Condilectomía. Heloma interdigital. Ojo de gallo. Ojo de pollo.

Muchos compañeros, sobre todo compañeras de allende los mares, me preguntan que como soluciono definitivamente los helomas interdigitales, llamados vulgarmente por muchos, ojos de gallo u ojos de pollo. Pues bien, normalmente esta patología tiene por lo general una causa ósea, bien una exóstosis interdigital o bien una hipertrofia de un cóndilo de una de las falanges, además de la presión y del roce.

Este caso que pongo es el de un paciente que he operado ayer, la cual estaba siendo tratada del heloma interdigital que padecía.

Miro al  paciente con el fluoroscopio y el heloma coincide con el cóndilo lateral interno de la falange distal del cuarto dedo, que con la presión del calzado y con el roce con el tercer dedo le formaba el susodicho ojo de gallo.

Aquí podéis ver la localización del heloma interdigital, ojo de gallo y ojo de pollo. El paciente era sometido a quiropodia, retirar la hiperqueratosis y enucleación de la lesión cada 20 días pues dice que no aguantaba mas tiempo y se le reproducía rápido.

Mi hermana, cuando acudió a nuestra clínica a por una solución definitiva, primeramente y con buen criterio le realizó una ortesis de silicona blanda separadora, pues otra compañera le había realizado otra ortesis demasiado dura y sin resultados.

La ortesis que le hizo mi hermana tampoco le solucionó el problema, solo le retrasaba la salida del heloma unos 10 días mas, con lo cual, cada 30 días tenía que quitarse la hiperqueratosis y el paciente ya quería una solución definitiva, por lo cual le propusimos la cirugía lo que aceptó de inmediato.

La intervención es sencilla y se puede realizar a campo abierto o por técnica M.I.S., ambas con anestesia local. Decidimos en este caso operarla por M.I.S.

Realizamos un bloqueo del dedo con mepivacaína y tan solo le pusimos tres c.c. La técnica anestesia es sencilla, bloqueamos los nervios digitales tanto dorsales como plantares con dos simples pinchazos.

En estas tres siguientes fotos vemos el acto anestésico, primero anestesiamos un lado.

Sin sacar la aguja y por la misma punción giramos y anestesiamos el dorso del dedo realizando dorxiflesión del mismo y pasando la aguja por debajo del tendón extensor dejando un habón en el lado contrario.

Esperamos un poquito y el segundo pinchazo lo realizamos en el habón por lo que resulta indoloro, para anestesiar los nervios del otro lado.
Comienzo la cirugía con una pequeñísima incisión realizada con el bisturí beaver 64 aunque la podemos realizar con uno del 67, no es transcendente.

Como se puede ver la incisión es muy pequeña.

Llegamos al hueso perpendicularmente.

Por la misma incisión introduzco un pequeño escoplo para separar todo el tejido blando del hueso y dejar este totalmente pelado para realizar el fresado del mismo.

Debemos asegurarnos que el hueso está totalmente libre de tejido blando, habremos despegado el ligamento interfalángico y demás estructuras, de otro modo al introducir la fresa esta se llevará partes blandas y resbalará sobre el hueso además de poder arrancar partes blandas que no deberíamos.

Introduzco la fresa Shannon corta, la cual coloco encima de la falange.

Con movimientos en abanico voy fresando el cóndilo de la falange.

Esto lo debemos hacer a revoluciones muy lentas. Veremos como va saliendo como una pasta que es el hueso fresado, como si fuese pasta dental roja.

Esta operación la realizamos sin isquemia y como se puede ver sangra poco.

Debemos de ser muy meticulosos en el fresado y no pasarnos ni quedarnos cortos, así como solo fresar hueso y no traumatizar partes blandas.

Nos ayudamos con el fluoroscopio para ver que realmente estamos fresando lo que queremos.

Podemos ver que estamos fresando el cóndilo de la falange.

Después de haber fresado, comprobamos como ha quedado la zona, también en imagen fluoroscópica.

Con una cucharita de Martini me gusta sacar los posibles restos óseos.

Posteriormente con una lima de hueso limo un poquito para dejar la zona mas uniforme y lisa.

Limando la zona con la lima.

Para ir finalizando, irrigo con suero frío para lavar bien la zona y que con el frío se corte antes la posible pequeña hemorragia.

Cuando el suero sale totalmente transparente y sin residuos, es momento de parar de lavar y comenzar a vendar.

Este tipo de cirugía, al realizar una mínima incisión no precisa de puntos de sutura. Si uno quiere le puede poner una tira de Steri Strip o de Leuco Strip o bien vendar diráctamente. Como veis, el sangrado se ha cortado.

Placa preoperatoria donde vemos el cóndilo responsable del heloma.

Placa post operatoria aumentada donde vemos que hemos retirado el cóndilo.

Bueno, comienzo el año con un pequeño viaje. Me voy a Madrid, pues tenemos una reunión la Junta Directiva de la Asociación Española de Cirugía Podológica con bastantes e importantes temas que tratar.

Quiero pedir disculpas al compañero que me ha invitado a participara en las jornadas de podología que está organizando pero esas fechas ya las tengo comprometidas.

Exóstosis subungueal.

Hoy, noche de Reyes Magos, voy a poner una operación que realicé el día 30 de Diciembre, en la que estuvieron presentes Diego de Valladolid y Mariana Mitrán de Rumanía, la cual tiró las fotos.

La cirugía fue una exostectomía a una mujer bastante mayor a la cual operé también un dedo en martillo.

Presentaba una exóstosis subungueal en el primer dedo del pie izquierdo.

Podéis ver en la foto la exóstosis subungueal, la cual está presionando la uña y deformándola, dolor que se hace insoportable cuando se pone el calzado debido a la presión que este ejerce sobre la uña y la exóstosis.

La paciente había acudido a varios podólogos y había sido tratada de onicomicosis distal y subungueal sin haberle realizado cultivo y claro, no era una onicomicosis. Se puede ver el deterioro de la uña debido a la presión del calzado sobre la zona, pero no por micosis.

Subunguealmente presentaba una hiperqueratosis lo cual confundieron con onicomicosis distal subungueal cuando era un heloma subungueal. Cada mes le realizaban un corte de la uña y le retiraban el heloma notando leve mejoría que no le duraba mas allá de 20 días por lo cual vino a nosotros, le hicimos una fluoroscopía y una placa y vimos el problema real que tenía. Le propusimos la cirugía y aceptó de inmediato. Ver el  lamentable estado del pie el cual ha sido intervenido en tres ocasiones. El segundo dedo infraductus y con clinodactilia es para amputarlo pero no le duele y tiene 86 años.

Le realicé una exostectomía a campo abierto. Incisión amplia para realizar una hemifalangectomía distal pues tiene el dedo hiperextensus.

La cirugía la realicé sin isquemia y sangró bastante, pues además tenía gran hipertensión por lo cual no le realicé la isquemia.

Con elevador de periostio separo todo el tejido blando de la falange  distal, tanto dorsalmente como plantarmente, lateral y medial.

Comprobando la profundidad hasta donde he separado el tejido blando.

Separamos ambos bordes de la incisión y observamos la falange.

Buena toma realizada por Mariana Mitrán.

Con cizalla ósea cortamos la mitad de la falange.

Cortando la parte distal de la falange.

Vista del quirófano tomada por la compañera rumana.

Faltan varios pasos entre las distintas tomas pero es que Mariana de vez en cuando se despistaba y no tomaba fotos, salía y entraba de quirófano cada dos por tres.

Buena foto separando la zona subungueal y viendo la falange en el estado que ha quedado después de cortarla y limarla. 

Suturando  la incisión.

Sutura realizada.

Con Marina Mitrán.

Con Diego.

Hoy he realizado otra cirugía y el viernes realicé otra de un dedo. Poco a poco iré poniendo estas cirugías y casos muy interesantes que nos han llegado pero es que no da tiempo a todo.

Feliz Noche de Reyes y Felices Reyes Magos.

Dedo en martillo yatrogénico.

El año terminó muy bien, el día 30 tuve tres intervenciones, una de dedo en martillo yatrogénico, una exóstosis subungueal y una cruentación; comenzando el primer día de trabajo del año 2015 con otra nueva cirugía y teniendo otras dos programadas para el día 5. En estas intervenciones han estado el compañero de Valladolid, Diego Dominguez y la compañera Marina Mitrán. Marina es de Rumanía y es una chica encantadora, con unas ganas tremendas de aprender y de no quedarse solamente con la parcela de la quiropodia.

Esta operación que pongo es una de las realizadas el día 30 de Diciembre.

La paciente tiene 86 años, polimedicada, con insuficiencia vascular, gran hipertensión mal controlada, y con antiagregantes plaquetarios. A la mujer la habían operado dos veces con anterioridad con malos resultados, habiéndola operado de Hallux Valgus y dedos en garra. Podéis ver el estado del pie después de la dos intervenciones. A la pobre habría que hacerle de todo para reestructurar todo el antepie, pero con su historial clínico y la edad de 86 años lo que quería era que le quitara el dolor que tenía en el tercer dedo.

Con asiduidad iba al podólogo para quitarse el callo del dorso del tercer dedo, le habían realizado ortesis de silicona sin éxito y quería una solución definitiva. Se le explicó la cirugía que le podíamos hacer y creo que con buen criterio decidió y decidimos operarle solo el tercer dedo, mínimo trauma para lograr el objetivo concreto, quitarle los dolores del tercer dedo, para lo cual procedí a realizarle una artroplastia y poner el dedo recto.

En la foto realizando una incisión dorsal elíptica bordeando la lesión y el heloma que presentaba para extirpar toda la zona.

Como podéis ver, hice la intervención con cirugía húmeda, esto es, sin isquemia, debido a varias causas.

La primera de las causas es que comenzó con 207/98mm de tensión y tuvimos que esperar un rato a que le bajara pues con esa tensión era preferible no comenzar a operar. Se le inyectó medicación para bajarle la tensión y esta le bajo hasta 180 y decidí ponerle la isquemia pero a comienzos de la cirugía le volvió a subir a 197/90 por lo cual decidí quitarle la isquemia y realizar la cirugía húmeda.

En la foto retirando el trozo de piel con el heloma.

Una vez retirada la isquemia, la herida sangra menos que con la isquemia puesta con esa tensión pues la presión que había que aplicar para que no sangrara sería 100mm lo cual era mucho y el riesgo muy grande, además, al quedarnos por debajo, se forma acúmulo de sangre y la presión hace que sangre mas profusamente, entra sangre, esta no puede retornar, se acumula y sangra por la herida con profusión. Al retirar la isquemia se normaliza el flujo arteriovenoso.

Una vez retirada la piel con el heloma, disecamos la zona y exponemos el tendón extensor el cual vamos a tenotomizar a nivel de la articulación.

Las fotos las realizó Marina Mitrán y aunque están muy bien hechas, faltan muchas secuencias de la intervención.

Después de realizar la tenotomía realizo el corte de los ligamentos laterales metatarsofalángicos.

Esta foto es preciosa, se ve perféctamente como estoy cortando el ligamento colateral.

Posteriormente despego el tendón extensor del dorso de la falange cortando los vínculum que adhieren el tendón al hueso para que no tire dorsalmente de la falange y proceder a realizar la artroplastia.

Realizando la artroplastia, cortando la cabeza de la falange.

En esta ocasión realizo la artroplastia por el cuello anatómico de la falange para que quede mas espacio y acortar mas el dedo. La mujer tenía gran osteoporosis y cono decía Marina Mitrán, "el hueso parecía mantequilla", se desmoronaba, se deshacía.

Aquí podemos ver el espacio que quedó una vez cortada la cabeza de la falange y extraerla. Se puede ver que sin isquemia no sangra casi nada

Una vez realizada la artroplastia realizo un raspado con una lima para dejar la zona lo mas lisa y uniforme posible.

Terminamos la intervención con la sutura.. Primeramente la sutura del tendón con sutura absorbible.

Para finalizar con la sutura de piel, en este caso con Prolene 5/0 y puntos simples.

Se puede ver como ha quedado el dedo de recto y al quitar presión en la zona el resto de dedos se han alineado un poquito.

Realizo un vendaje semicompresivo el cual mantengo por 15 días a los cuales retiro los puntos.

En el monitor se pueden ver al final de la intervención las constantes de la paciente. En ese momento tenía 180/90 mm, una tensión bastante alta aún habiéndole puesto medicación.

Durante la intervención en la cual me ayudó el compañero Diego.

En esta ocasión también estrené quirófano. Después de la reforma del hospital han dejado unos quirófanos estupendos.

Con la rumana Marina Mitrán la cual ha pasado el fin de año, Noche Vieja y Año Nuevo en Salamanca y hoy día dos ha estado también en la primera cirugía del año.

Espero que todos comencéis con buen pie el año 2015.