Osteotomía en V flotante, dedo en martillo. Sobrecarga metatarsal.

El día ha sido movidito en muchos aspectos, desde la mañana hasta la noche. A primera hora he operado a una mujer de Bilbao que ya la había operado anteriormente el otro pie pero de otra patología diferente. Esta vez era por una sobrecarga que tenía en el segundo metatarsiano del pie derecho. Tenía el segundo metatarsiano bastante largo, el dedo en martillo y se estaba desviando y montando en el primer dedo, pero el Hallus Valgus no se lo operó. Le realicé una artroplastia y una osteotomía en V  flotante, así como un reposicionamiento del tendón extensor.

Anestesiando la zona.

A la intervención vinieron tres compañeros. Desde Valladolid vino Diego, desde Zaragoza Sandra Kaspar y de Salamanca, mi hermana Carmen. Diego nos dio un pequeño gran susto. A los 15 minutos de la intervención se empezó a encontrar mal, me estaba ayudando y separando los tejidos cuando de pronto veo que comienza con un sudor frío, entorna los ojos y se desmaya. Como estaba a mi lado puse la espalda para sujetarlo y que no se diera de bruces en el suelo. Le frené algo la caída, cayendo lateralmente a plomo, saltando la mesa de instrumentación y saltando algunos instrumentos al suelo. Si no le sujeto en la caída se parte la cara del golpe.

Yo seguí operando y la anestesista, mi hermana y Sandra Kaspar lo atendían. Perdió totalmente la consciencia y tardó un poquito en recuperarse.

La paciente comenzó con 188-90 mg de tensíon, para bajarle a 158-86. Para mas inri, la paciente es alérgica a todo tipo de antiinflamatrios y otros medicamentos,  menos al parecetamol, codeía, tramadol y poco mas, y aquí ha venido otro de los quebraderos de cabeza de hoy; al final lo contaré.

Incisión dorsal de la piel. Incisión amplia.

Disección para dejar todo el trayecto tendinoso al aire y acceder a las articulaciones metatarsofalángica e interfalángicas.

Cortando el capuchón extensor metatarsofalángico.

Liberando lateralmente.

En el espacio intermetatarsiano entre el segundo y tercero metas exploramos toda la zona pues le mandamos realizar una RM para descartar otra patología y daba una imágen compatible con Neuroma, pero la verdad no lo había, en la zona donde decía el radiólogo como posible, pues la otra posibilidad era bursa y esta si se encontró, llena de líquido.

Preparado para realizar la artroplastia.

Tenotomía del tendón a nivel de la articulación interfalángica media.

En las dos siguientes fotos, cortando los ligamentos interfalángicos lateral y medial.

Retiro el tendón para dejar libre la cabeza y cuello de la falange.

Articulación totalmente luxada. Una foto preciosa, tirada por  Sandra Kaspar, como todas las de esta operación. Es un gran documento gráfico, me parece a mi.

Realizando la artroplastia con la sierra sagital. Me gusta hacer esto con la sierra mas que con la cizalla ósea. He realizado muchísimas en ya muchos años de experiencia, y la verdad, para una artroplastia prefiero utilizar la sierra.

Cabeza de la falange osteotomizada.

Después de la artroplastia con el rangeur o gubia de hueso, corto los bordes cortantes y aristas.

Con la lima de Joseph dejo la zona lo mas uniforme posible.

Posteriormente retiro todo el tendón extensor hasta la articulación metatarsofalángica. El tendón era frágil y delgado, a punto de romperse y con un color amarillento como de tejido adiposo.

Realizo capsulotomía dorsal y medial en la articulación metatarsofalángica.

Introduzco el MacGlammry de proximal a distal en la articulación, para con un movimiento suave de palanca......

......ir introduciéndolo por debajo de la cabeza metatarsal y cortar el plato flexor, mejor dicho despegar y liberar dicho plato. Esta maniobra es muy delicada y debemos ser muy cuidadosos.

Posteriormente realizo lo osteotomía en V flotante para que la cabeza se eleve. Prefiero realizar esta técnica al Weill. Después de haber realizado muchos Weill y muchas osteotomías en V, me decanto por esta última, la cual me ha dado muchas mas satisfacciones y menos problemas.

Osteotomía realizada.

Soltamos sin apretar la planta del pie y vemos como la cabeza desciende, pero.......

........al presionar la cabeza de metatarsiano simulando carga, la cabeza del metatarsiano se eleva y se queda en esa posición. Es una osteotomía acortadora elevadora muy estable.

Realizo lavado a presión.

Suturo y reposiciono el tendón.

Se puede ver cono el dedo queda totalmente recto sin haber puesto el vendaje y sin agujas. Ahora hay que suturar por planos todos los tejidos. En este tipo de técnica tenemos que ser muy cuidadosos con los lumbricales y los interóseos. Si por casualidad los cortamos el dedo se va a ir hacia un lado o hacia el otro y será un fracaso.

Sutura de toda la incisión con sutura subcuticular. Le realizo un vendaje semicompresivo.

Como contaba, la paciente es alérgica a todo, bueno, a casi todo y solo podía tomar paracetamol, codeína, tramadol y desketoprofeno. Le pauto el paracetamol-codeína cada 8 horas. Pues bien, esta noche me llama el marido de la paciente diciendo que la paciente se encuentra mal, que se ha mareado y ha perdido el conocimiento cayéndose al suelo.

Me comenta que había tomado el paracetamol-codeína pero que a las tres horas se tomó otra pastilla pues le dolía, y además, como no se le pasaba, luego se tomó un tramadol. El Tramadol es incompatible con la codeína, le produjo una bajada de tensión grande y  pérdida de conocimiento. Fui a su casa y se recuperó sin problema pero seguía un poco mareada. El Adolonta es la pastilla que te atonta, ya lo he dicho muchas veces, muchas personas no la toleran, muchos se marean.

Hoy he recibido muchos correos de Ecuador, Perú, México, todos referentes al II Seminario de Ortopodología y Biomecánica que voy a impartir en Colombia, pero ya no hay cupo, se ha llenado desde el principio y eso que se aumentaron las plazas que en un principio se tenían asignadas. Se iba a realizar en Pediestética pero se ha quedado pequeño el sitio y están buscando una nueva sede para celebrar el Seminario. Ha sido de momento, un éxito de inscripcciones.

Hallux Valgus con hemorragia. Papiloma con Bleomicina y Dermojet. Infección subquetatósica y úlcera subqueratósica. Plantillas antidiluvianas.

Ha venido a realizarse la primera cura una paciente a la cual he operado de juanetes. La operé por cirugía MIS, no ha tenido dolores ni tiene a penas inflamación pero ha tenido algo de hemorragia. El vendaje superficialmente estaba limpio pero al ir quitándolo, me encontré que las primeras capas estaban manchadas con bastante sangre.

Esto no es muy frecuente en la cirugía pero a veces ocurre, y a veces hay grandes hematomas, algo que en este caso pues no ha sucedido, pero si hay pequeños hematomas. No estoy contento con esta primera revisión, el primer dedo se ha ido mucho de nuevo hacia adentro y ya me explico un poco por qué pues el vendaje no estaba como yo lo había dejado. La paciente decía que le picaba mucho y que le tiraba mucho la piel y se quitó el vendaje y se lo volvió a poner ella. Hay pacientes que la verdad es para darles un cogotón. En la cirugía MIS es tan importante el vendaje como la propia cirugía.

Fijaros en la mancha de sangre y en la posición del dedo, el cual quedó bien derechito después de la cirugía. Ahora tendré que volver a vendar de nuevo a tensión durante una larga temporada.

Observar los hematomas que presentaba. Si veis, el dedo se pone totalmente recto y en esa posición tengo que vendarlo ahora.

Papiloma inyectado hace 5 días. Un gran papiloma.

Es de los papilomas que no se ha puesto muy oscuro una vez inyectado pero se ha formado un abceso. Evacué el abceso y no mas, le mandé volver a los dos días.

A los 7 días del comienzo del tratamiento ya se ha oscurecido. Voy delaminando y se ve el tejido mas oscuro.

Según voy delaminando las capas mas profundas están mas necrosadas y sale un líquido seroso sanguinolento.

Quito todo el tejido necrosado y limpio bien la zona.

Aspecto de la lesión a los 9 días del comienzo del tratamiento. No siempre sucede esto, en la mayoría de las ocasiones, a los 7 días está todo necrosado y seco.

Ha venido una paciente diabética con dolor en las cabezas del tercer y cuartos metatarsianos con una hiperqueratosis no muy gruesa pero si con protrusión de las cabezas metatarsales. A la palpacion se observa fluctuación y si vemos bien hay un abceso hace la parte distal del tercer dedo.

Cuando introduzco el bisturí sale la colección de pus. La mujer tenía buena infección y notó alivio al sacarle el pus y drenarle todo.

Una vez evacuada y limpiada la zona, coloco una descarga de fieltro provisional hasta que cicatrice para posteriormente realizarle unas plantillas.

Zona limpia, sin pus ni hiperqueratosis.

Nos ha venido un paciente con unas plantillas antidiluvianas de las que se realizaban en acero "machihembrado". Estas plantillas antes de salir el acero se hacían con hierro. Ahora quiere que le hagamos unas lo mas parecidas posibles pues dice que con estas anda divinamente. Le realizaremos unas con la misma forma pero en fibra rígida y luego forradas en piel como están estas, serán iguales pero menos pesadas.

Estas otras no son antidiluvianas pero casi. No las he fotografíado por la parte dorsal por que en el talón tenían el sello y nombre del podólogo que las ha realizado pero son unas plantillas por elementos de las que antiguamente se enseñaban en la Escuela de Madrid, hace unos 30 años.

No quiero decir que las plantillas por elementos no sean efectivas, yo algunas veces también las hago, pero estas eran de guasa, una simple palmilla con una cuñita supinadora blandita, blandita para que no moleste, una descarga retrocapital forma de almendra muy bajita y blandita para lo mismo, o sea, para que no moleste y nada mas, forradas con foam de 1mm.

Papilomas. Infiltración para fascitis plantar. Hallux Limitus. Anteproyecto Ley cuota colegial anual 250 euros a los abogados. Coménzó el periodo de votaciones a mejor blog o página Web de podología y al mejor artículo.

No sé que ocurre con mi blog, últimamente me lo han comentado varios compañeros, no sale en los enlaces de los demás blogs que me tienen añadido. Algo está ocurriendo, he intentado solucionarlo sin éxito de ningún tipo, no sale ni en la columna de la derecha de mi blog, donde tengo añadidos mis blog favoritos. Tampoco salen otros blogs que tengo añadidos.

El año se presenta con buenas expectativas, esperemos se cumplan y siga así.

Ultimamente no actualizo el blog tanto como antes pero estoy intentando llevarlo lo mas posible al día pero es que me falta tiempo y aunque el blog no me lleva mucho, pues en media hora lo tengo hecho entre subir las fotos, leer y editarlo, tengo un montón de cosas que hacer entre hacer ponencias, preparar clases, un estudio que estoy realizando, etc...

De nuevo pongo otro caso de papiloma o verruga plantar tratado con Bleomicina y en otra entrada hablaré de esto un poco en serio.

Este paciente estaba siendo tratado por su médico de cabecera donde ya había ido tres veces y le mandaba antiverrugas y queratolíticos sin resultado alguno.

La verruga dice que le iba creciendo y cada vez le dolía mas. El mismo médico de atención primaria le dijo que viniese a nuestra clínica pues ya no sabía que hacerle.

Le di dos disparos con la Dermojet.

Apenas le dolió y solo salieron dos gotitas de sangre de los dos impactos de los disparos. En siete días estará todo solucionado si no hay imprevistos.

Una mujer venía con fuerte dolor en el talón, venía ya desesperada pues decía que casi no podía andar. Llevaba con el dolor desde hace dos meses y dice que el médico de cabecera le había mandado antiinflamatorios por vía oral sin resultado, volvió al médico y le cambió de antiinflamatorios pero el problema iba a peor.

Después de hacerle radiografía, de hacerle un estudio biomecánico y de mirarla concienzudamente mi diagnóstico fue de fascitis plantar y le propuse infiltrarla y aceptó.

Marchó encantada pues decía que no le dolía nada pero eso no quiere decir nada. La explicación es que el corticoide que le puse iba mezclado con anestésico local de acción inmediata y eso hace que el paciente note alivio inmediato antes de que comience a hacer efecto el corticoide. Esperemos que el dolor se le pase, de otro modo, a los 15 días, nueva infiltración.

Un hombre ha venido desde Avila por dolor en la primera articulación metatarsofalángica del primer radio. Presentaba un Hallux Límitus bastante doloroso.

La flexión plantar era deficiente, pero algo podía flexionar el dedo, pero lo peor era la dorsiflexión.

La flexión dorsal del dedo era nula y muy dolorosa. Le di dos opciones, bien realizarle unas plantillas con alargo en balancín para el primer radio o bien la cirugía y colocarle un implante. La cirugía en principio la descartó por el precio y se decidió a hacerse las plantillas pero siempre dijo que si no le daban resultado, se pensaría seriamente la cirugía pues le dolía mucho al caminar.

Un anteproyecto de Ley de Servicios Profesionales que está elaborando el gobierno, fija la cuota obligatoria ANUAL, de los colegios profesionales de abogados en 250 euros.

El Gobierno ha fijado un techo de 250 euros anuales en la cuota obligatoria que los colegios profesionales podrán exigir con carácter general a los abogados, ni un euro mas al año, solo 250 euros anuales.

Este anteproyecto de Ley debe darse para todos los colegios profesionales y establecer una cuota única anual no superior a la cantidad fijada por Ley, establecida en el marco de cada profesión.

Por otra parte, el anteproyecto limita a 250 euros la cuota obligatoria que los colegiados pagarán con carácter anual. Solo podrá ser rebasada cuando lo decida la Asamblea colegial y, en todo caso, se habilita al Gobierno a revisar el importe máximo. Esto debe de ser válido para todos los colegios profesionales de todas las profesiones colegiales de España.

En todo caso, la norma prohibe exigir una cuota de inscripción o de alta para evitar que pueda convertirse en una "barrera de entrada al mercado".

Ha comenzado el periodo de votaciones a  mejor blog o página web de Podología, periodo que se cerrará el día 30 del presente mes. Ganará el blog mas votado, lo cual no quiere decir que ganará el mejor blog, lo mismo que el artículo, aunque sea yo el ganador. Lo que quiero decir es que aunque por ejemplo gane mi blog o uno de mis artículos, no quiere decir que sea el mejor, solo, ni mas ni menos, que lo han votado mas personas, lo cual quiere decir que es el que mas gusta, y SÍ el que los votantes piensan que es el mejor.

Digo esto por que luego hay algunos que se mosquean por los resultados.

También comienza mi periplo de viajes este año, de cursos, de reuniones, de seminarios, congresos, tanto en España como fuera de España.

Mañana viernes marcho a Madrid a la Uniersidad, el Sábado sigo en Madrid en reunión de la Asociación Española de Cirugía, el próximo fin de semana tengo dos compromisos, no sé a cual de ellos iré pues uno es la Asamblea General del Colegio de Podólogos de Castilla y León pero no sé si podré ir y para el siguiente fin de semana, tengo un Seminario en Elda (Alicante).

Me llamó el compañero de Valencia Angel Camp para invitarme y en principio no podía y le dije que no pero este lunes pasado me volvieron a llamar y finalmente voy, además se han portado muy bien en cuanto a que llegamos a un acuerdo rápido y desde Madrid volaré a Alicante donde irán a buscarme y llevarme a Elda. Ya hablaré de este evento como digo, invitado en primera instancia por Angel Camp.

Hasta la próxima semana.

Pie catastrófico. Electrobioral, funciona. Uña traumática. Papiloma. Exóstosis subungueal y quiste intraóseo. Solo estoy nominado.

Me han llegado una serie de casos muy interesantes, el primero es este pie catastrófico al cual es difícil ayudar pero vamos a intentarlo. Tuvo un accidente de coche, le sometieron a varias intervenciones quirúrgicas pero creo que las últimas no han sido nada acertadas.

La paciente es una chica de 32 años y la pobre tiene grandes dolores en todo el pie, sobre todo a nivel del segundo y tercer metatarsianos. Le hice una radiografía y entonces nos explicamos el porqué de esos dolores en esa zona.

Aquí tenemos la radiografía, todo un poema. Artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica, el segundo metatarsiano totalmente íntegro  soportando toda la sobrecarga del pie, el tercer metatarsiano decapitado pero mucho mas largo que los amputados casi en su totalidad, cuarto y quintos.

 

Comenté de operarla de nuevo y acortar la longitud del segundo metatarsiano y con el trozo que le quite al segundo meta, implantárselo en la zona distal de tercer metatarsiano; así mismo acortar el primer radio. La pobre está cansada ya de operaciones y pidió un tratamiento alternativo.

Le comenté la posibilidad de hacerle unas plantillas, descargar el segundo y tercer metatarsianos y rellenar la zona amputada para que el pie esté mas sujeto en el interior del zapato pues comenta que el pie le baila en el interior pues se le ha quedado mas corto, mas pequeño.

Realmente es una caso bonito y un poco complicado pero creo poder solucionarle en parte su problema.

Hace un tiempo conocí Electrobioral en México, me lo traje para España y comencé a utilizarlo. Hoy no tengo muchas ganas de escribir mucho por lo cual no me voy a entretener en ello, pero en otra ocasión pondré una entrada dedicada al Electrobioral. En mi último viaje a México me regalaron mas envases de este producto el cual está dando muy buenos resultados en úlceras diabéticas, heridas de todo tipo que no cicatrizan, úlceras tórpidas, etc.

Fijaros en esta pierna, toda llena de esfacelos, con zonas de necrosis, con la fascia superficial tocada de todo. Después del tratamiento con ELECTROBIORAL, toda la zona comenzó un proceso de cicatrización espectacular.

Esta es la misma pierna después de unos días siendo sometidas a tratamiento con Electrobioral. ¿qué os parece?.

Una chica se presenta con una onicomadesis traumática. Le duele desde hace tiempo, desde que refiere un tropezón y golpearse el primer dedo con el bordillo de una acera. El problema es que la uña antigua no se le cae, está bien adherida y la nueva uña no puede salir.

La paciente es alérgica a anestésicos locales, una rara alergia pero que ya se me ha dado varias veces. Le anestesié con crioterapia y una vez congelada la zona le extirpé la uña antigua.

Una vez eliminada toda la uña antigua solo quedó la nueva uña que iba creciendo debajo e  inmediatamente notó gran alivio, simplemente quitando la presión.

Otra chica con un papiloma en el pulpejo del primer dedo. Ya sé que algunos se llevarán las manos a la cabeza por el tratamiento, pero se puede seguir utilizando la Bleomicina, ¿Cómo?, que lo averigüe cada uno, no puedo decirlo públicamente.

El caso es que se puede seguir adquiriendo y utilizando, al menos, por el momento.

Disparos con la Dermojet, en este caso con un solo disparo es suficiente.

Un paciente con un fuerte dolor en el primer dedo, y en este caso por todo el dedo. Al realizarle un estudio radiológico observo dos cosas, una exóstosis subungueal y un quiste intraóseo. Realmente no sé a que se debe el dolor en todo el dedo pues el de la zona ungueal se puede explicar por la exóstosis, pero ¿y el dolor en la zona plantar del dedo y en el pulpejo?. No me gusta ese quiste. Le he propuesto realizarle una biopsia y dice se lo va a pensar.

La exóstosis subungueal no es muy grande pero sale como una espina del periostio. Al presionar la uña diréctamente en la zona presenta dolor fuerte, lo cual nos da la seguridad de que el dolor dorsal es consecuencia directa de la exóstosis, pero sigo preguntándome ¿y el dolor de la parte plantar?. No hay nada biomecánico que lo explique, nada dermatológico y no veo nada neurológico, ¿es posible que se ese quiste?