domingo, 16 de octubre de 2016

Pie Diabético. Pie de Riesgo. Limpieza quirúrgica. Evitar posible amputación.

Tengo entre manos un asunto complicado, el intentar salvar un pie de una amputación. El caso es delicado pues el estado general de la paciente no nos ayuda mucho. Voy a contar el caso de esta mujer joven de 36 años a la cual operé el día 13 y la tengo ingresada  gracias a Dios con una evolución favorable dentro de la gravedad del caso.
La paciente es de Extremadura, de Cáceres. Estaba ingresada en el Hospital Universitario San Pedro de Alcántara hasta el día 9, día en el que pidió el alta voluntaria para venir a Salamanca y que yo la valorase. El día 10, estoy hablando de este mes de Octubre, la valoré y le expliqué lo que podía hacer.
 A la paciente le habían amputado el cuarto dedo del pie derecho el 14 de Junio del presente año, hace tan solo 4 meses y estaba propuesta para otra posible amputación de los dedos centrales.
Voy a poner una breve reseña de su historia clínica por que es muy interesante y a tener en cuenta, lo cual nos va a dar una visión de lo que tenemos entre manos, un caso nada fácil.
Paciente diabética Tipo I desde los 4 años, con ERC estadío 5 secundaria a nefropatía diabética y en prediálisis.
Presenta, además de la nefropatía, retinopatía, nuropatía, vasculopatía con microangiopatía y arteriopatía de grandes vasos.
Presenta Síndrome Metadiabético.
Faquectomía, desprendimiento de retina, glaucoma de OD con pérdida de visión.
Hipotiroidismo primario, hipercolesterolemia.
Creatinina 1,29 mg/dl y FG-MDRD 49 ml/minuto.
Anemia renal con tratamiento de agentes estimulantes de la EPO.
Hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica.
Presentó un mal perforante plantar cerrado en la actualidad y amputación transmetatarsal del 4° dedo debido a problema isquémico.
En el momento de la intervención presentaba una TA de 168/80, presenta Hiperpotasemia e hiper magnesemia, anemia normocítica normocrómica.
Os podéis imaginar que está polimedicada.


Presentaba gran infección con fistulización plantodorsal y dorso lateral, del segundo espacio intermetatarsal y otra fistulización desde esta hacia la zona amputada. Tiene gran edema con signo de fóvea positivo, hipertermia, hiperemia, celulitis. Pueba de P.T.B. positiva.
Tuve que ingresar a la paciente, mantenerla con antibioterapia intravenosa y anticoagulada con heparina.
A día de hoy, pasadas 48 horas del postoperatorio, la paciente evoluciona positívamente y hoy le he retirado el drenaje, habiendo disminuído totalmente el edema, la hiperemía y la hipertermia. A día de hoy no presenta fiebre.
Paso a describir el proceso quirúrgico, donde realicé una limpieza quirúrgica y exploración. En la operación estuvieron los compañeros Luis Pulido que fue el que me ayudó y la compañera Beatriz Soleto, ambos de Cáceres.
En estas dos primeras fotos se puede ver el gran edema, la celulitis y el signo de fóvea positivo.
Se observa la zona de la amputación, la cual parece cerrada pero estaba cerrada en falso, algo que no se veía hasta que comenzamos a operar.

Al inyectar en segundo espacio intermetatarsal, el líquido salía por la zona de la amputación, como se puede ver.
Al apretar en la zona amputada comenzó a supurar.


Exploro la fístula planto dorsal con una tijera y esta sale dorsalmente.


Abro las tijeras y el tejido se abre casi solo saliendo contenido infeccioso.

Abro todo el trayecto fistuloso y hay tejido desvitalizado el cual retiro
Están afectados los ligamentos laterales, tanto dorsales como plantares y hay esfacelos.
Abriendo el trayecto fistuloso de dorsal a lateral.
Retirando todo el tejido desvitalizado.

En la zona de la amputación se palpaba la cabeza del cuarto metatarsiano, limpié bien todo, saliendo contenido purulento y restos óseos.

Legré la zona con una cucharilla de Volkmann.




Inyecté en la zona antibiótico, Vancomicina y durante la intervención le estuve pasando 1 gramo de Amoxicilina con 200 de Clavulánico.

Podéis ver en la foto como la aguja sale por el agujero donde se realizó la amputación.
Lavado exhaustivo es imprescindible.
El que sangre es buen síntoma. La cirugía, como imagináis, se hizo sin isquemia y a la paciente la tenía anticoagulada con heparina.
Zona totalmente limpia.

Coloqué un drenaje el cual sujeté con dos puntitos pues la herida va a cicatrizar por segunda intención ya que no la suturé.


Nada mas terminar la cirugía, comenzó a drenar.
Coloqué abundante vendaje a discreción para absorber el contenido que va drenar.












Han pasado ya 48 horas de la intervención y la evolución ha sido positiva. Le he realizado las curas pertinentes, curas húmedas; hoy he retirado el drenaje pues esta mañana ya no drenaba y parece que la infección la tengo casi controlada. Sigo administrándole antibioterapia por vena, la mantengo anticoagulada y hoy no ha tenido fiebre, presentado el pie y la pierna sin edema, nada de inflamación y buen color. Le ha bajado la glucemia la cual antes de la intervención la tenía alta. Han desaparecido las molestia. Soy optimista con la evolución.
Ahora pongo unas fotos de hoy cuando fui a verla al hospital. Pongo fotos comparativas de antes de la operación y las de hoy.




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