miércoles, 19 de enero de 2011

Implante BioPro. Pies diabéticos. Mal perforante plantar. Úlceras necróticas. Onicomicosis. Nevus Melanocítico Intradérmico Papilomatoso.Sentido Común

He tenido unos días con un poco de estrés en los que he terminado verdaderamente cansado. Ha venido el último paciente que operé de Hallux Límitus y al cual le coloqué un implante BioPro. El paciente se encuentra bien de la operación y se quiere operar del otro pie, algo que si sale todo como está previsto, se realizará a partir de Abril.




Este es el caso que puse hace dos o tres entradas del blog y en el cual solicitaba opiniones. Después de recibir varios comentarios tanto en el blog como a mi correo personal, he decidió intentarlo con el ácido nítrico ya que después de dos años tratada la paciente con todo tipo de medicación oral y tópica, nadie le ha podido solucionar su problema, ni siquiera un famoso catedrático. Ha tomado todo tipo de antimicóticos menos Griseofulvina y tópicos, ha probado de todo, espero que el nítrico le solucione su onicomicosis. El tratamiento payanés en otros casos ha dado resultado.



































Fernando de Francisco Peñalba tenía razón. A la paciente de la foto, colocada antes de Navidades, le extirpé la lesión, no le hice biopsia, se la extirpé totalmente con los márgenes de seguridad adecuados y mandé la lesión a anatomía patológica. Ya está el resultado, es un Nevus Melanocítico Intraepidérmico Papilomatoso o con componente Papilomatoso. Fernando había tenido un paciente casi idéntico. Me alegro por la paciente, yo pensaba, al igual que casi todos los que comentaron el caso en muchos medios (en Facebook, en Los Pies sobre la Tierra, alguien dijo que no debería de meterme en este terreno siendo podólogo y no dermatólogo), que era maligno.











Uf, otro marrón, parece que últimamente me crecen los enanos. La quiropodia me ha descendido mucho, pero los casos raros, graves, difíciles, extraños, están aumentando considerablemente. Me ha llegado esta paciente, diabética, con insuficiencia renal grave, tiene un solo riñón y está dializada, con obesidad mórbida, mida 1,60 y pesa 138 kilos y tiene un mal perforante plantar desde hace dos años y medio que se lo están tratando en la seguridad social sin mejoría de ningún tipo, al revés, la paciente refiere que cada vez lo tiene peor. En la Seguridad Social dice que solo le daban cremitas, que le ponían parches y le realizaban curas una vez a la semana, pero no le desbridaban.















En el interior de la úlcera podemos observar zonas de necrosis y cuando comencé a desbridarle interiormente salia un olor a putrefacto insoportable. Tomé muestras tanto superficiales como profundas y las mandé al laboratorio para realizarle cultivo y antibiograma, pero con la insuficiencia renal que padece y al estar dializada, ¿qué antibióticos podremos darle?.















Le desbridé gran cantidad de tejido, algo que no le hacían yo creo que desde que le salió la úlcera.































Le dejé la úlcera limpia de todo tejido necrótico y desvitalizado, haciendo que esta sangre para ver si comienza a salir tejido de granulación. Posteriormente le he ralizado unas descargas de fieltro de cuatro milímetros hasta ver como evoluciona y confeccionarle unos soportes plantares provisionales. En la Seguridad Social se empeñan en "no hacer nada" para que estas úlceras cierren y se limitan a curitas locales lo que hace que la patología empeore. Como la mayoría de los que tratan a estos enfermos son los médicos de familia por no decir las enfermeras y estas no tienen ni idea, de biomecánica, al igual que los médicos, no aplican descargas ni hacen nada mas por mejorar la situación del paciente. En ocasiones, sin el estado del paciente lo permite, es necesaria hasta la cirugía, con la cual en numerosas ocasiones, hemos logrado cerrar la úlcera.




























Otra paciente, también diabética, pero en esta ocasión compensada (según me ha referido en la historia clínica), viene con una ulcera con principio de necrosis en el dorso del cuarto dedo. La úlcera se la hizo el roce de la costura de un calcetín y como tiene una neuropatía severa, no le ha dolido y no le ha dado importancia, vamos, ni caso.



















Ahora a retirar todo el tejido desvitalizado, poner medicación tópica y esperar que granule y cicatrice. De momento le he puesto un alginato que suele ir bien en estas ocasiones. Podemos ve la gran celulitis que tiene en el dorso del pie, por lo cual le he mandado una amoxicilina de un gramo. En el tercer dedo se le estaba haciendo otra úlcera debido también al roce.




























MURIO EL SENTIDO COMÚN.


Hoy me han mandado un correo con gran contenido de razón, un correo cargado de verdad en cada una de sus frases, un correo que a muchos no les gusta leer por que al igual que todos, hemos matado al sentido común, pero unos mas que otros y lo que hoy es de sentido común, algunos piensan que nos es nada mas que algo sin importancia y sin valor y que prevalecen mas ciertos derechos inventados e impuestos que el propio sentido común.
Antes había que trabajar para poder tener un techo propio, ahora esperamos que nos lo den por que la verdad, todo ser humano tiene derecho a una vivienda digna, lo que ocurre es que hay algunos que no hacen nada por conseguirla.
Los adultos están a cargo de los niños y no son estos los que se tienen que imponer a los adultos.
¿Ustedes creen que es normal que unos padres denuncien a un niño de 6 años por que le ha dado un beso a una niña de su clase y lo acusen de abusos sexuales?, ¿es normal denunciar a un profesor por reprender a un alumno indiciplinado?. El sentido común empezó a perderse desde hace tiempo y sin ir muy lejos, desde que muchos padres atacaron a los maestros por hacer el trabajo en el que ellos habían fracasado, la educación de sus hijos, de sus ingobernables y mal educados hijos, lo cuales tenían todos los derechos por encima de los profesores. El sentido común no tenía sentido en cuanto al niño no se le podía dar una aspirina en el instituto sin que los padres lo supieran y sin el permiso de ellos, en cambio, en cambio, no podían informar a los padres si su hoja estaba embarazada y quería abortar. El sentido común perdió sentido cuando los maleantes, terroristas, criminales, ladrones, tenían mejor trato y mas derecho que las víctimas. El sentido común se quedó de piedra cuando uno no puede defenderse en su propia casa si le están robando y el ladrón nos puede denunciar por agresión; si un policía mata a un criminal aunque sea en defensa propia, inmediatamente es investigado por derecho de autoridad e incluso denunciado por los familiares del delincuente. Con el conozco mis derechos, otros tienen la culpa y soy víctima de la sociedad, el sentido común se fue yendo poco a poco a tomar por saco y ahora el sentido común brilla por su ausencia. Por cierto, todos, absolútamente todos, en algunos momentos, CARECEMOS DE SENTIDO COMÚN. Yo ya lo he perdido.





7 comentarios:

Anónimo dijo...

Saludos y muchas gracias por compartir todos los casos, ademas con excelentes imagenes. Tengo curiosidad si la paciente diabetica del primer caso, con la ulcera tratada en la seguridad social fue recomendada asistir al podologo por ellos o fue decision propia.
Un ejemplo claro de la falta de un eslavon en el cuidado del pie diabetico, el podologo.
Y habra pacientes que sigan no solo sin recibir los cuidados necesarios, sino tambien desinformados de a quien acudir.

Fernando Pifarré (Lleida) dijo...

Hola Berna;

Si antes ha sido tratada con antibióticos corrientes, puede ser que el antibiograma te de sensibilidad buena a antibióticos modernos de uso hospitalario. De todas formas: la eliminación del tejido desvitalizado-necrótico y el estudio biomecánico (por podólogo)es imprescindible, ya que sino no se curará.

BERNA dijo...

La paciente fue recomendada por una enfermera del hospital y en concreto la mandó a nuestra clínica. Gracias por vuestros comentarios y Fernando, tienes razón.
Berna

Anónimo dijo...

Hola Berna, en el primer caso yo prescribiría Levofloxacino 500 mgr/12 horas + Clindamicina 300 mgr/ 6 horas hasta que venga el resultado de bacteriología, de esta forma cubrimos la mayoría de gérmenes, y no son antibióticos nefrotóxicos. En el segundo caso aplicaría en lugar de am,oxicilina Clindamicina 500 mgr/ 6 horas por el motivo que es inhibidor de betalactamasas no como la amoxi solo.
Disculpa el atrevimiento por dar este consejo y te sigo a diario, me estás enseñando mucho, sigue así.
Un abrazo
Dionisio Martos

BERNA dijo...

Gracias Dioni, tus consejos son tenidos en cuenta y siempre bien venidos. Gracias por tu comentario, además eres una personalidad en la materia, donde yo, soy alumno tuyo. Un saludo
Berna

Anónimo dijo...

Hola Berna;leí en tu blog el tratamiento de la onicomicosis con ac. nitrico¿que pauta utilizas y a que concentracion? ya que muchos de los trat. convencionales no me han funcionado.Tambien tengo interes en tu trat para onicocriptosis.
J.V.Martinez

BERNA dijo...

J.V. Martinez, elimino toda la zona de la uña afectada de onicomicosis y le aplico pinceladas de nítitro al cual diluyoal 30%, aunque los que a mi me lo enseñaron lo hacen con el nítrico puro pero aplicándolo en pequeñas pincilacines no como cuando se aplica para un papiloma. Cito al paciente cada 15 días y realizo de nuevo la operación y así hasta que veo mejoría en la cual espacio las visitas cada 25 días; es lo que vengo haciendo. Para la onicocriptosis ya lo he dicho muchas veces, es inyectar bleomicina en la zona de la matriz que queremos eliminar y esperar a que siga creciendo la uña que de ese lado no saldrá. Un saludo
Bernardino Basas