Osteotomía en V flotante, dedo en martillo. Sobrecarga metatarsal.

El día ha sido movidito en muchos aspectos, desde la mañana hasta la noche. A primera hora he operado a una mujer de Bilbao que ya la había operado anteriormente el otro pie pero de otra patología diferente. Esta vez era por una sobrecarga que tenía en el segundo metatarsiano del pie derecho. Tenía el segundo metatarsiano bastante largo, el dedo en martillo y se estaba desviando y montando en el primer dedo, pero el Hallus Valgus no se lo operó. Le realicé una artroplastia y una osteotomía en V  flotante, así como un reposicionamiento del tendón extensor.

Anestesiando la zona.

A la intervención vinieron tres compañeros. Desde Valladolid vino Diego, desde Zaragoza Sandra Kaspar y de Salamanca, mi hermana Carmen. Diego nos dio un pequeño gran susto. A los 15 minutos de la intervención se empezó a encontrar mal, me estaba ayudando y separando los tejidos cuando de pronto veo que comienza con un sudor frío, entorna los ojos y se desmaya. Como estaba a mi lado puse la espalda para sujetarlo y que no se diera de bruces en el suelo. Le frené algo la caída, cayendo lateralmente a plomo, saltando la mesa de instrumentación y saltando algunos instrumentos al suelo. Si no le sujeto en la caída se parte la cara del golpe.

Yo seguí operando y la anestesista, mi hermana y Sandra Kaspar lo atendían. Perdió totalmente la consciencia y tardó un poquito en recuperarse.

La paciente comenzó con 188-90 mg de tensíon, para bajarle a 158-86. Para mas inri, la paciente es alérgica a todo tipo de antiinflamatrios y otros medicamentos,  menos al parecetamol, codeía, tramadol y poco mas, y aquí ha venido otro de los quebraderos de cabeza de hoy; al final lo contaré.

Incisión dorsal de la piel. Incisión amplia.

Disección para dejar todo el trayecto tendinoso al aire y acceder a las articulaciones metatarsofalángica e interfalángicas.

Cortando el capuchón extensor metatarsofalángico.

Liberando lateralmente.

En el espacio intermetatarsiano entre el segundo y tercero metas exploramos toda la zona pues le mandamos realizar una RM para descartar otra patología y daba una imágen compatible con Neuroma, pero la verdad no lo había, en la zona donde decía el radiólogo como posible, pues la otra posibilidad era bursa y esta si se encontró, llena de líquido.

Preparado para realizar la artroplastia.

Tenotomía del tendón a nivel de la articulación interfalángica media.

En las dos siguientes fotos, cortando los ligamentos interfalángicos lateral y medial.

Retiro el tendón para dejar libre la cabeza y cuello de la falange.

Articulación totalmente luxada. Una foto preciosa, tirada por  Sandra Kaspar, como todas las de esta operación. Es un gran documento gráfico, me parece a mi.

Realizando la artroplastia con la sierra sagital. Me gusta hacer esto con la sierra mas que con la cizalla ósea. He realizado muchísimas en ya muchos años de experiencia, y la verdad, para una artroplastia prefiero utilizar la sierra.

Cabeza de la falange osteotomizada.

Después de la artroplastia con el rangeur o gubia de hueso, corto los bordes cortantes y aristas.

Con la lima de Joseph dejo la zona lo mas uniforme posible.

Posteriormente retiro todo el tendón extensor hasta la articulación metatarsofalángica. El tendón era frágil y delgado, a punto de romperse y con un color amarillento como de tejido adiposo.

Realizo capsulotomía dorsal y medial en la articulación metatarsofalángica.

Introduzco el MacGlammry de proximal a distal en la articulación, para con un movimiento suave de palanca......

......ir introduciéndolo por debajo de la cabeza metatarsal y cortar el plato flexor, mejor dicho despegar y liberar dicho plato. Esta maniobra es muy delicada y debemos ser muy cuidadosos.

Posteriormente realizo lo osteotomía en V flotante para que la cabeza se eleve. Prefiero realizar esta técnica al Weill. Después de haber realizado muchos Weill y muchas osteotomías en V, me decanto por esta última, la cual me ha dado muchas mas satisfacciones y menos problemas.

Osteotomía realizada.

Soltamos sin apretar la planta del pie y vemos como la cabeza desciende, pero.......

........al presionar la cabeza de metatarsiano simulando carga, la cabeza del metatarsiano se eleva y se queda en esa posición. Es una osteotomía acortadora elevadora muy estable.

Realizo lavado a presión.

Suturo y reposiciono el tendón.

Se puede ver cono el dedo queda totalmente recto sin haber puesto el vendaje y sin agujas. Ahora hay que suturar por planos todos los tejidos. En este tipo de técnica tenemos que ser muy cuidadosos con los lumbricales y los interóseos. Si por casualidad los cortamos el dedo se va a ir hacia un lado o hacia el otro y será un fracaso.

Sutura de toda la incisión con sutura subcuticular. Le realizo un vendaje semicompresivo.

Como contaba, la paciente es alérgica a todo, bueno, a casi todo y solo podía tomar paracetamol, codeína, tramadol y desketoprofeno. Le pauto el paracetamol-codeína cada 8 horas. Pues bien, esta noche me llama el marido de la paciente diciendo que la paciente se encuentra mal, que se ha mareado y ha perdido el conocimiento cayéndose al suelo.

Me comenta que había tomado el paracetamol-codeína pero que a las tres horas se tomó otra pastilla pues le dolía, y además, como no se le pasaba, luego se tomó un tramadol. El Tramadol es incompatible con la codeína, le produjo una bajada de tensión grande y  pérdida de conocimiento. Fui a su casa y se recuperó sin problema pero seguía un poco mareada. El Adolonta es la pastilla que te atonta, ya lo he dicho muchas veces, muchas personas no la toleran, muchos se marean.

Hoy he recibido muchos correos de Ecuador, Perú, México, todos referentes al II Seminario de Ortopodología y Biomecánica que voy a impartir en Colombia, pero ya no hay cupo, se ha llenado desde el principio y eso que se aumentaron las plazas que en un principio se tenían asignadas. Se iba a realizar en Pediestética pero se ha quedado pequeño el sitio y están buscando una nueva sede para celebrar el Seminario. Ha sido de momento, un éxito de inscripcciones.

Hallux Valgus con hemorragia. Papiloma con Bleomicina y Dermojet. Infección subquetatósica y úlcera subqueratósica. Plantillas antidiluvianas.

Ha venido a realizarse la primera cura una paciente a la cual he operado de juanetes. La operé por cirugía MIS, no ha tenido dolores ni tiene a penas inflamación pero ha tenido algo de hemorragia. El vendaje superficialmente estaba limpio pero al ir quitándolo, me encontré que las primeras capas estaban manchadas con bastante sangre.

Esto no es muy frecuente en la cirugía pero a veces ocurre, y a veces hay grandes hematomas, algo que en este caso pues no ha sucedido, pero si hay pequeños hematomas. No estoy contento con esta primera revisión, el primer dedo se ha ido mucho de nuevo hacia adentro y ya me explico un poco por qué pues el vendaje no estaba como yo lo había dejado. La paciente decía que le picaba mucho y que le tiraba mucho la piel y se quitó el vendaje y se lo volvió a poner ella. Hay pacientes que la verdad es para darles un cogotón. En la cirugía MIS es tan importante el vendaje como la propia cirugía.

Fijaros en la mancha de sangre y en la posición del dedo, el cual quedó bien derechito después de la cirugía. Ahora tendré que volver a vendar de nuevo a tensión durante una larga temporada.

Observar los hematomas que presentaba. Si veis, el dedo se pone totalmente recto y en esa posición tengo que vendarlo ahora.

Papiloma inyectado hace 5 días. Un gran papiloma.

Es de los papilomas que no se ha puesto muy oscuro una vez inyectado pero se ha formado un abceso. Evacué el abceso y no mas, le mandé volver a los dos días.

A los 7 días del comienzo del tratamiento ya se ha oscurecido. Voy delaminando y se ve el tejido mas oscuro.

Según voy delaminando las capas mas profundas están mas necrosadas y sale un líquido seroso sanguinolento.

Quito todo el tejido necrosado y limpio bien la zona.

Aspecto de la lesión a los 9 días del comienzo del tratamiento. No siempre sucede esto, en la mayoría de las ocasiones, a los 7 días está todo necrosado y seco.

Ha venido una paciente diabética con dolor en las cabezas del tercer y cuartos metatarsianos con una hiperqueratosis no muy gruesa pero si con protrusión de las cabezas metatarsales. A la palpacion se observa fluctuación y si vemos bien hay un abceso hace la parte distal del tercer dedo.

Cuando introduzco el bisturí sale la colección de pus. La mujer tenía buena infección y notó alivio al sacarle el pus y drenarle todo.

Una vez evacuada y limpiada la zona, coloco una descarga de fieltro provisional hasta que cicatrice para posteriormente realizarle unas plantillas.

Zona limpia, sin pus ni hiperqueratosis.

Nos ha venido un paciente con unas plantillas antidiluvianas de las que se realizaban en acero "machihembrado". Estas plantillas antes de salir el acero se hacían con hierro. Ahora quiere que le hagamos unas lo mas parecidas posibles pues dice que con estas anda divinamente. Le realizaremos unas con la misma forma pero en fibra rígida y luego forradas en piel como están estas, serán iguales pero menos pesadas.

Estas otras no son antidiluvianas pero casi. No las he fotografíado por la parte dorsal por que en el talón tenían el sello y nombre del podólogo que las ha realizado pero son unas plantillas por elementos de las que antiguamente se enseñaban en la Escuela de Madrid, hace unos 30 años.

No quiero decir que las plantillas por elementos no sean efectivas, yo algunas veces también las hago, pero estas eran de guasa, una simple palmilla con una cuñita supinadora blandita, blandita para que no moleste, una descarga retrocapital forma de almendra muy bajita y blandita para lo mismo, o sea, para que no moleste y nada mas, forradas con foam de 1mm.