lunes, 26 de septiembre de 2016

Tumor en tobillo. Operación de Tumor infra y retromaleolar interno. Posible Tumor de vaina nerviosa. Posible Schwuannoma o tumor de Schwuan.

El caso de hoy es muy interesante, es el de una cirugía que realicé el viernes pasado a un paciente de California que presentaba una tumoración en el tobillo la cual le causaba dolor e iba creciendo cada vez mas.
En la cirugía estuvieron presentes los compañeros Miguel Angel Agudo de Ponferrada, León, Sandra Kaspar de Zaragoza y Antonio Basas, mi hermano; la que no vino fue Deysi del Águila, la cual estaba invitada por segunda vez y no me confirmó.
Como podéis ver en las fotos, la tumoración era bastante grande, estaba presionando la arteria Tibial Posterior y estaba afectando al Nervio Tibial Posterior, en todo el paquete vasculonervioso, una zona muy delicada.
En estas secuencias de Resonancia Magnética en T1 y T2 podéis ver la localización y el tamaño del tumor. Además de la Resonancia Magnética le pedí una ecografía, la cual mostraba perféctamente el tumor, pero es una prueba, para mi, menos clara que la resonancia, donde podemos ver claramente todas las estructuras y su afectación. La ecografía en este caso fue muy clarificante.
El tumor estaba localizado en el tobillo derecho, y era retromaleolar e inframaleolar, afectando parte posterior de astrágalo y cuando lo disequé, tenía un pedículo anclado en calcáneo, una pena que las fotografía no reflejen todo el proceso quirúrgico y todas las secuencias.
Las fotos las hizo mi hermano y algunas son muy buenas.
Doy un salto en las fotos y me dirijo hacia la intervención......



Realicé una anestesia del nervio Tibial Posterior y un pequeño bloqueo retromaleolar, quedando toda la zona medial y posterior anestesiada.
Identifico los vasos superficiales y la arteria Tibial Posterior, la cual se palpa perféctamente proximal al tumor. Puedo palpar un engrosamiento que es muy doloroso a la presión y que pienso trayecto nervioso, como luego pude comprobar.
Pinto todas estas estructuras para diseñar la incisión y saber por donde van para poder salvarlas sin sacrificarlas.
Realizo una incisión curva retrotumoral.
La zona está muy vascularizada y utilizo el bisturí eléctrico para ir coagulando pequeños vasos y además, realizo la disección superficial con el para cortar y coagular simultáneamente.
Voy coagulando los pequeños vasos y salvando los vasos grandes que me voy encontrando.
Tan solo utilicé el bisturí del 15 para realizar la incisión en piel, realizando el resto de la disección de forma roma, con las tijeras y los mosquitos.

Sigo disecando y nos encontramos con el panículo adiposo, el cual retiro para encontrarme con el retináculo flexor.
Aquí vemos el retináculo flexor, el cual debo abrir para acceder al tumor y al paquete vasculo nervioso. El retináculo flexor abrazo las vainas tendinosas del Flexor largo de los dedos, Flexor largo del primer dedo, Tibial Posterior y paquete vasculo nervisoso. Debo evitar y salvar esas estructuras por lo cual las voy separando para acceder a la tumoración.


Abriendo el retináculo flexor con tijeras atraumáticas (dentro de lo atramáutico que es el material quirúrgico.) de Metzenbaum.
Una vez abierto el retináculo flexor vemos la arteria Tibial posterior y la vena atrapadas por el tumor, y un fascículo nervioso del T.P. el cual está adherido a la superficie de la tumoración.
Aquí se pueden ver perféctamente la vena, la arteria y el fascículo nervioso Tibiales posteriores. Fijaros bien encima del tumor como hay una rama nerviosa adherida a su superficie.

Voy disecando el tumor y liberándolo de todas las estructuras con las que tiene adherencias, lo cual es trabajoso y delicado; un corte de la arteria Tibial posterior sería un serio problema, lo mismo que si corto la vena o el nervio, y el caso no era fácil.
Una vez separada la vena y la arteria, tocaba liberar e identificar el nervio.
Voy disecado cuidadosamente el nervio con la tijera y realizando disección roma, para no cortarlo
Logro disecar todo el trayecto nervioso adherido al tumor y logro liberarlo totalmente.
En esta preciosa foto se puede ver perféctamente el nervio liberado y el tumor libre de toda estructura.

Ahora toca liberar toda la tumoración del pedículo al que está adherido distalmente, lo cual costó un poquito.
Una pena que las fotos no captasen ese momento pues estaba adherido a la parte plantar en la superficie del calcáneo.
Aquí vemos la vena, la arteria y el nervio, así como el tumor.
Vamos liberando el tumor y disecando el pedículo distalmente.


Por fin extirpo el tumor después de casi una hora de liberarlo de todo tejido.
La pieza la mando al laboratorio de anatomía patológica a la espera de los resultados del patólogo.
En principio me decanto por que sea un Tumor de vaina nerviosa, un Schwuannoma o tumor de células de Schwuan, ese es mi diagnóstico de presunción, ya veremos el diagnótico de certeza que nos manden desde el laboratorio.
Si es un Schwuannoma, menos del 1% se malignizan formando un neurofibrosarcoma, que descarto en este caso pues está muy bien delimitado con cápsula fibrosa, lo que me despista un poco es el pedículo distal.
La Schwuannoma se le denomina también Neurilemoma, y en caso que se confirme el diagnóstico, ya hablaré de ellos.
Otra cosa algo atípica, es que en la superficie de la tumoración había pequeñas protuberancias mas induradas, como se aprecia en la imagen.
Una vez extirpado el tumor toca cerrar todo.
Suturo de profundidad a superficie, suturando el retináculo flexor para que retenga el paquete vasculo nervioso y los tendones flexores.
Coloco un vendaje semicompresivo y el lunes realizaré la primera revisión.
Hasta aquí la entrada de hoy que espero os sea interesante.





2 comentarios:

Alberto dijo...

Excelente entrada. Tiene pinta de ser un proceso muy delicado.
¿En cuánto se estima el proceso de recuperación? ¿El paciente va con muletas las primeras semanas sin apoyar el pie?
Saludos.

BERNA dijo...

En unos 15 o 20 días el paciente estará recuperado. La primera semana no debe casi apoyar el pie.
Un saludo
Bernardino Basas