miércoles, 2 de julio de 2014

Hallux Varus yatrogénico-Hemiprótesis o Hemiimplante BioPro.

El Lunes fue un día complicadito, por la mañana cirugía y por la tarde consulta en la clínica, pero casos complicados. Pensaba haberme ido a la piscina después de haber visto unos pacientes pero finalmente me tuve que quedar toda la tarde trabajando, se complicó la cosa.
La cirugía de la mañana fue realmente complicada por lo complejo del estado de la paciente, la cual había sido operada dos veces con anterioridad por un afamado traumatólogo de Barcelona. Esta paciente fue remitida a mi clínica por el compañero Iban Grau y en ella estuvieron presentes la compañera de Zaragoza Sandra Kaspar y el compañero de Valladolid Diego.
La paciente presentaba el aspecto que veis en la foto de la izquierda. Había sido operada de juanetes, Hallux Valgus y de dedos y metatarsianosm tanto por cirugía MIS o Percutánea como le han dado ahora por llamar no solo a los traumatólogos, también a algunos podólogos, como a campo abierto.
La paciente presentaba un Hallux Varus yatrogénico con el primer dedo muy separado del segundo, muchísima rigidez lo cual le hacía muy difícil el poder calzarse con calzado cerrado y además tenía granes dolores.
Por otro lado presentaba el primer dedo hiper extensus, con gran flexión dorsal y rigidez, impidiendo poder bajarlo. Cuando manualmente intentábamos bajar el dedo y juntarlo con el segundo presentaba fuertes dolores. El tendón extensor largo del primer dedo estaba muy contracturado y acortado.
Diego y yo lavándonos.
Incisión dorsomedial paralela al tendón extensor largo del primer dedo.
Disección por planos. Primero fascia superficial.
Fijaros en la gran incisión que le realizaron en la anterior operación y que cicatriz tan desastrosa, llena de fibrosis y totalmente pegada al metatarsiano.
Luego fascia profunda. Intento realizar la disección roma siempre que se pueda pero en esta ocasión era muy complicado, había gran fibrosis de todos los tejido debido a las dos cirugías anteriores.
Tendón extensor largo del primer dedo al cual le voy a realizar una tenotomía y por último, antes de suturar por planos, una transposición.
Tenotomía del tendón extensor largo del primer dedo.
Capsulotomía longitudinal de una cápsula articular que estaba totalmente fibrosada y adherida al hueso.
Además realicé una capsulotomía en L invertida y medial la cual finalmente no suturé para darme margen de maniobra y colocar el dedo mas recto. Era tanta la fibrosis que si suturaba el brazo de la L el dedo se abría.
Una vez separada la cápsula articular del hueso me encontré con este panorama. Una pseudoartrosis tremenda, toda la zona llena de tejido fibrocartilaginoso y desestructurado.
Procedo a realizar una artroplastia en la base de la falange, la cual había sido operada y le habían realizado ya un Keller pero muy mal realizado, cortada a bisel, no horizontal y además oblícua de forma que el dedo se abría y se separaba del segundo lo cual hacía que se formara parte del Hallux Valgus, además de la retracción de los tejidos y de la osteotomía metatarsal que le hicieron, junto a la sutura catastrófica.
Trozo de falange que corté en especie de cuña de sentido contrario a como tenía cortada la falange para intentar que el dedo se cerrase.
No quería cortar demasiando por que iba a poner un implante de BioPro y esto me dificultó algo la colocación del mismo.
Si agrandamos la imagen se puede ver como la cabeza del primer metatarsiano estaba destrozada, sin cartílago articular y viéndose todo el hueso subcondral.
Ahora procederé a la colocación del Implante en la base de la fanlange. Este es el instrumental con los implantes de prueba y el material para su colocación.
Primeramente mido el diámetro de la base de la falange, donde he realizado la artroplastia y una vez medido este, coloco el implante de prueba que es el que se ve en la foto junto al medidor.
Implante de prueba colocado.
El dedo gana gran movilidad, se le ha terminado la rigidez y puede realizar dorsiflexión.
Además el dedo se ha puesto recto y se aproxima muy bien y sin resistencia hacia el segundo dedo.
Ahora saco el implante de prueba y coloco el definitivo, el cual es de Cobalto de Cromo.
Coloco un señalizador para realizar la muesca donde va insertado el implante.
Realizando la muesca para insertar el hemi implante.
Implante definitivo.
Implante colocado.
Impactación del hemi implante para que quede bien fijado e impactado contra el hueso.
Una vez impactado el implante cierro la cápsula articular.
Cerrada la cápsula articular realicé una transposición del tendón extensor largo del primer dedo para insertarlo en la parte latero dorsal de la falange lo cual hacía que el dedo se cerrase mas.
Transposición del tendón. Fijaros como el dedo de ha puesto recto con todos estos gestos quirúrgicos. El ángulo interdigital se ha cerrado, la hiperextensión se ha corregido y el dedo impactará contra el suelo, algo que antes no hacía.
Suturando por planos.
Suturando con hilo reabsorbible haciendo una sutura subcuticular la cual queda muy bien.
Incisión suturada como he dicho antes subcuticularmente. La incisión queda muy bien y muy estética. No sería preciso seguir suturando, solo poner una tiras de aproximación de Steri Strip y nada mas, pero prefiero reforzar la sutura con sutura contínua entrelazada ( en cuerda de chorizo ).
Fijaros como ha quedado el dedo de recto y aproximado al segundo y se la hiperextensión.
Me gusta como ha quedado, tanto biomecánicamente como estéticamente. Espero que la paciente ahora se pueda calzar y que no le duela el pie al caminar.
Foto del pie antes de ser operado.
Foto del pie una vez finalizada la intervención, dedo derechito y con una cuerda de chorizo.
La autora de este reportaje gráfico ha sido la compañera Sandra Kaspar la cual hace muy buenas fotos, con mi cámara, jajajaja, como podéis ver. Gracias Sandra por la invitación a comer.
El día de hoy también con bastantes cositas interesantes y mañana, dos nuevas cirugías y tres atletas que nos mandan desde fuera de Salamanca, en concreto, de Madrid.

4 comentarios:

Anónimo dijo...

Una pregunta de una lega en la materia que lee su blog por curiosidad: ¿estas operaciones son con anestesia general? Gracias.

BERNA dijo...

No, es con anestesia local.
Bernardino Basas

Ortopodologia y Biomecanica dijo...

Gran trabajo como siempre, un saludo

BERNA dijo...

Muchas gracias.
Bernardino Basas