sábado, 5 de diciembre de 2015

Gangrena. Tuve que ingresar a la paciente. Muchos pacientes diabéticos.

Sábado 5 de Diciembre del 2015, vengo del hospital de ver a una paciente que tengo ingresada.
Ayer tuve que ingresar a una paciente diabética con una gangrena, fue un día duro, no solo por este caso, sino por que además vinieron otros pacientes diabéticos que estamos tratando y hay otra paciente que estoy a punto de ingresarla también. Es el quinto caso  en 25 años de profesión que he tenido que ingresar  a un paciente diabético. 
Este caso se ha complicado en cuestión de pocos días. Las fotos son secuenciales y he omitido algunos pasos de días intermedios por no observarse evolución notoria.
 La paciente es una mujer diabética de 59 años, con nefropatía y una vasculopatía tremenda, tanto macroangiopatía como microangiopatía. No presenta pulsos pedios ni tibiales a día de hoy en el pie derecho que es donde se ha presentado la gangrena. A la paciente le pude salvar el otro pie, el pie izquierdo al cual le iban a amputar dos dedos pero hubo suerte y no fue necesario, pero el estado vascular de la pierna y pie izquierdos era mucho mejor que en la parte derecha.
La paciente se hizo una herida en el segundo dedo caminando descalza en casa, donde se dio un golpe con una caja de madera.
En principio la herida se esfaceló, y se infectó. Decidí realizarle un desbridamiento del tejido esfacelado fibrinoso y poner terapia antibiótica por vía oral. Consulté con el cirujano vascular y con el nefrólogo y estábamos de acuerdo.
A los pocos días la herida ulcerada presentaba este aspecto, le poníamos colagenasa pero el dedo se inflamó. Además le realizábamos curas diarias con Electrobioral y terapia láser para activar la circulación pero no respondía. 
Se le realiza un estudio hemodinámico de MMII y la circulación falla desde femoral, poplítea y tibiales. El índice de YAO me da un 0.6 con dolor tanto en reposo como en dinámica, lo que nos indica que tiene una enfermedad arterial en la frontera de moderada a severa.
Fijaros en esta foto y en la siguiente.
Entre esta foto y la anterior ha pasado un día y ya se ve como la necrosis avanza hacia distal y dorsal.
Y al día siguiente el aspecto del dedo es este. Hoy el dedo está peor. Vengo del hospital y la gangrena avanzó necrosando la mitad del dedo. No puedo poner fotos del día de hoy por que no llevé la cámara de fotos y no me di cuenta de hacerlas con el teléfono.
Ahora fijaros en la evolución de la infección, lo que mas nos preocupa. En el hospital está con un cóctel de antibióticos por vía endovenosa, antibióticos de amplio espectro que nos cubran todo, y todo ello controlado por el vascular, el nefrólogo y por mi.
Ayer cuando la ingresé, coincidimos en el tratamiento que yo le había instaurado, y el cirujano vascular está pendiente de la reducción de la infección para realizarle un cateterismo.
Entre esta foto la siguiente han pasado solo dos días y........
.......fijaros como la infección fue avanzando hacia el dorso del pie, lo mismo que la necrosis del dedo, la cual se va avanzando hacia dorsal. 
Nos preocupa la gangrena, pero mas nos preocupa la infección, hay que controlarla.
Se le ha presentado una celulitis que va avanzando.
Esta foto es de antes de  ayer, signo de fóvea y edema hasta comienzo del tobillo. 

Y esta foto es de ayer cuando decidí ingresarla en el hospital, fijaros como en un día avanzó la infección. 
La muerte celular es irreversible pero la infección debemos atajarla como sea y luego el cirujano vascular debe revascularizar ese pie.
Mañana visitaré de nuevo a la paciente y ya iré poniendo mas fotos de la evolución del caso. Yo no quiero amputar el dedo, me gustaría que todo quedara en una gangrena seca del mismo, posiblemente la amputación digital nos complique mas el proceso. 
Otro dato, tenemos a la paciente con Adiro.

Caso dedicado al compañero Melchor Lladó, de Mallorca.
Otro caso que se está complicando y que vino hace dos días. Diabética con infección en primer y segundo dedos, y úlceras en los pulpejos de los mismos además de infección subungueal.
El olor fétido es tremendo.
También presenta nefropatía y vasculopatía. Le he instaurado antibioterapia.
Las uñas no son micóticas, son uñas distróficas por la vasculopatía distal periférica. No presenta macroangiopatía, pero si una microangiopatía severa.
Índice de YAO 0.8 lo cual nos indica enfermedad arterial pero aunque sí se palpan pulsos pedios y tibiales aunque lévemente. Pulso poplíteo fuerte y pulso femoral normal. 
En principio desbridamiento químico y tratamiento antibiótico. 
Esta es la uña de la paciente, totalmente levantada y estaba llena de pus. El lecho ungueal está lleno de fibrina. ¿Debemos quitar esa uña?....en eso estamos pero primero tenemos que intentar reducir la infección. 
Otro caso complicado y con posible hospitalización. Ya puse algo sobre el en otra entrada anterior. Las úlceras han mejorado bastante pero la infección no y el cirujano vascular dice que la única posibilidad es la revascularización desde iliacas con los grandes riesgos que conlleva. El paciente ya tiene amputación supracondilea de la pierna izquierda.
 El paciente no se quiere someter a la revascularización pues realmente corre riesgo su vida y el cirujano vascular así se lo ha dicho pero creo que es lo único que va a poder salvar este pie. Mi hermano está haciendo todo lo posible por curarle esas úlceras que van mucho mejor, y yo llevo el control de la infección pero sinceramente estoy consiguiendo poco.
Ni el antibiótico intramuscular llega a la zona por lo cual no quedará mas remedio que ingresar y poner antibioterapia intravenosa.

No siempre podemos hacer lo que queremos, no siempre podemos resolver todos los problemas, no todo está en nuestras manos; no siempre salen las cosas como deseamos y mucho menos, podemos garantizar nada a este tipo de pacientes aunque vengan desesperados.

6 comentarios:

Anónimo dijo...

Bernardo, en futuras publicaciones podrías ahondR en que antibióticos y por que escoges esosy así hacer aún !más interesantes e instructivas los posts. Muchas gracias por difundir la podologia

BERNA dijo...

Hola anónimo, normalmente no digo los medicamentos por que hay mucho atrevido suelto y pones algo y lo toman por norma y no a todos se le pueden aplicar los mismos tratamientos, bien sean antibióticos, corticoides o cualquier tipo de fármaco. Me ha ocurrido poner algún tratamiento farmacológico y ..."Cómo lo pone Bernardino, pues yo lo pongo"y luego me llaman o me escriben diciendo los problemas que han tenido. Los tratamientos farmacológicos son personalizados.
Un saludo
Bernardino Basas

monica aveni dijo...

Bernardino que tus conocimientos se difundan para todos los que se hacen llamar podologos y tocan los pies diabeticos sin ningún estudio previo. Solo manejan agilmente los alicates. Excelentes tus trabajos. Suerte!!!

BERNA dijo...

Gracias Mónica
Bernardino Basas

Melchor Lladó dijo...

Hola Bernardino. Gracias por tu dedicatoria.
Durante estos años trabajando en una unidad de pie diabético, he aprendido que en el manejo y tratamiento del pie diabético con úlcera, los podólogos no tenemos margen de error.
Los profesionales que tratan las complicaciones del pie diabético en hospitales sin equipos multidisciplinares especializados en el tratamiento del pie diabético (cirujanos vasculares, generales, traumatólogos), tanto si el resultado terapéutico es favorable o desfavorable, tienen “licencia para matar”. Es decir, tanto si la cosa sale bien como si sale mal, se tolera sin demasiadas replicas tanto desde el punto de vista del paciente como desde el del resto de profesionales.
Nosotros podemos hacer lo que queramos dentro de nuestra consulta y bajo nuestra responsabilidad, pero fuera de nuestra consulta no tenemos esta “licencia”.
No tengo nada que decir sobre el procedimiento que le hiciste a tu paciente, ni de tu interpretación de los resultados hemodinámicos, ni del elecrobioral, ni del láser… Somos profesionales libres y cada uno hace lo que buenamente puede y sabe.
Sólo hay una cosa que me sabe mal, no por mi sinó por todos los podólogos en general. En el informe de ingreso hospitalario, aparecerá en la anamnesis de manera inevitable e imborrable que la evolución de la úlcera ha sido desfavorable tras la intervención del podólogo. Ese podólogo que desde un punto de vista ajeno ha metido la mano en una bomba de relojería. En los hospitales, si una cosa sale mal “se la carga” el último que lo ha tocado. Pasa lo mismo si el paciente viene de fuera del hospital.
Es una crítica constructiva. Yo también me he equivocado y no pretendo motivar ninguna discusión, porque de esta manera no avanzaremos.
Los podólogos debemos saber realizar un buen diagnóstico ante una úlcera en un pie diabético y reconocer nuestros límites cuando trabajamos en nuestras consultas. Sobretodo en los casos donde las posibilidades de fracaso son mayores que las de éxito. Saber no siempre es sinónimo de tratar. Saber, muchas veces, significa derivar a tiempo. Es vital para el paciente, para nosotros y para nuestra profesión.
Un abrazo!


BERNA dijo...

Melchor, en estos momentos tengo a la paciente ingresada bajo mi responsabilidad, yo soy el responsable de ella y junto conmigo la están siguiendo un cirujano vascular y el nefrólogo. Efectivamente en el informe va todo, incluso la evolución negativa del proceso, foto por foto, los tratamientos y los consentimientos informados. Llevo 25 años tratando paciente diabéticos y a veces, no sale la cosa como uno pretende y desearía.
Entiendo que en la medicina pública es como dices, en lo privado difiere un poco, no es que tengan "licencia para matar", pero te entiendo y entiendo lo que quieres decir.
Nosotros, como podólogos, fuera de nuestras consultas y clínicas, hoy en día, podemos seguir tratando a los pacientes y tenemos licencia para ello (no en los hospitales públicos). Debemos trabajar en equipo, no podemos resolver todo nosotros solos, por eso siempre nosotros trabajamos con cirujanos vasculares, diatetólogos, endocrinos y nefrólogos, donde derivamos a nuestros pacientes en cada momento. Antes de tratar a la paciente teníamos el visto bueno del cirujano vascular y del nefrólogo; al ingresarla, la seguimos diariamente y en cuanto el cirujano vascular decida realizar revascularización o hacerle a intentar el cateterismo, será él el responsable de esa intervención, y si yo decido amputarle el dedo, seré yo el responsable de la amputación.
Es complicado, bastante complicado cuando se trabaja como dices, "con una bomba de relojería", pero debemos estar preparados para todo y asumir riesgos y responsabilidades.
Un saludo y encantado de tu comentario, es muy acertado
Bernardino Basas