domingo, 3 de abril de 2016

Pie de riesgo. Pie diabético. Una bomba entre las manos. Evolución de una gangrena en una semana. Colegios de Podólogos-Consejo General.

El mes ha comenzado con casos muy interesantes, algunos muy complicados, algunos de ellos los he colocado en el facebook y ya los pondré también en el blog si tengo tiempo.
El caso que pongo hoy es un caso lamentable y con una evolución desfavorable, no todas las cosas salen como queremos.
El paciente vino ayer viernes y lo mandé de nuevo al hospital a ingresarlo y tomarle muestras para bacterilogía.
Voy a comentar el caso desde que llegó a nuestra clínica hasta el día de ayer, paso a paso. Las fotos son desde el primer momento que le vi hasta el día de ayer. A este paciente me lo mandó el compañero Antonio.
Paciente diabético al cual le habían amputado el cuarto dedo y se presenta con un cuadro infeccioso grave, con celulitis y gangrena húmeda, con el tercer dedo con la piel levantada y herida en dorso. Ausencia de pulsos pedios y poco palpable el pulso tibial posteior. Le realizo oscilometría e índice tobillo brazo 0.5 lo que manifiesta enfermeda arterial severa.
El tercer dedo se muestra cianótico. El cuarto dedo se lo amputaron por gangrena a consecuencia de una herida que se produjo a consecuencia de una rozadura.
La amputación del cuarto dedo se la dejaron abierta y aquí comenzó todo el problema. Después de la cirugía le realizan revisión a las 48 horas y le dicen que ya no tiene que volver en un mes a revisión, que durante este tiempo se realice curas en su centro de salud.
Creo sinceramente que en el centro de salud se les fue de la mano pues el médico de atención primaria al ver el pie en este estado debió mandarlo hospitalizar.
Este es el hueco que presentaba al mes de la intervención y el estado de la zona.
Le pauto antibioterapia empírica y curas diarias para ver la evolución........

.....a los tres días de la  primera visita presenta este aspecto, el pie mas edematizado, la infección en aumento, el segundo dedo también afectado (compararlo con la primera foto), celulitis ascendente y gran hiperhemis y coloración cianótica.
Le ven en su centro e salud pero no hacen nada solo cura tópica.......
El tercer dedo cada vez mas cianótico y la piel mas despegada. Le digo que hay que ingresarlo y de momento dice que esperar tres días mas pues le mirarán en el centro de atención primaria del pueblo (el paciente es de un pueblo de Ávila).
Comentamos de realizar sesiones de K-Láser Cube 4 y que regresase a los 3 días, después de verle en su centro de salud y...

...A los tres días me encuentro con este panorama.

La necrosis se ha instaurado en el tercer dedo, el dorso del mismo está necrótico y hay gangrena húmeda


Ingresamos al paciente para controlarle la infección con antibiótico endovenosos pero la respuesta fue negativa.
El cirujano vascular dijo que la revascularización iba a ser inviable.

A los cuatro dias el dedo presentaba este aspecto. Le hice estudio radiológico y había osteomielitis, con test de probe to bone positivo.
Se decide amputar y se le realizar una amputación transmetatarsiana amplia pues la infección iba subiendo y había afectado a segundo y primer dedos.
Todo esto en pocos días.
La intervención fue un éxito, realizando un muñón perfecto y bien coaptado, pero a los 15 días de la intervención, la pierna derecha comienza a inflamarse como se puede ver en estas dos siguientes fotos.
En principio pensé en un tromboembolismo, pero no, el cirujano vascular no lo consideró aunque se le pautó tratamiento con heparina.
Se le realizan curas limpiando la zona y cubriendo con Betatul.

El borde interno de la incisión comienza a sangrar pero al principio no le damos importancia, la sutura está fenomenal y casi toda ella seca y bien coaptada.

Fijaros la incisión a los pocos días lo seca que estaba y lo bien que estaba el muñón.

Le dábamos sesiones de K-Láser Cube 4 y todo iba bien.


Parecía que la cosa iba viento en popa, sin problemas y cicatrizando todo bien y con un buen postoperatorio.

En cada cura y después de la sesión de láser cubría la zona con apósitos de Betatul.
Hasta el lunes iba todo bien.
Le miro por el fluoroscopio y los metatarsiano amputados están bien, sin signos de infección ósea. 
En la foto, en el espacio intermetatarsal entre primer y segundo meta. se puede ver la calcificación de la arteria pedia.
Todo bien pero, cito al paciente desde el lunes hasta el viernes, o sean el día de ayer y ..............
........en esta nueva cura, cambió todo el panorama. Retiro las vendas y los apósitos y veo que hay dehiscencia en el borde interno de la incisión, la zona hiperhémica y con fluctuación de líquido interno.
Aprieto y comienza a drenar un líquido serosanguinolento. 
 No sale pus pero la cosa no me gusta nada.
Hay puntos que se están necrosando y le digo al paciente que hay que retirar los puntos y dejar cerrar esa zona por segunda intención.
Comienzo a retirar la sutura y como era de esperar, la zona se abre,...




,... en cambio, el resto de la incisión está seco y perfecto.
Ante esta situación decido mandar de nuevo al paciente al hospital donde queda ingresado, se le toman muestras para bacteriología y cultivo y se instaura tratamiento antibiótico hasta la espera de los resultado.
Ahora, a esperar la evolución y me temo se abrirá aún mas y tardará en cerrar esa parte del muñón. Ya iré diciendo la evolción. 
Últimamente nos están remitiendo muchos paciente diabéticos, ahora estamos tratando a algunos que nos han remitido de los centros de salud, unos con buenos resultados y otros con resultados negativos.
Este tipo de pacientes son una bomba de relojería, parece que todo va bien hasta que estalla.
De un día para otro todo se puede complicar, incluso aunque el paciente sea disciplinario y lleve el tratamiento instaurado a rajatabla.
Ya pondré otros casos de los que no ha sido buena la evolución, pues no todo es poner siempre lo que sale bien. 




COLEGIOS DE PODÓLOGOS-CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS.

Ahora quiero hablar un poco de una situación que tiene a muchos podólogos españoles en  un mar de dudas y digo a muchos por que otros no tienen estas dudas y algunos ni siquiera saben o sabían de que iba el tema, pero cada vez se van enterando mas pues lo Colegios en las Asambleas Generales se han encargado de ir sembrando mas dudas, miedo y temor.
Pienso que no teníamos que haber llegado a esta situación, todo se debería de haber hecho con mas cautela, en silencio, "por lo bajinis", pero cuando se comienza a airear ciertas cosas, la cosa se hace mas y mas grande, crea mas y mas incertidumbre y la gente no sabe que hacer, unos dicen que sí se puede y otros que no se puede.
Veis que no voy directo al grano, que voy dando rodeos, pero es que no quiero ser mas explícito.
Quiero decir que los Colegios están a toda costa para defender los derechos de los colegiados y defenderlos ante todo y luchar por ellos; en  otro orden de cosas deben luchar por que ciertas cosas sean admitidas como tratamientos podológicos y no al contrario, creo que hay artículos suficientes que avalan dichos tratamientos y que presentados ante la autoridades competentes, debemos luchar para que se acepten sin problemas.
He hablado por teléfono con el Presidente del Consejo de Colegios de Podólogos, una persona con la cual se puede hablar y es razonable y creo que me entendió perféctamente y hay que luchar por ello con uñas y dientes, presentando informes, artículos y razonamientos.
Lo que no pueden hacer algunos Colegios es meter miedo y además actuar inquisitorialmente.
Cuando ostentamos un cargo, estamos sujetos a críticas. Yo estoy convencido que todos queremos lo  mejor para la profesión, no lo dudo, pero a veces, algunas actuaciones encaminadas a ello, no son lo mas acertadas y están sujetas a críticas y además, a tener una oposición férrea, pero no por eso los colegios deben actuar dictatorialmente e inquisitorialmente, ni con amenazas ni con actuaciones que pueden dejar mucho que desear.
No se debe citar a nadie personalmente diciendo algo de lo que no hay evidencia y puede ser erróneo o no cierto lo que se dice pues puede molestar o hacer daño personalmente, pero todos los Presidentes están sujetos a todo tipo de críticas, lo mismo que están sujetos a las alabanzas.
Todas las personas tenemos gente que piensan que nuestros actos están bien y nos apoyan y también gente que piensan todo lo contrario, unos no critican negativamente y otros nos alaban y mucho mas en un cargo representativo.
Yo pienso que los Colegios en este tema no están actuando correctamente y lo critico, y puedo estar equivocado, pero es mi opinión. Creo que los equipos jurídicos deben luchar por que lo que queremos llegue a ser aceptado y no a no defendernos.
Para terminar, solo algunos artículos de la propia Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios:
Un medicamento puede ser utilizado para tratamientos diferentes y en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha técnica o en el prospecto. La Agencia Española del Medicamento NO tiene por que autorizar esto caso por caso, es el facultativo el responsable del tratamiento y deberá justificar su uso en la historia clínica, informar adecuadamente al paciente y  obtener su consentimiento.
Un medicamento de uso hospitalario puede ser utilizado ambulatoriamente cumpliendo unos requisitos, se pueden utilizar medicamentos NO AUTORIZADOS EN ESPAÑA, cumpliendo otros requisitos, se pueden utilizar medicamentos EXTRANJEROS, medicamentos aún en fase de estudio o investigación, cumpliendo otros requisitos y se pueden utilizar medicamentos como uso compasivo cumpliendo otros requisitos.
Casi todos estos requisitos van dirigidos a la asistencia Sanitaria Pública, pero hacen incisos en como debe pedirlos un centro hospitalario o clínica privada, pero ¿cómo es todo esto accesible para las clínicas privadas pequeñas o para una clínica de podología??????????????
Dejo esto en el aire que los Colegios conjuntamente con el Consejo, luchen con uñas y dientes para conseguir lo que todos deseamos y es en beneficio de los pacientes y de la Podología.

2 comentarios:

Jóse Manuel dijo...

Estimado Bernardino.¿Puedes ser más explícito sobre el tema que nos indicas del Consejo?
Un saludo

BERNA dijo...

Creo que de momento no debo, hay que ser prudente pues esto lo lee todo el mundo, pero doy muchas pistas.
Un saludo
Bernardino Basas