Hallux valgus iatrogénico. Uña Incarnada. Matricectomía total.Tentadero en Espioja.

Esta semana pasada ha sido bastante interesante en todos los aspectos. He tenido varias cirugías interesantes, muchos casos distintos y bonitos, la suerte o el acierto de haber podido resolver muchos de ellos, no todos, bastantes estudios biomecánicos y plantillas, papilomas, onicomicosis, uñas incarnadas, micosis, cuerpos extraños clavados, tumores, etc.

Han estado en nuestra clínica las compañeras Nancy Juárez de México y la ecuatoriana Irene Agreda, así como el viernes acudió a la cirugía el compañero de Valladolid, Diego Dominguez.

Me han venido pacientes de Sevilla, Málaga, Vigo, La Coruña, Plasencia, Cáceres y Asturias. Tengo que dar las gracias a todos los compañeros que me están mandado pacientes, compañeros como Belinda, Román, Francisco Ariza, Teatino, José Luis Fernández Lago, Lourdes Santiago, Rafael Arjona, Javier Alcalá, María Juárez, Álvaro Iborra,...perdonar alguno que me he dejado en el tintero y no os he nombrado.

El primer caso que pongo es un caso  un tanto complejo por las características tanto de la patología como del paciente.

Esta paciente es una chica con un Hallux valgus yatrogénico que presentaba mucho dolor, un dolor que realmente no nos explicábamos. Había sido operada y por lo que adivinamos en las radiografías, le habían realizado un Austin sin fijación y un Akin fijado con una grapa.

La cirugía no fue muy acertada por lo que se ve en las radiografías pero no nos explicábamos tanto dolor.

Cuando realizamos la cirugía nos pudimos explicar el dolor que estaba padeciendo.

La paciente había sido transplantada de hígado y estaba inmunodeprimida, tomando tracolimus, lo cual inhibe la formación de linfocitos, la actividad de las células T y de linfocitos B, así como la formación de linfocinas.

El principal dolor lo presentaba en la zona articular y en la zona media de la antigua incisión, en el centro de la cicatriz.

Realizando la isquemia.

Nada mas realizar la incisión, al abrir dermis y epidermis, comenzó a salir líquido sinovial como si hubiese abierto la cápsula articular y os puedo asegurar que salió mucho líquido como pudieron comprobar todos los que estuvieron en quirófano, ni anestesista, enfermeras, y compañeros, habían visto nada parecido, ni yo en todos mis años de profesión.

Nada mas abrir piel y al comenzar a disecar la fascia, asomó la cabeza del metatarsiano y  salió el poco líquido sinovial que quedaba.

Se me olvidó comentar que la zona estaba muy fibrosada, resultó complicada la realización de la disección por planos, planos que no existían.

Como iba diciendo, después de abrir piel y fascia superficial o lo que se suponía de ella, asomó la cabeza metatarsal y un nervio que estaba atravesado y atrapado en la fibrosis.

La paciente nos había comentado que después de la anterior cirugía que le habían practicado, el dedo estuvo a punto de necrosarse, se le puso todo negro y presentó grandes dolores en el postoperatorio. Nos dijo que el dejo estuvo mucho tiempo negro.

Al ir disecando, mejor dicho, retirando tejido fibroso, vimos el nervio digital medial totalmente atrapado y el paquete vasculonervioso atrapado entre la fibrosis, lo que nos explicaba en parte los dolores que padecía. Liberé todo lo que pude y retiré toda la fibrosis que pude.

Como os podéis imaginar, si debajo de la piel y la fascia estaba la cabeza del metatarsiano, quiere decir que no habían suturado la cápsula articular, y así fue por lo que pude comprobar.

No había cápsula articular y lo poco que había estaba a nivel dorso lateral y retraída hacia el primer espacio intermetatarsal.

Le habían quitado bastante zona medial de la cabeza del metatarsiano y casi no presentaba cartílago y este estaba erosionado.

Se estaba formando una corona osteofítica dorsal que hacía que la zona le doliera.

Remodelé la zona  todo lo que puse redondeando y alisando la cabeza metatarsal.

Retiré un trozo de fibrosis que se encontraba en la zona de la falange cubriendo la grapa de la osteotomía del Akin, fibrosis tan dura como el hueso, complicada de cortar y de aspecto cartilaginoso.

Hice disección dorso lateral para liberar tejido y poder traccionarlo hacia medial y suturar a tensión la zona y poder cubrir la cabeza metatarsal a la vez de enderezar un poco mas el dedo. 

Como digo, suturé de lateral a medial con la poca cáspula que había por debajo del tendón extensor largo.
Posteriormente suturé intradérmicamente y finalmente sutura subcuticular.

Realicé un vendaje semicompresivo pero con el primer dedo un poco forzado para ver si los tejidos cicatrizan en esa posición y pueden mantener mas recto el dedo.

Mañana realizaré la primera revisión.

Paso mas abajo al siguiente caso.

Antes de comenzar con el caso siguiente, decir que en el taller durante esta semana hicimos muchas plantillas y la compañera Nancy Juárez pudo comprobar como hicimos varios moldes y estudios biomecánicos a varios pacientes, así como unas plantillas de resina y vio la que habíamos realizado de EVA de distintos tipos y para varias patologías.

Este es otro caso que no por habitual es menos interesante. El paciente llevaba 3 años con problemas en el canal peroneal de la uña del primer dedo izquierdo. Había ido a varios compañeros y le habían hecho de todo menos la cirugía.

Ahora está de moda querer resolver todo tipo de onicocriptosis con distintos métodos de ortonixias y los que no operan, a toda uña incarnada le ponen ortonixias de toda clase, de ahí, muchos de los fracasos de estos métodos, por querer ponerlos en todos los casos.

Es cierto que se ponen y a corto plazo, incluso a medio, le pueden aliviar al paciente, pero una vez que se quitan definitivamente, el problema vuelve, ¿va a estar el paciente toda la vida cada cierto tiempo poniéndose los aparatitos?, ¿y si te demanda un tratamiento definitivo y rápido?...

Algún iluminati que no los ha puesto en su vida y los ha descubierto de hace poco, pretende que con estos métodos, colocados "correctamente", no es preciso realizar cirugías, ¿verdad MASTER and COMANDER?

Este hombre al que le realicé la cirugía estaba hasta las narices de tener que ir todos los meses a los podólogos y quería una solución definitiva, ya. 

Simplemente le realicé una matricectomía parcial, pero podéis ver el pedazo de  uña que tenía clavada, y esto algunos pretenden solucionarlo con efectos mecánicos de tracción ungueal u ortoonicomandangología.

Las ortonixias, del tipo que sean, están bien, funcionan, pero solo en determinados casos, el resto de los casos, para darles una solución definitiva, precisan de la cirugía.

Fijaros el trozo de uña que extirpamos.

Una vez realizada la cirugía, la zona no parece que estuviese operada, queda totalmente estética. 

En esta foto ya he retirado el anillo de isquemia y no sangró nada de nada.

Otro caso de esta semana fue la realización de una ablación ungueal total a una uña micótica intratable desde hace muchos años.

La paciente presentaba la uña (podéis ver las otras fotos en el facebook, así como los vídeos de esta cirugía y de las anteriores, en mi página de facebook) en un estado lamentable. Era ya una onicomicosis intratable, presentaba Scopulariopsis y Penicillium, como comenté en el mi facebook en la exposición del caso, lo podéis leer allí.

A propósito del caso, unos cuantos compañeros me escribieron por que levantó polémica por parte de un profesor.

El MAESTRO, el cual es un buen profesor, un buen docente, había dicho que cualquier tratamiento para las onicomicosis está justificado menos la ablación de la uña, ¡toma ya!, y ante esto, me comenzaron a escribir para preguntarme.

Ya dije en el facebook que le preguntaran al MAESTRO, el como resolvería el este problema que llevaba padeciendo la paciente durante años y años y ya estaba afectando partes blandas, tenía molestias y el lecho estaba totalmente afectado.

Yo digo que ante estos casos, no está mal y es un tratamiento adecuado y efectivo, realizar una ablación total ungueal, limpieza de la zona y poner los tratamientos tópicos y vía oral adecuados dependiendo de los resultados del cultivo y antifungigrama, así como está indicada la matricectomía total para erradicar totalmente el paciente, y eso no quiere decir que el que hace esto, no tenga ni puñetera idea de la anatomía de la uña, de la función de la uña y de la onicoortomandangología como se ha insinuado; precísamente, el que opera uñas, debe saber mucho mas de la anatonía de la uña y de su función que el que no lo hace por que no sabe, por que no puede o por que no quiere, pero debe de saberlo y lo que no es de recibo, es insinuar que el que opera uñas es por que no sabe de la función de estas ni de su anatomía.

Parece que la uña es tan imprescindible como el corazón, y el operar y quitar una uña es algo irreversible y que acarrea grandes e irreversibles problemas biomecánicos. 

¿Y cuando amputamos un dedo, varios dedos o un pie?, claro, las uñas ya no protegen a las falanges, ni influyen en el momento de la propulsión, ni hacen palanca, ¡ah¡, ni se contagian de hongos.

Fijaros como estaba la uña, comida, carcomida desde la zona dorsal a la zona que contacta con el lecho.

El lecho totalmente afectado por la micosis.

Este es el lecho afectado. Tanto la uña como el lecho se mandaron al laboratorio para corroborar de nuevo el diagnóstico que se hizo cuando se tomaron muestras antes de la cirugía.

Una vez quitado todo el lecho afectado por los hongos, queda el lecho sano, blanquecino, limpio, blanco anacarado.

Para terminar, el sábado estuve en un tentadero en Espioja, donde el ganadero Lorenzo Rodriguez. Echó unas becerritas muy buenas y la verdad es que disfruté, no estuve mal, pero debí de estar mucho mejor. Soy exigente conmigo mismo, se que puedo estar mucho mejor por que en otras ocasiones he estado mucho, pero mucho mejor, pero también es cierto que otras veces he estado como la chata, de puñetera pena.