viernes, 4 de enero de 2013

Dermatitis de contacto ( Eccema) con Micosis en mocasín. Infección bacteriana subungueal. Papiloma con ácido nítrico. Úlcera digital distal.

El año ha comenzado bien y espero que así sea para todos. De nuevo patologías no muy frecuentes y no fáciles de solucionar como la que voy a poner a continuación. Ha venido un paciente con una dermatitis de contacto atribuída a un calzado, al menos eso es lo que parece por la historia clínica. Tiene también aspecto de dermatosis y un componente de micosis en calcetín pues se ha infectado secundariamente.

El paciente viene sufriendo de esta afección desde hace tan solo un mes y comenta que le ha ido a mas. Cuando comenzó fue al médico de cabezera y le mandó crema para los hongos, como iba empeorando lo mandó al dermatólogo y le realizaron un cultivo en el cual confirmaron que había hongos pero a pesar de mejorar algo, la patología se estancó. Los pies le comenzaron a doler, a arder, a picar y casi no se puede poner de pies por el dolor. Realizándole la historia clínica llegamos a la conclusión de que todo viene por unos zapatos nuevos que compró pues a partir de ese momento comenzó a sentir como quemazón y que la piel se le empezó a poner roja, cada día mas. Posteriormente comenzaron con el tiempo a salirle vesículas, grietas y picores y por último el dolor, fuerte dolor hasta llegar a impedirle ponerse de pies, lo cual hace con mucho sufrimiento.

Podéis ver en las fotos el lamentable estado del paciente. Las fotos son impresionantes, hablan por sí solas. Esta reacción suele ser debida al dimetilfumarato, el cual es un antifúngico muy alergénico y muy potente el cual se volatiliza y evapora fácil y rápidamente por el calzado. Muchos zapatos sobre todo los de fabricación china lo incorporan en forma de bolitas o pastillas blancas introducidas en unas bolsitas. Los vapores de esta sustancia puede producir grandes quemaduras y alergias, algo que está ocurriendo en mucho calzado de procedencia china o de otros países orientales. Suele ocurrir  tras ponerse los zapatos nuevos durante unas horas, se empieza a sufrir picor, que luego se transforma en hinchazón, sarpullidos , ampollas, enrojecimiento y oscurecimiento de la pie. Posteriormente se suelen infectar tanto por bacterias como por hongos.


El dimetilfumarato es un ester del ácido fumárico que se utiliza desde hace años para el tratamiento de la psoriasis y se utiliza como conservante antihumedad y para que no salgan hongos en el tratamiento de pieles, maderas, calzado, telas. Su capacidad irritante en contacto con la piel, tanto diréctamente como los vapores, y su alta capacidad irritante y sensibilizante ha quedado demostrada en dos epidemias de eccema agudo grave, uno a consecuencia del calzado y otro en los sofás y sillones procedentes de China. Desde 2008 se ha observado un aumento creciente de casos de dermatitis de contacto agudas graves por dimetilfumarato presente en el calzado procedente de china. El cuadro clínico suele ser muy aparatoso con edema, vesículas y ampollas que deterioran gravemente la piel y dibujan fácilmente la marca del calzado; se acompaña de prurito, quemazón y dolor. En estados mas avanzados, como el que presento, da la sensación de quemadura.



El eccema es refractario a los tratamientos si no se identifica realmente la causa que está provocando esta patología. Puede durar incluso meses aún instaurando un tratamiento correcto y algunos pacientes como el de este caso presentan fuerte dolor cutáneo, sensibilidad ante el mínimo roce incluso hasta meses después de haberse curado la dermatitis y desaparecer el eccema.

El uso del dimetilfumarato está ya prohibido en Europa pero siguen llegando zapatos chinos que lo incorporan incluso en el proceso de fabricación aunque ya no vengan con las bolsitas con el producto en el interior, pero ahora el problema se está dando fuera de Europa y está sucediendo en los países de América de Sur y Centro América donde aún no han prohibido el uso de este producto y comienza a entrar mucho calzado procedente de China. El tratamiento consiste en corticoides por vía oral y tópica, incluso inyectados para reducir la inflamación y el edema, antihistamínicos para contrarrestar la reacción alérgica, y antibióticos y antimicóticos si el paciente se ha infectado secundariamente. En una entrada publicada hace mas o menos un año, hablé de otro caso como este o parecido.
Este caso es de hace unos 20 días y ha regresado en el día de hoy para ver como va evolucionando. El paciente se presenta con fuerte dolor en la uña del primer dedo del pie izquierdo y refiere dolor constante, tanto calzado como sin calzado, caminando como en reposo.
El paciente llevaba tomando un antimicótico por vía oral desee hacía un mes, sin resultado positivo, tratamiento que le mandó su médico de cabecera. Comenta que al principio no tenía la mancha negra debajo de la uña , que solo era una mancha verdosa que se fue oscureciendo y cada vez, doliendo mas. A siempre vista pueden parecer varias cosas y nos puede sugerir varias patologías, pero si resecamos todo el trozo de uña afectada y limpiamos bien la zona, podemos ir descartando entre las diferentes patologías posibles.
Le realizo una radiografía al paciente y le miro por el fluroscopio y no se observa ningún tipo de anomalía ósea, tan solo en el fluoroscópico podemos vislumbrar en esa zona una especie de imagen tipo humareda que se mueve al presionar la zona y resulta muy dolorosa, compatible con inflamación o acúmulo de líquidos. Reseco toda la parte de uña afectada, limpio todo el tejido subungueal y notamos que desprende un olor desagradable, olor a infección compatible con psudomonas aeruginosa. Debemos tener presente que el paciente ya lleva bastante tiempo con la patología y está enmascarada
Al limpiar bien la zona se notaba fluctuación de líquido debajo del lecho ungueal y decidí abrir, saliendo al exterior una colección de líquido seroso, purulento y sanguinolento. Tomé muestras para mandar a bacteriología y los resultadod fueron de infección por pseudomona aeruginosa, lo cual confirmó el diagnóstico de presunción. Le puse un tratamiento con antibiótico por vía oral y por vía tópica, solucionando el problema en 7 días, pero el paciente notó mejoría desde el mismo momento en el que drenó el contenido subungueal. Lo que no me concordaba muy bien es que la pseudomona aeruginosa es una bacteria aerobia y realmente en la localización donde se encontraba la infección, el aporte de oxígeno no es mucho que digamos, por lo cual me decidí a mandarle un antibiótico de amplio espectro que cubría aerobios y anaerobios y dentro de la lista de los posibles que me había mandado el laboratorio. El tratamiento, como ya he dicho, funcionó. Como veis, no todas las patologías ungueales a simple vista, son micosis.
Este caso es el de un niño alérgico a muchos antibióticos que vino por una verruga plantar en la cabeza del primer metatarsiano. Lo atendió mi hermano y lo trató con ácido nítrico.
Le aplicó tres sesiones de ácido nítrico dispersas entre sí tres días. Cada vez que venía le delaminaba la zona quemada por el ácido y le volvía a dar una nueva aplicación de nítrico.
A la cuarta sesión salió todo el papiloma íntegramente.
En la cura de hoy presenta este aspecto. Aún tiene que venir algún día mas para ir curándole la pequeña herida dejada por la quemadura del ácido nítrico.
Paciente que ha venido hoy mismo con una lesión subqueratósica y el pulpejo del cuarto dedo bastante inflamado. El paciente es diabético y a primera vista se adivina que la zona está ulcerada y presenta infección.
Delaminada la hiperqueratosis aparece la ulceración. Le realizo una ortesis de silicona con cresta subfalángica para elevar el dígito y le mando tratamiento antibiótico tanto por vía oral como por vía tópica.
Hoy he realizado dos operaciones, una a un chico enviado por una compañera de Bejar, Maria Angeles, a la cual le doy las gracias de nuevo pues me ha mandado a varias personas para operar, lo mismo que la compañera Alicia, también de Bejar. Ya pondré fotos de las operaciones.
He comenzado a recibir invitaciones para asistir a cursos, congresos y seminarios para el año que viene. Voy a ir reservando fechas en el calendario por que si no, no me acuerdo a quien les he dicho que si y a quién he tenido que rechazar por falta de disponibilidad o desacuerdo económico. Hay dos a los cuales ya he aceptado de antemano, al Seminario Internacional de Cirugía de Valencia y  a mi participación en el Master de Cirugía de la Universidad de Sevilla. En Ecuador, el peruano Aldo Palomino me habló de invitarme a un evento en Perú, le dije que dijese las fechas con antelación y de que ya hablaríamos de las condiciones, y otro evento que tengo reservado es el Congreso Mundial de Podología en Roma junto al Congreso Nacional de Podología de España a celebrar en La Rioja, invitación que me hicieron durante el Congreso Nacional celebrado en Valladolid. Unos compañeros mejicanos también se han puesto en contacto para contar conmigo para este año, pero aún no se las fechas, creo que voy a tener un año movidito, !Ah! se me olvidaba, en Junio tal vez regrese a Colombia si hacen el Seminario del que hablaron.

9 comentarios:

Anónimo dijo...

Muy buenas señor Basas. Veo y leo que usted levanta muchas ampollas entre muchos de sus compañeros, lo leo en su blog y el de otros compañeros de usted. Yo no soy podólgo, soy médico y sinceramente le digo que el de usted es un gran blog, polémico pero un gran blog, un blog en el cual se aprenden muchas cosas y se sacan muchas conclusiones. Veo la gran cantidad de patologías que pasan por su clínica y creo que eres un gran ejemplo para tu profesión y para la sanida en general. No hagas caso a los comentarios negativos, sigue tu rumbo y no pongas en tu blog contestaciones poco oportunas como las que has realizado, no merece la pena. Tienes un gran blog, eres un gran profesional, no entres al trapo.
Un saludo
Andrés Ramos Gutierrez

BERNA dijo...

Gracias por su consideración. Por su IP veo que usted es de Salamanca pues de aquí ha llegado el comentario. Realmente me da igual lo que cada uno opine y lo que piense, todos pensamos una u otra cosa y es normal que muchos discrepen pero cuando faltan al respeto me sacan de mis casillas. Me escriben comentarios que no publico por ser realmente ofensivos, algunos hacia mi persona y otros ofensivos hacia otros compañeros y no quiero entrar en ello, pero a veces no puedo por menos de saltar y publico cosas realmente fuertes hacia alguno de los que han escrito alguno de esos comentarios, eso es todo. El que me critiquen entra dentro del realizar algo público como es este blog y debo asumierlo, pero siempre dentro del respeto y la eduación. He publicado muchos comentarios en mi contra, casi todos anónimos, pero eran comentarios con respeto y educación que es lo mínimo que se puede pedir cuando alguien entra a juzgarte dentro de tu casa.
Un saludo
Bernardino Basas

Anónimo dijo...

Bernardino yo soy de los que piensa que tu blog hace daño a la podología y no por los casos y cosas que pones sobre podología sino por lo que pones que no es de podología y los comentarios que haces a veces con insultos a otros compañeros que han realizado algún comenterio en tu blog. Pienso que eso hace daño a la profesión y a lo largo de tu blog has puesto muchas entradas que han hecho mucho daño a la podología aunque a ti te parezca que no. Te admiro como podólogo pero no me gusta tu blog y a muchos tampoco. Eres demasiado impetuoso y no piensas en que este blog lo lee mucha gente, tanto podólogos como no podólogos y eso es lo que hace daño a la podología que esas cosas te las lean todos los que no son podólogos.

Anónimo dijo...

Hola, soy Eduardo Moreno, Técnico Podólogo egresado de la Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas de la Universidad Nac del Litoral- Santa Fe Argentina.- Quiero expresar el enorme placer desde lo humano y mas aun desde lo profesional que he tenido al conocer al Dr. BERNARDINO BASAS en Set 2012 en oportunidad en que lo invitara a disertar en el 10º Congreso Argentino de Podología organizado por nuestro Colegio Profesional. Quiero felicitar por este medio a Bernardino por crear y mantener con tantos casos y comentarios Podológicos este espacio ya que nos sirve a todos de permanente consulta, y demuestra su generosidad como profesional y docente.- Saludos. Tec. Pdgo. Moerno Eduardo

BERNA dijo...

Muchas gracias Eduardo, un saludo muy fuerte y Feliz Año os deseo a todos, en especial a los de el Colegio de Podólogos de Santa Fé.
Un abrazo
Bernardino Basas

Anónimo dijo...

Tararí, tararí, que el toro va a salir. Mucho ruido y pocas nueces. ¿todos estos casos tienes en tu consulta?. Seríais los únicos. Todos quitando callo y vosotros con todas esas cosas, anda ya.

Anónimo dijo...

Buenas tardes Bernardino, aparte de reirme del inepto del comentario anterior, porque hace faltya ser inepto para ponerse a gastar tiempo en poner esa chorrada y pensar que todos los podólogos son cepillacallos como él, quería hacerte una consulta: ¿qué tratamiento le mandaste a la paciente de la dermatitis en mocasín? Hablas de corticoides y antihistamínicos, pero ¿cuáles?
Muchas gracias de antemano y un saludo

Anónimo dijo...

Te lo pregunto porque tuve una parecida pero con menos reacción y con Adventán ungüento tardó mucho en solucionarse.

BERNA dijo...

Compañero, te comento que al paciente le puse tratamiento por via intramuscular de Dexametasona y como antihistamínico polaramine por via oral.
Un saludo y gracias por tu comentario
Bernardino Basas