jueves, 7 de agosto de 2014

Operación de Hallux Valgus. Técnica Austin. Juanete.

Comienzo las entradas del blog después de mi viaje a Colombia con una operación de Hallux Valgus mediante la técnica de Austin, una operación de juanetes muy frecuente. Las fotos fueron tiradas por Ricardo y en la operación estuvieron Sonia y Rocío.
Algunas fotos son de una gran calidad y con mucho detalle, realizadas con mi cámara mágica sin tornillos y sujeta con cinta adhesiva y una gomita.
En esta foto podemos ver el Hallux Valgus, juanete con la desviación del primer dedo antes de operar a la paciente y en el momento de la anestesia.
Podéis ampliar las fotos para ver todos los detalles picando en ellas ya que estas se agrandan y se ven perféctamente.
Otro detalle de la anestesia.
Incisión longitudinal dorsomedial. La incisión en esta zona tiene muchas ventajas. Nos hace ver perféctamente el paquete vasculo nervioso sin afectarlo, no produce hiperqueratosis por roce posterior con el calzado algo que sucede con mucha frecuencia cuando se realiza la incisión medial, incisión que tienen por costumbre realizar los cirujanos ortopédicos; el post operatorio es menos doloroso ya que no tocamos para nada ramas nerviosas.
Realizo una disección por planos lo cual tiene también grandes ventajas a la hora de la corrección por las suturas internas y pienso que es mucho mejor que el realizar una incisión de piel a hueso. Luego suturaré por planos y cada incisión en piel, fascia, cápsula van a estar en distintos planos para que en caso de fibrosis no se fibrose incisión con incisión, lo cual trae mas problemas.
Al realizar la incisión por planos cortamos piel, fascia superficial, fascia profunda y cápsula articular.
Incisión en cápsula.
Esta paciente tiene una buena cápsula articular la cual se despega muy bien, casi sin esfuerzo. Introduzco el busturí por lo que llamamos el bolsillo del estudiante o el hueco del estudiante, lo cual es una referencia para ir despegando la cápsula.
Secuencia del despegamiento de la cápsula articular.
Buena cápsula, consistente, lo cual nos va a ayudar en el momento de la sutura para realizar una retracción de las partes blandas.
Introduciendo el retractor maleable para exponer la cabeza metatarsal y luxar la articulación metatarsofalángica.
Cabez metatarsal expuesta en la cual podemos ver la gran artrosis que presenta la paciente en la articulación. La mujer tenía grandes y fuertes dolores y eso que a simple vista, sin abrir el juanete no era de los grandes ni era una Hallux Valgus muy desviado. Se puede ver la cabeza del primer metatarsiano como en gran parte de ella no hay cartílago articular, el que hay es muy fino y este se pierde en toda la corredera que divide la zona del juanete, exóstosis o bunion. Todos estos detalles se pierden cuando realizamos cirugía MIS. Yo realizo cirugía MIS, pero ¿esto lo vemos con la MIS?........
Si le hubiese realizado cirugía MIS en este caso, un caso muy bueno a simple vista para realizarla, ¿hubiese visto el estado articular?, ¿?, ¿hubiese visto la artrosis y pérdida del cartílago?....son simplemente preguntas y reflexiones.
En la foto, con la sierra sagital extirpando lo que es realmente el juanete o bunion. Después realicé punciones del cartílago articular lo cual dicen que hace regenerar algo esta estructura., y limpié toda la articulación de restos osteofíticos y óseos. ¿Hubiese podido hacer lo mismo si la llego a operar por MIS?.
Ya digo, realizo MIS y soy defensor de ella pero cuando se me presenta una paciente con un juanete discreto, como este, pero con grandes dolores, no lo dudo, abro, no lo hago por MIS o percutánea, concepto ahora de moda puesto por otros profesionales. Los podólgos debemos de decir cirugía MIS, no percutánea, pero somos mas tontos que el tonto de la Algaba.
En la foto el juanete ya está retirado pero se observan zonas irregulares debido al deterioro del hueso.
Sigo realizando limpieza de la zona, cortando restos de hueso, dejando la zona lo mas uniforme y plana posible. Cuando realizo MIS os puedo asegurar que la zona no queda tan uniforme y lisa y os lo digo con conocimiento de causa pues he tenido que abrir en varias ocasiones a personas que he operado por MIS y a otras que han operado otros muchos compañeros, y al abrir, ni os cuento.....y es que algunos debemos de ser muy malos realizando la cirugía por MIS, por lo que parece.
He abierto pies operados por grandes podólogos y traumatólogos que habían realizado la cirugía por MIS, muchos de ellos presumen de ser exquisitos en la MIS, de realizar unos gestos quirúrgicos impecables que dejan unas osteotomías perfectas y el juanete totalmente liso, uniforme........!si viéseis el desastre interno!.
En una ocasión en Estados Unidos abrí un pie de cadaver operado por un grande de la Cirugía MIS, ¿¿¿???? sin palabras...
Ya digo, soy un gran defensor de la MIS, hago MIS y la seguiré haciendo, pero solo cuando lo creo conveniente o cuando no me queda mas remedio y no voy a explicar el por qué.
En la foto realizando la osteotomía Austin. Primero realizo la osteotomía del brazo dorsal y luego la osteotomía del brazo plantar, algunos prefieren realizarlo al revés, pero....... bueno, mejor así, no entro en polémicas, cada uno que lo haga como le de la real gana y allá cada uno con sus experiencias, opiniones y razonamientos.
Realizando la osteotomía del brazo plantar.
Osteotomía Austin realizada y ambos fragmentos separados. Una vez realizada la osteotomía el fragmento distal, la cabeza del metatarsiano la desplazamos hacia dentro para cerrar el ángulo intermetatarsiano y posteriormente resecaremos el saliente óseo que queda en meta.
El sieguiente paso es realizar la tenotomia del aductor del primer dedo y también realicé en este caso una pequeña capsulotomía lateral.
En esta foto vemos el tendón del extensor largo del primer dedo.
Realizando la tenotomía del aductor.
La osteotomía la fijé con una aguja de Kirschner. En otras ocasiones la he fijado con una aguja reabsorbible y en otras con tornillos, depende...y ¿de qué depende?......de muchos factores que ahora no voy a explicar.
Cortando el trozo sobrante de hueso una vez fijada la osteotomía.
Antes de suturar por planos lavo bien la zona con suero fisiológico y echo unas gotas de Dexametasona.
Suturando por planos. Fijaros como el dedo toma la posición.
Realizo sutura interna contínua subcuticular, reabsorbible.
Sutura realizada. La incisión luego casi ni se nota y el dedo ha quedado mucho mas derecho.
Intervención terminada, solo falta vendar. Juanete quitado, ángulo intermetatarsal mas cerrado y dedo mas derecho.
Así estaba el pie antes de operarlo, se puede comparar con la foto superior y ver el cambio inmediato postopeatorio.
Hoy han venido varios pacientes de fuera de Salamanca, dos de las Islas Canarias de donde ya han venido varios pacientes este año, uno de Madrid y una de La Coruña. Mañana viene una paciente de Madrid que me manda un gran traumatólogo, cirujano ortopédico de Madrid, gracias por ello Dr. E.M.

6 comentarios:

Francisco L´+opez Bautista dijo...

EXCELENTE CIRUGIA. MIS FELICITACIONES. MAESTROS COMO VOS... SON POCOS. GRACIAS POR COMPARTIR SU EXPERIENCIA PROFESIONAL... SALUDOS

BERNA dijo...

Muchas gracias por tu consideración
Un saludo
Bernardino Basas

Christian Moreno dijo...

Gracias por demostrar de lo que es capaz un gran podólogo y de avivar el interés de aquí un estudiante de tercero.

BERNA dijo...

Gracias por tu comentario Christian.
B. Basas

Martin Ludeña Aguilar dijo...

Felicitaciones cuando la experiencia se junta con el éxito da como resultado la Sabiduría. Saludos de Perú

BERNA dijo...

Gracias
Bernardino Basas