Ganglión, quiste sinovial. Creo esta entrada es un buen reportaje gráfico y escrito, descriptivo del proceso.

Hoy pongo el caso de una tumoración operada el día de ayer, un ganglión de gran tamaño. El ganglión es un quiste que aparece a menudo alerdedor de las articulaciones y los tendones del pie y de la mano.

Los quistes sinoviales o gangliones, son de etiología desconocida, idiopáticos. Contienen un líquido transparente, claro, similar al líquido sinovial normal pero mas espeso. Se presume que representan una variante de la normalidad de las articulaciones o de la función de la vaina del tendón. Hay varias teorías sobre su etiología, algunas lo relacionan con un traumatismo previo en la articulación.

Un ganglión es un tumor quístico benigno formado a expensas de las sinoviales tendinosas o articulares que se localizan en las aponeurosis o en los tendones .

Está formado por una pared fibrosa con un contenido mucinoso rico en polisacáridos. El tamaño puede variar con el tiempo e incluso puede desaparecer de forma espontánea.

El diagnóstico se basa en su localización, en su aspecto clínico y su consistencia. Su forma es redondeada u oval, de consistencia blanda o muy firmes, por lo general doloros al presionarlos o si son muy grandes debido a la presión que ejercen en la zona. A menudo la luz pasa a través de estos quistes lo que puede ayudar al diagnóstico.

El tratamiento varía dependiendo del tamaño y el dolor del paciente. En principio debe de ser conservador, observando la evolución y evitando roces y presión en la zona. Si el quiste es doloroso, limita la dorsiflexión o la movilidad articular, pasamos a tratamientos cruentos como:

Eliminación del líquido del quiste para descomprimirlo, aspirándolo con una aguja e inmovilizando la articulación. Si el quiste recidiva, lo cual es muy frecuente con el anterior tratamiento, pasamos a la cirugía. En caso de extracción del líquido, posteriormente se puede infiltrar en el interior un corticoide.

La extirpación del quiste en ocasiones es difícil y a veces hay que extirpar un trozo de cápsula articular o de vaina tendinosa cercana al ganglión. La cirugía es el tratamiento que mejores resultados y éxitos da, pero aún así, estos quistes pueden recidivar.

Yo he extirpado varios y he tenido la suerte de no tener ninguna recidiva y espero que en este caso así sea. Simpre me cercioro bien de extirpar bien el quiste y dejar la zona limpia. Cuando son tan grandes como el caso que presento no suelen volver a aparecer al realizar una buena extirpación.

En estas primeras fotos podéis ver el gran tamaño del ganglión o quiste sinovial. He delimitado con el rotulador dermográfico los vasos que están alrededor, así como los nervios que podía palpar claramente y que eran nervios cutáneos. Se puede ver como estoy realizando parte del acto anestésico.

Identificación de vaso y nervios alrededor de la tumoración. No realicé ningún tipo de isquemia y podréis ver que a penas sangró la paciente.

En esta operación estuvieron Sandra Kaspar, la cual me ayudó durante la cirugía y mi hermano Antonio, el cual realizó este magnífico reportaje de fotos, algunas de ellas, preciosas.

Incisión evitando los vaso superficiales que se veían tras la piel.

Se puede ver que no sangra.

Vamos disecando por planos, primero fascia superficial y luego fascia profunda.

Me encontré con fibras del retináculo inferior de los músculos extensores.

Disecada la zona superficial nos encontramos con la masa tumoral.

El tumor era de gran tamaño y con gran contenido mucinoso.

Sigo disecando cuidadosamente para ir liberando el tumor de todos los tejidos e intentar no romper la cápsula, pero esta era tan fina que en una de las ocasiones se rompió un poquito y salió al exterior parte del contenido.

Aquí podemos ver por donde comenzó a drenar un poquito.

A medida que seguimos con la disección sacamos trozos tumorales fuera del núcleo principal. Todas las piezas son remitidas a anatomía patológica.

Seguimos disecando y aquí se puede ver claramente el vientre del quiste y se produce una eventración del mismo al liberarlo de las partes blandas que lo circunscriben.

Vamos separando los tejidos alrededor de la tumoración tanto en sus laterales, dorso y planta.

Retiramos lateralmente el tumor y comenzamos a ver los tendones del extersor largo de los dedos.

Disecando el tumor plantarmente con disección roma y tijera.

Preciosa imagen del vientre del quiste y una pequeña incisión por la cual está saliendo al exterior el contenido mucinoso. El que esto ocurra es por un pequeño fallo a la hora de disecar y haber roto un poquito la cápsula.

Voy disecando todo el tumor y voy viendo que este se extiendo longitudinalmente hacia zona proximal llegando a tobillo y hacia distal llegando a la articulación metatarso cuboidea.

El pedículo proximal estaba adherido a la vaina tendinosa del músculo extensor largo común de los dedos. No realicé mas incisión pues puede acceder bien por la parte interna, la piel dilataba bien.

Escisión de la parte proximal de la tumoración.

Una foto muy bonita de parte del tumor que estamos extirpando.

Ahora procedo a disecar la parte distal del quiste.

Esta parte fue un poquito mas compleja pues estaba bastante adherido y como he dicho, llegando a la articulación metatarso cuboidea.

Preciosa foto en la que podemos ver parte del quiste que estamos extirpando y los tendones del músculo extensor largo común de los dedos.

Fijaros como va saliendo el quiste a medida que realizo la disección distal.

La zona distal del tumor estaba adherida al tendón del extensor largo del 5º dedo.

Bonita foto y ver como la piel nos da margen suficiente como para no hacer una incisión mas amplia.

Tumor extirpado.

La longitud de la tumoración es considerable.

Debajo del tumor y una vez extirpado este, podemos ver el vientre muscular del extensor corto de los dedos.

Para finalizar vamos suturando por planos. Ver como se ven los tendones, los cuales tenemos que cubrir.

Reparando y cubriendo los tejidos que abrimos. Aquí suturando parte del retináculo inferior del extensor largo que nos encontramos y cubriendo los tendones.

Seguimos suturando y cerrando de profundidad a superficie hasta suturar la fascia.

Fascia suturada y tejidos reparados. Ahora toca piel.

Suturando piel con Monocryl de 4/0 en sutura intracuticular contínua.

La paciente es una mujer joven a la cual no quiero que le quede mucha cicatriz y este tipo de sutura hace una cicatriz muy estética posteriormente casi imperceptible una vez pasa el tiempo.

Suturando con Sandra Kaspar.

Toma artística que nos hizo mi hermano.

Sutura terminada. Ahora solo un vendaje semicompresivo y dos días de reposo relativo. Inmovilizo parcialmente el tobillo de la paciente durante 15 días pero puede caminar y realizar vida normal.

Cirugía tumoración digital. Cirugía dedo en garra. Durante el Seminario de Cirugía de Salamanca. Me concedieron las dos orejas y el rabo y me sacaron a hombros. Prácticum de Cirugía Mayor Ambulatoria

Los tres días antes del Seminario Internacional de Cirugía fueron un poco ajetreados para la compañera Jaqueline Delgado. En tres días realizamos 6 cirugías, dos diarias y aunque de mi clínica al Hospital de la Santísima Trinidad no hay mucha distancia, el ir y venir y posteriormente estar en mi clínica viendo pacientes, nos dejó un poquito cansados.

Jaqueline, la Bruja de Popayán, me ayudó tanto en el Hospital como en mi Clínica en algunas operaciones y la verdad que con mucha soltura y seguridad.

En esta foto la vemos lavándose antes de comenzar una operación en el hospital.

En las cirugías estuvieron además, Diego, el compañero de Valladolid, Consolación Sánchez y Maria Jesús. En esta foto durante una de la operaciones.

Creo que esta experiencia la deberían de tener todos o casi todos los podólogos, aunque no hagan cirugía, pero el saber lo que se cuece, el saber como se mueve uno en un quirófano, el saber como se maneja uno ante la mesa de operaciones, es cultura podológica, cultura sanitaria que todos deben saber.

Uno de los días operamos este caso. Es una pena que no tengamos mas fotos de todo el proceso pues como pasó otras veces, se agotó la batería y no pudimos tirar fotos de todo, aunque Mónica, que estuvo en esta operación, tomó otra cámara de fotos y tiró unas cuantas pero no salieron muy bien.

Esta paciente tenía una tumoración en el segundo dedo, el cual podemos ver que está mucho mas grande de lo normal, con una coloración mas violácea e inflamado.

Tengo fotos de las placas realizadas con el fluoroscopio y otras cuantas fotos de la cirugía, las cuales pondré mas adelante cuando las tenga descargadas.

La piel estaba totalmente atrofiada, delgada, muy fina y se pelaba sola. Realizada la incisión y nada mas disecar un poquito ya se podía ver la masa tumoral, pero nos dio un poco de problemas a la hora de extirpar toda la zona pues había infiltrados y diseminaciones en distintos niveles de los tejidos.

Realmente no estoy seguro de lo que puede ser pero me da la impresión que es una especie de tofos gotosos o calcificaciones. La analítica estaba perfecta, nada de ácido úrico y nunca dice haberlo tenido, pero me inclino por ese diagnóstico de presunción. Mandé la masa extirpada a anatomía patológica y a esperar resultados. Ya pondré las fotos que pueda de este caso.

Después del hospital, a mi clínica. Aquí la compañera parece una sanitaria musulmana que se ha quitado el velo de la boca.

Operación de un dedo en garra al cual le hice una artroplastia. Estas fotos no están muy bien, pero no hay otras. Aquí extirpando el trozo de piel sobrante después de la incisión semielíptica doble.

El dedo estaba bastante doblado pero era reductible por eso decidí realizarle artroplastia y no artrodesis, una pregunta que siempre me hacen.

La disección del dedo la realicé con la parte trasera del bisturí, disección roma, aunque algunos enseñen o digan que esta no es una buena forma de disecar. Yo digo, y lo digo yo, que no soy ni mas, ni menos que nadie,  que es una forma muy buena y segura de realizar disección, menos traumática y muy fácil de realizar siempre que se pueda.

Una vez realizada la disección dejamos el tendón extensor al aire y procedemos a la tenotomía y apertura de la articulación interfalángica.

Debemos cortar el tendón un poco proximal y o acercarnos mucho a la base de la falange para que luego lo podamos suturar si problema. Si realizamos la tenotomía muy distal, no tendremos trozo de tendón suficiente para poder suturarlo con facilidad.

Cortamos los ligamentos colaterales que van de la base de la falange a la cabeza de la otra falange.

Posteriormente vamos despegando el tendón del extensor de distal a proximal de toda la diáfisis de la falange, hasta articulación metatarsofalángica, liberando los víncula tendinosa.

Tendón prácticamente liberado.

Vemos la falange prácticamente pelada pero sin desperiostizar y tan solo dorsalmente, no lateral ni medialmente.

La articulación interfalángica totalmente luxada.

Con una pinza de hueso sujetamos la cabeza de la falange proximal para posteriormente realizar la artroplastia.

Cortando la cabeza de la falange con cizalla ósea por el cuello anatómico en este caso.

Secuencia de la artroplastia.

Posteriormente limamos la zona de hueso para alisarla y dejarla uniforme y sin bordes cortantes o sobresalientes.

Como paso importante, suturamos todas las partes blandas, ligamentos, tendón, tejidos profundos......

.........y ya podemos ver el dedo recto, totalmente enderezado y sin meterle agujas de Kirschner. En muy pocas, poquísimas ocasiones, contadas ocasiones, he tenido recidivas con esta técnica y he realizado montones de cirugías de este tipo.

Hoy he realizado una cirugía bastante interesante, en la cual han estado Sandra Kaspar de Zaragoza y mi hermano Antonio, el cual ha realizado las fotos y ya las pondré en una próxima entrada. El próximo lunes tengo otra interesante operación y el martes, de nuevo, otra de TOPAZ para una fascitis plantar.
Quiero dar las gracias al compañero Roberto Martínez del Rio por los pacientes que nos está enviando, el último hoy mismo, una mujer con Hallux Límitus para operarla, a la cual le he propuesto ponerle un implante.

Durante el Seminario de Cirugía de Salamanca organicé un festejo taurino en el cual maté un novillo que salió muy bueno.

En la foto recibiendo al novillo con el capote, primer lance, aún sin haberlo probado.

Muletazo de inicio.

Pase de pecho. Las fotos no son muy buenas pero son las que tengo.

Pase por la espalda.

Derechazo.

Me dieron las dos orejas y el rabo, algo demasiado pero bueno, lo agradezco.

Además me sacaron a hombros, algo inesperado para mi, me pilló de sorpresa.

Antes del festejo taurino tuvimos una gran comida que le gustó a la mayoría de la gente. Mari Mar fue vestida de poncho y sobrero pero Jaqueline se lo quitó y se lo puso ella.                  Quiero dar las gracias a todos los que me han escrito dándome la enhorabuena por el festejo taurino y a los que me lo dijeron  personalmente. Algunos no habían visto nunca torear y dicen les encantó, a otros no les gustó el festejo taurino pero hay gusto para todos y hay que respetarlo.

http://www.cirugiapodologica.com/descargas/2014practicum.pdf Este es el enlace del VIII Seminario Práctico en Cirugía Mayor Ambulatoria que las Asociación Española de Cirugía Podológica organizamos en San Juan de Alicante los días 12, 13 y 14 de Junio. Aún quedan plazas, tan solo creo que 3. Anímate e inscribete, es un gran evento, un gran seminario práctico sobre cadáver, muy bueno.