martes, 29 de noviembre de 2016

Hallux límitus-rígidus, neuroma. ¿Tumor?. Melanomas. Hasta mi vuelta de Estados Unidos.

 Hoy he operado una mujer de 84 años la cual estaba diagnosticada de un tumor y la iban a quitar toda la cabeza del primer metatarsiano y la base de la falange del primer dedo, le iban a poner un autoinjerto de hueso y un injerto de piel del muslo al pie, un diagnóstico que consideré erróneo cuando la paciente vino a mi clínica a pedir una segunda opinión con su hija.
La paciente tenía fuertes dolores, mucho dolor en una zona concreta, medial a la protuberancia, algo que no nos explicábamos hasta que al operarla lo vimos claramente, algo raro, muy raro; lo veréis mas adelante.
 La paciente presentaba un Hallux límitus-rígidus con un Neuroma, neuroma que descubrimos intraoperatoriamente. Todas las piezas extirpadas fueron remitidas a anatomía patológica.
En la cirugía estuvieron presentes el Duque de Pulido, de Cáceres, el compañero Luis y la compañera Condesa de Transilvania, Mariana Mitrán, que fue quien realizó el reportaje fotográfico, por cierto, nada mal pues algunas fotos son muy buenas. Luis me asistió en la cirugía.
 En estas primeras fotos se puede ver el estado de la zona.
Efectívamente, además de una Hallux límitus-rígidus, por el aspecto de la zona y por el aspecto externo de la piel y la ulceración que presentaba, alguien con no mucha experiencia en el tema, lo puede diagnosticar erróneamente de un tumor óseo y plantearse esos injertos que comenté, pero alguien con un poquito, solo un poquito de experiencia debe descartar ese diagnóstico y plantearse otro.



 La lesión externa estaba úlcerada y había una zona fibrosa y con higroma, como cartilaginosa.
La cirugía comenzó con la paciente con la tensión muy elevada, 178/110 mmHg. Le pusimos un midazolán y la sedamos un poquito.
La operación no estuvo exenta de pequeños incidentes como que al realizar la isquemia el manguito no se inflaba por que tenía una fuga y tuvimos que pedir otro, y para colmo, cuando voy a utilizar la sierra sagital para cortar la exóstosis, la pieza de mano sagital se rompe y se parte una borna de sujeción, por lo cual tuve que pedir otra sierra sagital.
En la foto podéis ver el estado externo de la lesión y como está la piel circundante.

 Con solo tres pinchacitos se anestesia toda la zona.
 Realizo incisión elíptica y extirpo toda la lesión externa.

 Al realizar la extirpación dermoepidérmica se ve la canalización del higroma, por el cual nos sale líquido sinovial.
Fijaros en el trozo extirpado.

 Realizando capsulotomía.
 La cápsula estaba destrozada, muy delgada y frágil, no estando presente en la zona dorsal.
 Había varios vasos que hubo que electrocoagular.
El hueso expuesto presentaba un aspecto totalmente amarillo. 
La posible masa  tumoral parece una excrecencia ósea que abarca la cabeza del metatarsiano y la base de la falange, candando la articulación, de consistencia osteoporósica. 


La protuberancia ósea es considerable, de buen tamaño.
 Fijaros el pedazo de cúpula ósea que extirpo en el primer momento. Posteriormente extirparé otro pedazo para abrir  la articulación.
 Esto parece una nave espacial, un OVNI.

 Una vez limpia toda la zona y dejando solo el hueso sano, se ve perféctamente la articulación, pero visualizo algo extraño, una zona tumoral anacarada tipo neuroma, lo cual extirpo y mando a anatomía patológica con el resto de piezas extirpadas.

Era un trozo de nervio con dos brazos que se unían a un pedazo de tejido fibrótico y un tronco principal de nervio engrosado. 
 Piezas extirpadas y listas para remitir a patología.
 Lavado de la zona.
 Sutura.






 Estos casos que pongo ahora me los mandaron la compañera Miriam Abad y Jaqueline Delgado y ambos casos tienen muy mal pronóstico pues son dos melanomas lentiginosos acrales bastante evolucionados, con un grado elevado de afectación.
 Este primer caso da afectación ósea como se puede ver en la radiografía

Este otro caso, se va diseminando.

Bueno, esta es mi última entrada hasta mi regreso de Estados Unidos, donde impartiré un Taller de ortesis de siliconas para los podiatras, y como no, a aprender cosas nuevas, pues siempre hay que estar reciclándose, aunque para algunos el reciclarse sea utilizar una venda de Smarch para realizar la isquemia en una intervención de onicocriptosis en vez de utilizar el anillo de isquemia, !hay que fastidiarse como está el patio!

2 comentarios:

Sarai Herrera dijo...

Muchísimas gracias por seguir compartiendo algunos de sus múltiples casos,son muy interesantes y sorprendentes,ademas de didácticos aunque muchos no estamos autorizados ,ni tenemos el nivel académico y experiencia necesaria,nos ayuda a conocer un poquito mas de su hermosa labor.

Saludos Bernardino,seguirle en facebook no me es suficiente,cuando se es grande como tu (dijo que de usted no) no importan las redes sociales que haya que seguir,si es para seguir tu tan valioso trabajo.

Un saludo.

BERNA dijo...

Muchas gracias
Saludos
Bernardino