lunes, 6 de mayo de 2013

Papilomas con Bleomicina. Pies plano-valgos y hemangioma. Uña en espátula, traumática, dedo en palillo de tambor. Electroestimulación para Hallux Límitus. Patología en primer dedo. Exóstosis subungueal. Alegría por el TOPAZ.

Últimos días antes de partir para Méjico y con un estres tremendo debido mas que nada a las tesis que tengo entre manos y al trabajo de estos días. Mayo de momento muy bien,  que siga así. Nada mas regresar de Méjico tengo varias cirugías, a una de ellas vendrá Paloma. El día 20 de Mayo, día de mi santo, opero a una paciente que me ha mandado el compañero Rafael Arjona, al cual le quiero dar la gracias públicamente.
Sigue la racha de papilomas y este primer caso que pongo es del pasado lunes, o sea, hace 7 días que le inyecté la Bleomicina con la Dermojet.Le sangró un poquito, no mucho y casi no le dolió.
Hoy, a la semana de comenzar el tratamiento, presenta este aspecto, con la verruga necrosada y lista para ser eliminada.
Retiro el papiloma y hay una pequeña ulceración con algo de tejido desvitalizado. En la siguiente foto podéis ver la pequeña ulceración que queda, algo que cura en poco tiempo.
Verruga extirpada.
Otro papiloma del pasado lunes, igualmente tan solo hace 7 días del comienzo del tratamiento, y hoy ya se lo hemos extirpado.
Inyectando la Bleomicina con la Dermojet. En este caso di un solo disparo y fue muy doloroso; además de ser muy doloroso, sangró mucho.
El viernes volví a citar a la paciente para verla y el papiloma presentaba este aspecto, muy necrosado pero le faltaba algo. Volví a citar a la paciente para hoy lunes.......
.....y hoy lunes ya estaba totalmente necrosado y listo para extirparlo.
Papiloma extirpado y el lecho prácticamente seco. Problema solucionado en una semana.
Parte plantar de la verruga.
Parte interna o ventral del papiloma.
Otra paciente ha venido por dolor en sus pies y tobillos, así como por que le ha salido una mancha rojiza desde hace 6 meses en la parte interna del pie izquierdo, mancha que dice es mas grande cada vez.
La mancha no me preocupa, no es nada mas que un angioma, pero si como dice ella va creciendo mucho, entonces tendré que hacerle una biopsia y mandar la muestra a anatomía patológica.

En cuanto al dolor de los pies y de los tobillos, tiene su explicación. La paciente presenta un aplanamiento de la bóveda plantar así como un valguismo de retropie. La paciente es diabética, insulinodependiente desde hace mas de 30 años y lo que le está ocurriendo es que está presentando una artropatía diabética, con un Pie de Charcot en sus estadíos iniciales. Le estoy haciendo unos soportes plantares para antes de irme a Méjico.

Una niña con un traumatismo en la uña vino por que esta le molestaba con el calzado a medida que la uña le iba creciendo. La niña se había dado un fuerte golpe en la uña y dice tuvo gran dolor y hematoma pero no se lo trataron en el centro de salud. En estos momentos le está creciendo la nueva uña que está empujando a la uña traumatizada pero lo raro es que si se le aplicaba presión dorsal en la uña le dolía mucho.
Procedí a extirparle la uña traumatizada por dos motivos, uno, ver que había debajo de la uña que le estaba causando el dolor, y dos, para que la nueva uña no se encuentre con la resistencia de la uña traumática y la nueva no salga deformada con rugosidades en forma de olas, algo que he visto con relativa frecuencia. Al extirparle la uña, debajo tenía un pequeño un granuloma que era lo que le estaba causando el dolor. Como algo anecdótico, os podéis fijar que la niña tiene la uña en espátula y el dedo en palillo de tambor, signos de cardiopatia congénita, cosa que la niña padece. En las manos también presenta acropaquias, signo de la cardiopatía.
Estoy terminando una tesis sobre electroestimulación y ejercicios excéntrico para la readaptación y el tratamiento del dolor en el Hallux Límitus. Me está costando un montón llevar a término este trabajo pero creo que es un gran trabajo y no está mal hecho.
Estamos consiguiendo muy buenos resultados en cuanto a la eliminación del dolor y en cuanto a lograr mayor amplitud de movimientos en pacientes con Hallux Límitus.
Los ejercicios excéntricos y con electroestimulación a máxima tensión aumenta el colágeno de la zona y se nota una remodelación del tejido. Esto no hace que la causa del Hallux límitus desaparezca, solo tratamos los síntomas, el principal, el dolor.

A fuerza de realizar los ejercicios, se va aumentando el grado de dorsiflexión y estados como el ponerse de puntillas deja de ser un suplicio. El paciente antes no podía hacer dorsiflexión debido a la limitación articular. Después del tratamiento el paciente se puede poner de puntillas y sin dolor. El tendón extensor del primer dedo coge gran potencia.
Lo mismo ocurre con la flexión plantar, la cual aumenta y el tendón extensor largo del primer dedo se potencia enormemente.
La electroestimulación además de producir analgesia, produce potenciación y con ello aumento de movilidad. En esta foto el pie está sin actuar la corriente cobre el tendón, en la siguiente foto, la corriente está actuando y en este caso no a máxima potencia aún.
Fijaros como el dedo no está apoyado en el suelo sin actuar las fuerzas eléctricas sobre el tendón flexor. Retrocapitalmente ponemos una pequeña toalla enrollada para elevar los metatarsianos y forzar mas al paciente en las contracciones, tanto voluntarias como eléctricas. En la siguiente foto actúan las fuerzas eléctricas forzando a la articulación metatarsofalángica a realizar flexión plantar y tocar el dedo en el suelo.
Otro paciente ha venido con una rara patología en el primer dedo, el cual trae inflamado y con la uña totalmente distrófica y con el aspecto que se puede ver en la foto. Este paciente vino hace tiempo y le pedimos una RM de la zona. Después de un tiempo sin venir, viene con la Resonancia Magnética, comenta que el dedo le duele y nadie le da una solución. Realmente el problema es curioso, muy poco frecuente, raro, raro.
En estas secuencias de la Resonancia Magnética se puede ver la falange del primer dedo, una falange atípica.
La falange parece presentar un edema óseo.

Tanto en las imágenes en T1 como en T2 solo se ve la atipia de la falange distal del primer dedo, lo cual sugiere edema, pero----¿por qué?; ¿acaso es una tumoración?..........Yo pienso que es una osteomielitis. Le mandamos hacer además una Gammagrafía ósea en dos fases, pool de sangre y fase ósea, fase tardía.
Este es el informe del radiólogo, el cual pone: imagen de edema en falange distal del primer dedo, de toda ella, con edema de partes blandas asociado, y criterios de afectación o mínimo derrame de la articulación, lo cual cumple criterios de osteomielitis por continuidad de la falange distal del primer dedo. La vaina tendinosa del tendón flexor, se encuentra con criterios de tenosinovitis.
Esta es la secuencia de las imágenes de la Gammagrafía ósea. Se puede ver en todas ellas el marcador como se fjia perféctamente en la falange distal del primer dedo.
No solo en la falange distal pues en esta fase tardía se puede ver como la falange proximal también está afectada.
En la zona maleolar se puede apreciar también el marcador radiactivo.¿Qué está ocurriendo?
Este es el informe de Medicina Nuclear, de la Gammagrafía.
Otro caso interesante. Paciente con mucho dolor en la zona distal del primer dedo del pie izquierdo. La articulación interfalángica está en dorsiflexión y la zona distal del dedo en hallux extensus.
El paciente refiere le duele desde hace un año mas o menos, pero era un dolor soportable; ahora dice que desde hace un mes el dolor es insoportable y le duele incluso descalzo, no soporta el roce del calcetín y ha comenzado a salirle "aguarige" de la zona.
Como podemos ver, la lesión invade la zona subungueal y me temía fuese una tumoración del tejido óseo, como se confirmó en al fluoroscopía que le hice.
En esta imagen de la falange distal vista dorso plantar con el fluoroscopio, podemos ver una mancha mas oscura a nivel central y de forma circular. Esta imagen mas oscura sugiere tumoración, pero ¿de qué tipo?
Realizo un pasada con el fluoroscopio para hacer una visión lateral de la falange y la sospecha se confirmó, es una exóstosis subungueal, nada malo. Solución, cirugía, la cual realizaré a mi regreso de Méjico. A mi regreso de Méjico tengo varias cirugías y vendrán varios compañeros a verlas.
Bueno, la entrada ha sido larga pues ha habido muchos casos, mucho trabajo y cosas interesantes. El miércoles pondré mi última entrada antes de mi viaje a tierras aztecas.

2 comentarios:

Susana Castro dijo...

ME GUSTO MUCHISIMO ESTOY RECIBIENDOME DE PEDICURA Y TODO LO REFERIDO A LOS PIES ME INTERESAN MUCHAS GRACIAS DR POR EL INFORME

BERNA dijo...

De nada amiga
Un saludo
Bernardino Basas