viernes, 16 de septiembre de 2016

Nódulos artríticos. Nódulos reumatoideos. Peritendinitis Aquílea y cambios fibróticos peritendinosos

 Hoy he operado a una mujer de Barcelona, operada anteriormente en la Ciudad Condal de la misma patología, la cual recidivó pero exacerbada.
Caso clínico: Mujer de 57 años con artritis reumatoide la cual ha pasado por un cáncer, operada de nódulos reumáticos en ambos Tendones de Aquiles y en la planta de ambos pies; operada de dedos y metatarsianos y reintervenida por mi de los dedos y los metatarsianos, realizándole artroplastia, osteotomías acortadoras de los metatarsianos y elevadoras, refiriendo la paciente que le ha cambiado la vida y que no tiene ningún tipo de dolor de lo que le operé.
Es alérgica al Nolotil y está en tratamiento con Arcoxia y Urbasón
A día de hoy presenta nódulos reumatoideos en el trayecto del Tendón de Aquiles, uno de ellos bastante grande en la zona proximal. A consecuencia de la intervención anterior se le ha formado fibrosis y limitación del movimiento dorsiflexor lo cual le ha provocado una Peritendinitis Aquílea y cambios fibróticos peritendinosos lo cual le provoca dolor.

 Tratamiento: Cirugía encaminada a extirpar los nódulos reumatoideos, liberar el tendón de la fibrosis y dejar la zona lo mas limpia posible para recuperar la movilidad y eliminar el dolor.
Realizo una incisión amplia longitudinal y en la mitad del tendón, pues a ambos lados hay nódulos y para acceder a ellos creo es la incisión mas adecuada, además ya tenía una incisión anterior donde había fibrosis.
 Una vez disecada la fascia vemos en paratendón, el cual incido también longitudinalmente en toda su extensión. Me encuentro nódulos intratendinosos, subcutáneos entre piel y paratendón y nódulos intraparatendinosos, observando la peritendinitis.
Al abrir el paratendón sale un líquido viscoso, traslúcido debido a la inflamación.
En varias zonas el paratendón está fibrosado con el tendón de Aquiles y no queda mas remedio que liberarlo cortando.
El nódulo proximal mas grande me complicó un poco la vida pues estaba atravesado por un vaso que con el bisturí eléctrico cauterizamos, pero corté otro vaso que comenzó a sangrar y al final lo localizamos y cauterizamos.
 El Tendón de Aquiles está muy poco vascularizado y se nutre de vasos que proceden del perimisio y del periostio y llegan a través del peritendón y mesotendón. El tendón es vascularizado en la unión músculo-tendinosa. A lo largo del tendón circulan pequeñas arterias y venas y la zona menos vascularizada es la zona antes de su inserción.
En las fotos podemos ver los nódulos.
 Planificando la incisión.
Anestesiando.




 Realizando la isquemia.
 Incisión
Disección
 Voy extirpando nódulos y limpiando la fibrosis.

 Extirpando un gran nódulo.
Abriendo el paratendón vemos el Tendón de Aquiles. 
Suturando el paratendón
 Extirpamos mas de ocho piezas que fueron remitidas a anatomía patológica.
 Sutura.

 A la paciente se le realiza un vendaje semicompresivo y se le coloca un walker.
Después de mi viaje a Chile ahora tengo bastantes cirugías, mañana sábado pondré otra.
La semana que viene tengo una el día 23 de un quiste en el tobillo, en el maleolo peroneal y el día 30 tengo otra de Tendón de Aquiles y exóstosis de Haglund con tendinitis: el paciente es un atleta de San Sebastián (Donosti) y le hará exostectomía y Topaz. Entre ambas cirugías pondré otras de uñas incarnadas y dedos en garra.
En esta cirugía estuvo la compañera de Zaragoza Sandra Kaspar y no vino Deysi del Águila. Las fotos fueron tiradas por Chon.









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