domingo, 14 de junio de 2015

Cirugía de Neuroma de Morton. Operación Zaragoza. Tres operaciones en una mañana, larga, larga pero buena. Gastronomía en Zaragoza.

El jueves día 11 marché a Zaragoza invitado por Sandra Kaspar.
El día 12 por la mañana operamos a tres personas en la Clínica del Pilar, fue una mañana intensa y después de las tres cirugías, terminamos un poco cansados, tanto Luis Javier Pulido, Sandra Kaspar y yo. El equipo humano de la clínica El Pilar, estupendo.
La segunda cirugía que realizamos fue un Neuroma de Morton, un gran Neuroma de Morton, una tumoración de tamaño considerable.
El Neuroma de Morton en un engrosamiento del nervio interdigital en el espacio que existe entre el tercer y cuarto dedo del pie. Se produce como consecuencia de una compresión crónica. Provoca dolor a veces muy intenso en la zona anterior de la planta del pie, a nivel del metatarso, cerca del 2º o 3º espacio interdigital.
En esta región del pie el nervio plantar lateral suele unirse al nervio plantar medial. Cuando los dos nervios se unen, el nervio resultante suele tener un diámetro mayor que el de los otros dedos. Además, está en una posición relativamente subcutánea, justo por encima de la almohadilla grasa del pie, cerca de la arteria y la vena. Por encima del nervio se encuentra el ligamento metatarsiano transverso profundo, una estructura fuerte y ancha que mantiene unidos los metatarsianos. Por lo general, cuando el paciente entra en la fase de "despegue" de la marcha, el nervio interdigital queda atrapado entre el suelo y el ligamento metatarsiano transverso profundo. Las fuerzas tienden a comprimir el nervio plantar común, puede irritarse, en cuyo caso suele haber algún cambio inflamatorio y engrosamiento asociados
Etiología: Compresión continuada de la arteria digital, atrapamiento del ligamente intermetatarsal profundo, compresión por Bursitis intermetatarsal, microtraumatismos de repetición que degeneran el nervio, alteraciones biomecanicas, combinación de algunas de las anteriores.
Sintomatología: Hormigueo en el espacio entre el tercero y cuarto dedo del pie.Calambres en los dedos del pie.También los pacientes pueden presentan un dolor típico en el tercer interespacio, que puede ser agudo o sordo, y que suele empeorar al ponerse calzado y caminar; además de empeorar con el tiempo.Es común en algunos pacientes afectados por esta patología, que presenten una separación entre el segundo y tercer dedo. Es muy característico en este tipo de pacientes que refieran dolor tras caminar, que alivia tras quitarse el calzado y masajear la zona o apoyando el pie en una superficie fría (suelo).
El diagnóstico clínico se realiza por la historia clínica, el Test de Mulder, Rx, ecografía y RM. Como tratamientos tenemos tratamientos ortésicos como plantillas y ortesis, infitraciones de corticoides o infiltraciones de alcohol deshidratado, poco mas y la cirugía. Cuando los tratamientos conservadores no han sido efectivos y la tumoración es bastante grande debemos recurrir a la cirugía, la cual a veces es un tanto complicada y no exenta de riesgos. Lo mas complicado es disecar y no afectar la arteria y los vasos, que en este caso eran grandes y adheridos a la tumoración.
Esta paciente, como se puede ver en una foto anterior, tenía la tensión muy baja. Le hicimos una anestesia local mas sedación con propofol.
En esta foto realizando la incisión dorsal en el tercer espacio intermetatarsal.

Disección por planos.
Después del tejido celular subcutáneo y fascia superficial y profunda, nos vamos a encontrar con el ligamento transverso superficial.
Intento no afectar la musculatura para que los dedos luego no se vean afectados y no se formen clinodactilias pues podemos afectar los interóseos y los lumbricales.
Utilizamos el bisturí eléctrico para ir cortando y coagulando a la vez, pero mas que nada para ir coagulando los vasos que nos vamos encontrando.
Las fotos la hizo el compañero Luis J. Pulido y algunas están bastante bien, pero hay pasos que no salieron y otras demasiado lejos. Pongo las mejores de toda la intervención, alguna de ellas muy buena.
En muchas ocasiones me gusta realizar una disección roma y no traumatizar casi los tejidos, los cuales a veces, se van separado casi solos sin necesidad de cortar. Sé que algunos compañeros no están de acuerdo con esto y enseñan de otra forma, pero ....... cuanto menos trauma, mejor, y en toda cirugía hay trauma, incluso realizando disección roma sin cortar.

Aquí ya podemos ver parte de la tumoración una vez cortado el ligamento intermetatarsal  transverso profundo.
Esta foto es muy buena. Al fondo del todo, podemos visualizar un tejido blanquecino anómalo, eso es parte del Neuroma o Neurinoma. En principio solo apreciamos eso, según lo vamos disecando, vemos la magnitud del mismo.
Al apretar en la planta del pie, debajo del tumor, este se hace mas visible.
Disecando la tumoración.
Aquí ya se va viendo el tamaño del Neuroma.
Bonita foto, preciosa, en la cual se ve el Neuroma de Morton perféctamente con la rama principal engrosada y como en la parte distal hay otras ramificaciones nerviosas engrosadas.
Clikear en la foto y hacerla grande y veréis la tumoración perféctamente.
Coagulando vasos. Nos encontramos con una arteria muy engrosada la cual se veía perféctamente en la ecografía.
Otra bonita foto en la cual se va viendo como va saliendo todo el tumor.
Picar en la foto y agrandarla veréis perféctamente el Neuroma.
Ya queda poco.
Tumoración extirpada. Un gran Neuroma con una rama nerviosa principal muy engrosada.
Una bonita foto del Neroma extirpado. La pieza la remitimos a Anatomía Patológica.
Espacio donde estaba la tumoración.
Ahora debemos de suturar por planos y cerrar todo el espacio, de otra forma se puede formar un hematoma por el sangrado de algunos vasitos y complicarnos la operación.
Suturando.
Vamos cerrando todos los planos.
Superficialmente realizo una sutura subcuticular con monocryl.
La incisión queda perféctamente cerrada, casi ni se nota y solo un pequeño hilo. La cicatriz casi no se le notará con el tiempo.
Porgo tiras de Steri Setrip.
Realizo vendaje semicompresivo antes de quitar la isquemia.
Vendaje realizado e isquemia quitada.
Saliendo de la Clínica El Pilar, de Zaragoza.
La parte gastronómica ha sido estupenda. Sandra nos ha llevado a unos restaurantes estupendos, donde hemos comido de lujo todo tipo de platos, desde Atún, Chuletones, Langostinos, verduras, arroces, setas, madejas de cordero, pescaditos, etc.
Este plato de selección de distintos tomates con queso y albahaca estaba estupendo.
Un risoto de arroz con tallarines de chipirones y espárragos trigueros con nata era un auténtico lujo, estaba extraordinario y Luis Pulido lo disfrutó en toda su dimensión. Estaba realmente bueno.
Otro plato estupendo, borrajas con langostinos en salsa de carabineros.
Esto no es ni carne, ni jamón, ni atún, no, es simplemente un tomate espectacular, un tomate de la huerta aragonesa para quitar el sentido, un tomate carnoso y jugoso que parecían trozos de carne a primera vista. El tomate estaba aliñado con un aceite de oliva y vinagres riquísimos, además con ajo, aceitunas y ventresca de bonito.  Un planto de veras sencillo y espectacular, para chuparse los dedos.
Otro buen plato. Un tataki de Atún grueso, solo sellado, con setas  y aromas de módena con salsa teriyaki.
Langostinos con carabineros, otro buen planto.
Otro planto espectacular, una mixtura de setas de tres clases, entre ellas los deliciosos gurumelos.
Y en La Lobera de San Martín, donde se come fenomenal y degustamos cosas de las anteriores, finalizamos con un Chuletón de buey a la piedra, espectacular.
La carne está curada en cámaras y te la presentan sellada para que se haga luego poco a poco a la piedra. Un auténtico placer para los sentidos.
Así tienen la carne de chuletón en le restaurante La Lobera de San Martín, un lugar precioso y recomendable para ir a comer o cenar.
















Para finalizar fuimos Al Plata, un cabaret para disfrutar todo el mundo menos quien sea excesivamente demasiado puritano.
Es un espectáculo sano, divertido y ameno que hace disfrutar por igual a mujeres y a hombres.


8 comentarios:

Anónimo dijo...

Enhorabuena Bernardino por el artículo de la fibrosis del nervio digital plantar que no del nervio interdigital,técnica quirúrgica muy bien realizada las fotos son maravillosas y habitualmente como bien sabes se produce por la anastomosis del nervio plantar medial y lateral.
también sabes que en la actualidad existe una técnica magnífica no invasiva para la destrucción del nervio mediante neurolisis química con etanol con resultados fantásticos.Genial por la publicación.Saludos.

BERNA dijo...

Gracias compañero. Ya comento en la entrada que uno de los tratamientos es la neurolisis con alcohol, pero cuando son tan grandes parece que no está dando muy buenos resultados. Sí da buenos resultados cuando la tumoración es de tamaño pequeño o mediano.
Un saludo
Bernardino Basas

Fernando Pifarre dijo...

En el primer simposio internacional de biomecánica de Zaragoza estuve en el Plata con Teatino, Leonor Ramirez, Eduardo Nieto, Helena Nieto, Richy, Carmen Naranjo. FENOMENAL EL ESPECTACULO.
Este año vuelve a tocar ya que es cada 2 años, pero creo que no se realizará.
ZARAGOZA, ciudad fantástica y a 25 minutos en AVE de Lleida. Todo un lujo de seminario. Vamos a ver Moisés Pardos si puedes organizar el tercer simposio

BERNA dijo...

Creo que habrá que esperar Fernando.
Un saludo
Berna

Kajita dijo...

Disfrutar tanto hombres como mujeres.. ME ENCANTA! buena entrada como siempre.. ese neuroma salió precioso.. saludos

BERNA dijo...

Así debe ser Kajita, todo el mundo debe disfrutar, mujeres y hombres, hombres y mujeres.
Besos
Berna

David dijo...

En primer lugar darte la enhorabuena y tambien las gracias por compartir tus conocimientos, para mi como estudiante es enriquecedor poder leer todo esto. Al leer esta última entrada me ha surgido una duda: Para la intervencion de un neuroma realizando tecnica de abordaje dorsal, es necesario anestesiar TP? Como realizas la anestesia?

Gracias de antemano,

Estudiante de podología (Universidad de Barcelona)

BERNA dijo...

No es necesario anestesiar el tibia posterior. Anestesio local, intermetatarsal.
Un saludo
Bernardino Basas