres ocasiones. El segundo dedo infraductus y con clinodactilia es para amputarlo pero no le duele y tiene 86 años.

Le realicé una exostectomía a campo abierto. Incisión amplia para realizar una hemifalangectomía distal pues tiene el dedo hiperextensus.

La cirugía la realicé sin isquemia y sangró bastante, pues además tenía gran hipertensión por lo cual no le realicé la isquemia.

Con elevador de periostio separo todo el tejido blando de la falange  distal, tanto dorsalmente como plantarmente, lateral y medial.

Comprobando la profundidad hasta donde he separado el tejido blando.

Separamos ambos bordes de la incisión y observamos la falange.

Buena toma realizada por Mariana Mitrán.

Con cizalla ósea cortamos la mitad de la falange.

Cortando la parte distal de la falange.

Vista del quirófano tomada por la compañera rumana.

Faltan varios pasos entre las distintas tomas pero es que Mariana de vez en cuando se despistaba y no tomaba fotos, salía y entraba de quirófano cada dos por tres.

Buena foto separando la zona subungueal y viendo la falange en el estado que ha quedado después de cortarla y limarla. 

Suturando  la incisión.

Sutura realizada.

Con Marina Mitrán.

Con Diego.

Hoy he realizado otra cirugía y el viernes realicé otra de un dedo. Poco a poco iré poniendo estas cirugías y casos muy interesantes que nos han llegado pero es que no da tiempo a todo.

Feliz Noche de Reyes y Felices Reyes Magos.