Austin-Keller, no todo sale como uno tiene planeado.

Ayer lunes tuvimos un día bastante movidito y complicado. Con nosotros ha estado Sandra Kaspar, de Zaragoza, que es la que ha realizado las fotos, algunas de ellas muy buenas, y Miguel Angel Agudo.

Por la mañana hice una cirugía que se complicó por varios motivos, y a veces, las cosas que tiene uno previstas, no son posibles de llevar a término. La paciente que operé por la mañana me la mandó la compañera Yudthit de Zamora, a la cual le doy las gracias. La intervención era de juanetes, segundo dedo en garra y metas.

En principio pensé en realizar la intervención por cirugía M.I.S. pero lo pensé mejor y pensé realizarle a campo abierto un Scarf y artroplastia del segundo y elevación y acortamiento del segundo metatarsiano pero la paciente tenía mucha osteoporosis por lo cual, cambié de nuevo de opinion y decidí, explicándoselo a ella y al marido, un Austin-Akin, artroplastia e intervención del segundo radio. Bueno, pues al final, intraoperatoriamente, tuve que cambiar el planteamiento de la intervención. En total estuvimos dos horas de quirófano y con algún contratiempo por mi culpa en un momento dado.

Anestesiando el pie. Se puede ver en la foto la gran angulación metatarsofalángica que presenta la paciente, de 68º y una angulación intermetatarsal de 19º, con un PASA y un DASA exagerados, por lo cual, en principio no estaba indicado un Austin, pero........a veces las circunstancias mandan. Aún así, tampoco le pude realizar un Austin-Akin y ya veréis por que, decidiendo hacer un Keller-Austin, lo cual me ha dado grandes satisfacciones o muchas intervenciones. He realizado muchos Keller-Austin, he presentado varias ponencias sobre ello en múltiples congresos y seminarios, y de vez en cuando, aún realizo esta combinación de técnicas con buen resultado, resultado que espero obtener también en esta ocasión. La paciente presenta gran dolor a la movilidad articular, realmente no le dolía el juanete en sí, le dolía el movimiento de la primera articulación MTF y del segundo radio así como la articulación interfalángica del 2º dedo.

Incisión dorsomedial paralela al tendón extensor largo del primer dedo.

La disección fue totalmente roma, tan solo fui despegando, una vez cortada la fascia superficial, traccionando los tejidos con unas gasas y accediendo al siguiente plano. En esta foto podermos ver el tendón extensor largo del primer dedo.

Con el mango de bisturí, por su parte trasera y roma, despego los tejidos sin miedo a cortar ninguna de las estructuras vasculonerviosas. Esta técnica la realizan grandes cirujanos de reconocido prestigio a nivel mundial pero siempre hay alguien que dice que esto no es correcto hacerlo y que es ignorantes y yo pregunto ¿es de ignorantes realizar el menor traumatismo posible?, ¿son ignorantes estos grandes Podiatras, traumatólogos, cirujanos?..........bueno, no digo sus nombres, todos los conocemos y en cambio, realizan con frecuencia la disección roma atraumática, que en realidad es menos traumática.

Señalizando el tendón capsularis con una variación anatómica, está bifurcado como podéis ver y además, a punto de romperse en su porción mas gruesa, como se puede observar. Los tejidos los tenía muy delicados.

Una vez realizada capsulotomía vemos el estado de la cabeza del primer metatarsiano, todo un poema. Ulceraciones condrales y ulceraciones osteocondrales. El cartílago articular está totalmente adelgazado y casi es inexistente en algunas partes. Todo esto explica los grandes dolores que tiene la pacientes al caminar y cuando mueve el primer dedo hacia arriba y hacia abajo. El realizar el movimiento de dorsiflexión era tremendamente doloroso.

En esta foto podemos ver la gran exóstosis o bunion, el vulgar juanete.

Vista lateral. Observar el espacio articular, la base de la falange y la cresta dorsal extremadamente fina y lacerante.

Sandra se explayó realizando fotos de esta zona. Aquí podemos ver también el estado de la base de la falange, pero no su zona articular, la cual veremos posteriormente.

Al cortar el juanete con la sierra, el hueso era realmente de mantequilla, no opuso resistencia alguna y veía como se desmoronaba.

Juanete cortado. Tocaba simplemente con la punta del mosquito el hueso esponjoso y era totalmente una masa blanda, blanda con cierto color anaranjado que en la falange era mucho mas intenso.

Procedo a la realización de osteotomía Austin con mucho cuidado pues me daba miedo.

Osteotomía realizada y a pesar de realizarla con una sierra extremadamente delgada, el hueso se desmoronó algo y los cortes no fueron totalmente lisos ni limpios. No quiero pensar si hubiese realizado la cirugía por MIS, con la fresa Shannon y sin ver como estaba el estado articular, con esas ulceraciones osteocondrales las cuales no se veían en la radiografía y eran las causantes del dolor. Posiblemente se hubiese desmoronado todo y si no, hubiese puesto el dedo derechito, hubiese cerrado el ángulo intermetatarsal, pero no hubiese visto el problema real del dolor.

En este momento decidí, y al ver la base de la falange, realizar un Keller en vez de un Akin e igualmente el hueso como mantequilla, pero en esta ocasión mucho mas y con una coloración que no me gustó nada.

Osteotomía Keller realizada y si ampliáis la foto, podéis ver el color anaranjado calabaza que presenta el hueso, además, rezumaba un fluído como si se tratase de un hueso recién cocido y que ha absorbido agua.

Fue difícil sacar el pedazo de hueso sin que se desmoronase y con sumo cuidado lo logramos. Podéis ver como al sacarlo, una porción plantar adherida al tejido, se rompe y se desgarra del propio hueso.

Esta es la base de la falange por su cara articular.

Fijaros el estado de la misma en esta ampliación, sin comentarios.

Elongando el tendón del extensor propio del primer dedo.

Tenía miedo de ponerle tornillos y placas, tenía miedo hasta de fijarlo. Le puse unas agujas de Kirschner de diámetro 2, un poco gruesas pero me quería asegurar. Ahora tengo miedo que al realizar palanca, no rompan el hueso.

Para colmo, en una moviento torpe por mi parte, se me cayó al suelo la mariposa tornillo para apretar y aflojar el insertador que estaba utilizando y no tenían otro estéril por lo cual, la enfermera tuvo que llevarlo a esterilizar en un ciclo rápido que nos retrasó casi 15 minutos pues preferí esperar.

Osteotomía Austin fijada pero se puede ver que el hueso se deshacía. Lo que sí hice mientras esterilizaban la mariposa del insertador de agujas, fue realizar la artroplastia del segundo dedo.

Mientras realizaba la artroplastia del segundo dedo tuve otro movimiento torpe por mi parte y se me cayó al suelo la pinza Adson Brown, pero eso no era problema, pinzas teníamos de sobra.

A partir de ahora siguió la intervención pero la batería de la cámara se agotó, nos quedamos sin pila y Sandra Kaspar realizó las fotos desde su teléfono móvil, fotos que me tiene que mandar pues intentó pasármelas por el Bluetooth y no fue posible y por el WhatsApp tampoco. Cuando las tenga, ya las pondré.

Luego por la tarde fue un no parar. Sandra se quedó hasta última hora que tenía que coger el tren para ir a Zaragoza. Tuvimos dos fenoles, vino un atleta desde Albacete para hacerse unas plantillas y un jugador de fútbol de Cáceres por una fascitis plantar, al cual le realizamos un estudio biomecánico y le tomamos los moldes para hacer otros soportes plantares. Vinieron cuatro pacientes para curas de operaciones, todos ellos operados la semana pasada así como varios de papilomas, unos ya inyectados para sacárselos y otros nuevos para tratárselos. Uno de los pacientes con un gran papiloma era seropositivo y al dispararle con la Dermojet sangró mucho.

Hacía tiempo que no operaba todos los días pero el mes de Septiembre ha vuelto a las andadas y he vuelto a operar diariamente, espero dure mucho y a todos les ocurra lo mismo. Lo que tenemos los sanitarios, es que vivimos de los males de los demás, pero así es. Espero Sandra me mande las fotos y poder publicarlas antes de irme a Argentina que ya queda poquito.

Operación de Hallux Valgus por M.I.S. Reverdin no Ishan, Silver-Akin.

Buen mes de Septiembre, espero siga así para todos.

Pongo las fotos de la cirugía que realicé el miércoles, un Hallux Valgus yatrogénico como comenté a la Madre General de una congregación religiosa, la cual ha venido de Guatemala. Anteriormente había sido operada en dos ocasiones, una por un traumatólogo y otra por un compañero sin resultados satisfactorios, espero que esta vez sea la definitiva y le pueda resolver el problema de los dolores que padece, el resultado estético es menor.

Le he realizado la intervención por cirugía MIS, por que por cirugía de mínima incisión también se pueden hacer procedimientos de rescate aunque algunos no lo crean. Le he realizado un Reverdin no Ishan, Akin y Silver. Por MIS nombramos a las técnicas con la misma nomenclatura que cuando las realizamos a campo abierto pero lo cierto es que un Reverdin o un Austin o un Akin, nada tienen que ver al realizarlos por MIS o por cirugía abierta, deberíamos cambiar la nomenclatura pero bueno, está aceptado.

Como podéis ver en la primera foto, el instrumental utilizado es mínimo, y lo mas importante, el micromotor quirúrgico. Yo tengo un OSADA que me va de maravilla.

Realizando la incisión, una incisión que no va mas allá de medio centímetro con el bisturí de MIS beaver 64.

Incisión realizada. Casi no sangra.

Posteriormente con un elevador romo despego la cápsula articular, en este caso, despego toda la fibrosis que había pues me encontré con un tejido muy endurecido y adherido debido a las otras dos intervenciones anteriores a las que la paciente fue sometida.

Digo que despego la cápsula con un elevador romo, pero aún cuando cogemos un pie virgen e intentamos despegarla, dudo mucho que no produzcamos desgarros pues he realizado disección a muchos cadáveres después de realizarle tal despegue y la cápsula se había desgarrado en varios puntos. Despegar la cápsula algunas veces a campo abierto tampoco es fácil, imaginaros por MIS.

Despegando toda la fibrosis, de dorsal a medial y a plantar. Aquí, dorsal medial.

Aquí, medial plantar.

Posteriormente me gusta limar el hueso con una lima de rinoplastia de grano medio, la lima doble de Miller.

Esto lo hago para limar un poco el hueso y hacer hueco para introducir posteriormente el otro instrumental, como la lima de Cottle.

Detritus óseo.

Posteriormente introduzco la lima Cottle que es mas gruesa, grano mas grueso y por su puesto, come mucho mas, siendo el limado mas agresivo.

Saco al exterior el hueso limado, como si fuese pasta dentifrica. En ocasiones salen verdaderos trozos de hueso sólido pues este se desmoronaba.

Introduciendo la fresa Shannon 44 para realizar las osteotomías.

Realizando la osteotomía Akin.

Me gusta fresar, antes de hacer la osteotomía Reverdin con una fresa 6418 que compré en Estados Unidos, pues realmente la fresa Brophy no la suelo utilizar, me resulta muy agresiva.

Realizando la osteotomía Reverdin.

Reverdin No Ishan, que no todo es Reverdin Ishan en cirugía MIS, se pueden realizar múltiples osteotomías. Yo hacía muchos Austin por MIS y también hice muchos Wilson pero me resultaban mas inestables con el Austin. Un maestro de los Wilson es el compañero L.Quirós, que creo que es el que mas Wilson ha realizado en el mundo.

Al finalizar las osteotomías y los fresados realizo un lavado exhaustivo con suero fisiológico hasta que sale la solución limpia, sin detritus óseos y sin sangre, transparente. Es bueno lavar con suero fisiológico frío.

Intervención terminada, no sangra, en esta ocasión, en otras ocasiones me ha sangrado bastante, tanto durante la intervención como al finalizarla. 

Resultado de la intervención. Solo queda cerrar la pequeña incisión y vendaje cerrando las osteotomías ferulizando bien la zona. En algunas ocasiones he fijado las osteotomias con agujas reabsorbibles introducidad percutáneamente, algo que enseñé en Nueva Orleans pero a lo que no dieron mucha importancia por que los dioses de la MIS no se bajan del burro que no sea lo establecido por un pequeño sanedrín.

Hoy he realizado otra cirugía en la que ha estado mi padre y Mónica, en esta ocasión las fotos las tiró mi padre y están muy bien, fenomenal, con gran detalle y nitidez. Mañana tengo otra cirugía y el lunes otra que me tiene especialmente preocupado, es un gran juanete de una paciente que viene de fuera, viene de Zamora, me la manda la compañera Judhit y tiene un Hallux Valgus con grandes angulaciones y el segundo dedo en martillo junto a una sobrecarga del segundo metatarsiano.

Osteotomía de Juvara. Osteotomía de Lápidus. Síndrome de Pataus. Fascitis Endoscópica.

 De nuevo mas revisiones, revisiones que realizo anualmente a ciertos pacientes para ver cual ha sido su evolución. Hoy ha venido una paciente de Salamanca que operé hace dos años de un juanete, la cual tenía el primer radio hipermóvil en extremo. Debí de realirle un Lápidus, pero le hice un Juvara y creo me equivoqué. El resultado ha sido bueno tanto estéticamente como biomecánicamente, no le duele nada, pero solo han transcurrido dos años, no sé como evolucionará a largo plazo pues el radio sigue hipermóvil al no fijar la ariculación metatarso cuneal la cual estaba y sigue estando muy inestable y con angulación no corregida.

Estas fotos están publicadas en la Revista Foot and Ankle Clinc.

Completamente igual a lo que estoy hablando, se debió realizar un Lápidus, no un Juvara.

 Otra paciente operada hace tres años también ha venido a revisión, y a esta sí le realicé un Lápidus totalmente indicado para su gran movilidad del primer radio con una articulación cuneo metatarsal totalmente inestable y angulada.Además le hice una osteotomía Akin. La paciente está encantada. Biomecánicamente y estéticamente el pie está fenomenal. A la paciente le fijé la osteotomía Lápidus con una placa y cuatro tornillos y el Akin con un tornillo.

Foto publicada en V-TEK Sistem, Normed Online.

Ayer me mandaron una radiografía de un paciente con el Síndrome de Pataus. El Síndrome de Patau también se llama Trisomía D o trisomía en el par 13. Es la trisomía menos frecuente en los humanos pero de muy graves consecuencias. La mayoría de los que lo padecen no viven mas allá de la infancia, creo que el 80% no supera el año de vida. Lo pongo como algo curioso no como algo que podamos solucionar. La principal malformación en los pies es la presencia de grandes pies valgos, agenesias e hipoplasias. En adultos con Síndrome de Patau podemos mejorar su biomecánica con soportes plantares.

Ayer también vino un paciente de Salamanca que operé de fascitis plantar mediante endoscopia hace ya unos cinco años. Vino por otro problema, tenía dos papilomas en el pie derecho y un papiloma en el izquierdo los cuales se los traté con Bleomicina y Dermojet. Del pie operado de fascitis fenomenal, no volvió a tener ningún problema.

Hoy he operado a la Madre General de una compañía religiosa muy importante. Como comenté en mi anterior entrada, vino de Guatemala. La he operado de un juanete de la cual estaba operada dos veces. La he operado por cirugía M.I.S. Le he realizado un Reverdin no Ishan y Akin y en la cirugía ha estado otro compañero presenciándola y haciendo fotos. Mañana o pasado mañana pondré las fotos, cuando me las pase el compañero. Mañana tengo otra cirugía, el viernes otra y el ´lunes otra, para seguir con una bastante complicada el miércoles.