Onicomicosis con K-Láser Cube 4. Microsporum gypseum. Hallux valgus y dedos por MIS

Hace unos meses vino una mujer con una onicomicosis en toda la uña, onicomisosis que estaba afectando ya a la matriz ungueal. La habían tratado con todo tipo de fármacos tanto por vía oral como por vía tópica. El dedo le estaba comenzando a doler y vino a nuestra clínica. Ante los antecedentes le dije que si quería la podía tratar con ácido nítrico y accedió pero el tratamiento no dio el resultado esperado por lo cual le propuse tratarla con el K-Láser Cube 4 siempre diciéndole que no le podía garantizar nada y también accedió.

Aspecto de la uña antes de ser tratada con el K-Láser Cube 4.

Realicé un exhaustivo fresado de la uña para realizarle un cultivo y dejar la uña reducida al máximo para comenzar el tratamiento.

El resultado que nos dio el cultivo fue de Microsporum gyspseum.

El Microsporum tiene varias familias, siendo hongos filamentosos queratinifílicos incluidos en el grupo de los dermatofitos. Son llamados hongos imperfectos.

En ocasiones este hongo puede ser muy revelde y difícil de tratar.

Colonias de Microsporum gypseum. El cultivo tardó un mes en darme los resultados, mientras tanto decidí no tratarla con nada.

Cuando a penas llevaba 3 sesiones con el K-Láser Cube 4 ocurrió lo siguiente. La uña comenzó a levantarse, se formó una vesícula subungueal y la uña se fue desprendiendo. Le había achicharrado toda la zona con el láser. El láser había profundizado mucho, había traspasado el lecho ungueal y había quemado toda la zona por donde lo había aplicado.

Retiré toda la uña levantada.

Abrí la ampolla subungueal que provoqué al darle mucha potencia al láser y producirle una quemadura. Salió una serosidad grisácea y limpié bien la zona.

Pasados los días la zona iba mejorando. Quedaron restos de uña a ambos lados y en zona proximal.

El dedo presentaba tumefacción e hiperemia, la zona de la matriz estaba bastante inflamada, pero la zona del lecho ungueal iba respondiendo bien.

Poco a poco la zona mejoraba y el lecho estaba bastante normalizado.

Decidí quitarle todo el resto de uña pues estaba medio suelta.

Pasado el tiempo, la uña comenzó a crecer poquito a poco.

La inflamación, la tumefacción habían desaparecido y la uña comenzó a salir pero no con muy buen aspecto y el lecho comenzó como a empeorar. Decidí volver a darle sesiones con el K-Láser, pero sesiones suaves en tiempo, pulsátiles, con menos watios y julios y mucho menos tiempo de exposición. Antes de dar la sesión limo bien la uña y limpio todo.

A las tres sesiones decido no dar ninguna mas, una sesión estaba separada 15 días de la otra, por lo cual ya llevaba mas de dos meses y medio desde que comencé el tratamiento.

Poco a poco la uña volvía a salir y el lecho se veía mas normal.
En la siguiente foto podéis ver como la uña fue creciendo, parecía que de nuevo volvía a estar afectada por la micosis y la zona de la matriz está inflamada.













A los tres meses de la última foto tenía este aspecto. Le dí dos sesiones mas de K-Láser Cube 4, una a la semana y la uña comenzó a mejorar muchísimo.

Uña a día de hoy, prácticamente normalizada. Ha costado, no ha sido de  un día para otro, ni de un mes a otro, ni de un mes a los tres meses,  pero hemos conseguido a base de tesón que la uña salga casi normalizada. A esta paciente no se le ha dado ningún otro tratamiento antimicótico simultáneo, solo K-Láser con las 4 longitudes de onda simultáneas. Me extraña cuando ponen fotos de antes y después cuando tan solo han transcurrido tres meses de tratamiento y la uña es imposible que haya crecido pues como "todos sabemos" esta crece a razón de 1 a 2 mm al mes de promedio y tardan por lo tanto en crecer completamente casi  un embarazo.

Hace un mes operé a una paciente de Hallux valgus y dedos, por cirugía MIS. Hoy ha venido a revisión y veo el pie aún bastante inflamado. El primer dedo recto pero un poco rígido, el segundo algo inflamado y hacia abajo y el tercero inflamado y elevatus.

La paciente no tiene dolores, se calza con unas deportivas pero yo no estoy muy conforme con los resultados. Es pronto para que la inflamación se baje totalmente pues tan solo hace un mes de la operación pero estéticamente no estoy conforme con los resultados. Cuando se baje la inflamación quedará mucho mejor, pero no como yo hubiese querido. A veces la cirugía es lo que tiene y no somos infalibles, influyen muchas cosas en los resultados.

Bueno, el mes de Abril ha sido un buen mes, aún me quedan dos cirugías y la cirugía de hoy se me ha suspendido, bueno, se me ha aplazado.
Hoy ha salido una cirugía para Junio, una paciente que me ha enviado una compañera de Madrid a la cual la han visto otros compañeros y creo que alguno la ha engañado a medias, o un poquito con tal de operarla a toda costa, otros se han limitado a decirle lo que ella quiere oir, que todo va a salir bien y sin problemas, pero yo no lo tengo tan claro, a nadie le puedo asegurar un resultado "seguro", sin posibles problemas posquirúrgicos.
El jueves de nuevo vendrá Mariana Mitrán a la intervención.

Triparesia espástica. Ustilago sp. K-Láser Cube 4 para fascitis.

Ayer me vino una niña con Triparesia espástica remitida por Hugo Criado del Valle. El problema es un asunto complejo y difícil de tratar, pero también difícil de evaluar y realizar un estudio que nos permita llegar a unas coclusiones lo mas acertadas posibles para llevar a cabo el tratamiento mas adecuado.

La Triparesia espástica es el patrón de parálisis que consiste en la presencia de parálisis o debilidad motora que afecta a tres de las cuatro extremidades.

La verdadera Triparesia es un diagnóstico muy poco frecuente, siendo mas habitual que se trate en realidad de una tetraplejia incompleta o en evolución, el la que una de las extremidades se encuentra clínicamente menos afectada que las demás.

Las causas pueden ser varias pero principalmente se debe a un mecaniso compresivo como ocurre en el caso de los tumores del Agujero Magno, o bien causada por una infiltración tumoral o por lesiones inflamatorias medulares.

En las fotos de las imágenes radiológicas podéis ver como la niña presenta el tronco y las extremidades. Fijaros en la columna, en la pelvis, cadera, femur, rodillas y pies, el último eslabón de la cadena cinemática o ¿el primero en cuanto a los movimientos?. Las órdenes efectivamente proceden del cerebro, pero ¿quién las ejecuta en primer lugar en el miembro inferior?
La Triparesia espástica es conocida también como Triplejía y para diagnosticarla son fundamentales las técnicas de neuroimagen. En cuadros agudos es fundamental la Resonancia Magnética medular que indicará en muchos casos la lesión responsable del cuadro, cuadro que a veces en procesos agudos inflamatorios puede ser parcialmente reversible.
Otra pruebas complementarias son el TC de columna, estudios de conducción nerviosa ( ENG, EMG. ), análisis del liquido cefalorraquídeo y análisis de laboratorio.

La niña no se puede poner derecha, al intentar ponerse recta realiza una supinación de ambos pies y al caminar el pie derecho supina, realiza flexión de la rodilla y prona en exceso. Esto que digo lo podéis ir viendo en las fotos siguientes.

Pone las piernas en X, Genu valgo y pronación de ambos pies.

La niña presenta una pequeña lordosis y marcada escoliosis que intenta compensar cuando camina.

En estática y en vista frontal podéis observar la postura de la niña, los bracitos, el tronco y los miembros inferiores.

Este es un caso que me parece muy interesante para aprender ciertas cosas y lo muestro como algo especial pues, especial interés tengo en poder ayudar a caminar mejor a la niña, aunque sé que no puedo pedir grandes logros pues mas adelante explicaré por qué. 

Teóricamente podríamos hacer muchas cosas con plantillas, pero cuidado, mucho cuidado, es muy delicado.

Si este caso sirve para poder ayudar a otras niñas y niños con patología similar si se os presenta, me siento satisfecho. La niña es un encanto, simpática y guapa y me ha cautivado especialmente.

La niña además presenta una gran disimetría y gran espasticidad en las piernas y acortamiento del tendón de Aquiles en pierna derecha con ligero bloqueo de tobillo a la dorsiflexión.

Fijaros como va caminando la niña, con equinismo en el pie derecho, genu flexus, cuerpo hacia adelante, basculación pélvica, pronación de ambos pies y apertura del ángulo de sustentación para mantener el equilibrio.

Presenta una marcha muy inestable pero que su cuerpo intenta compensar las descompensaciones que presenta, por eso digo que cuidado con intentar compensar todo lo que vemos y aplicar toda la teoría que hemos aprendido.

Cuando apoya el pie izquierdo, el derecho está en equinismo y su tronco se balancea hacia la izquierda, lo que podéis ver en esta foto, pero cuando apoya el pie derecho, cosa que hace con mucha difucultad pero logra hacerlo (ver siguiente foto), el tronco se balancea hacia la derecha, la columna intenta ponerse recta intentando compensar la disimetría, y la escoliosis. Muchas de las alteraciones son posicionales.

Fijaros en esta foto y compararla con la anterior, ya digo, el propio movimiento del cuerpo en dinámica intenta compensar las descompensaciones y las anomalías posturales.

Equinismo del pie dercho, ¿debemos de ponerle una plantilla con cuña para acercar el suelo a la planta del pie como dice cierta teoría?..........yo me lo planteo y en este caso digo que no, y no por el siguiente motivo: La niña como hemos visto anteriormente, logra bajar y apoyar el pie en la fase de oscilación o balanceo del pie izquierdo y la columna compensa en parte la escoliosis, por lo cual, si ponemos una cuña que rellene toda la parte elevada del talón, limitaremos ese movimiento y la columna no compensará el movimiento del tronco.

Por esto digo que cuidado con lo que queremos compensar pues al intentar compensar algo, podemos descompensar o limitar movimientos compensatorios que realiza automáticamente el propio paciente en la deambulación.

Otra cosa, cuando adelanta la pierna derecha para dar el paso, realiza una rotación interna de todo el miembro inferior derecho y realiza una aducción del pie.

En el banco de marchas fijaros en los reflejos de las huellas plantares, pronación del pie izquierdo, aplanamiento de la bóveda, equinismo del derecho.

Vista frontal dando el paso en la fase de balanceo y oscilación del pie derecho. La pierna izquierda parece que se neutraliza

Pierna izquierda manteniendo todo el peso del cuerpo y pierna derecha avanzando, en el aire, a punto de apoyar el pie. En este momento hace una rotación interna de la pierna izquierda para estabilizarse. La niña tiene una marcha muy intestable.

Vista frontal donde apreciamos la gran disimetría que presenta.

Aquí también podemos ver la disimetía y además, claramente la espasticidad muscular que presenta.

El quinto dedo del pie derecho se le está poniendo supraductus. Soluciones no cruentas: le he propuesto realizar una plantillas sin cuña posterior para no interferir en la compensación que realiza, plantillas rígidas con ALI y totalmente estabilizadas plantarmente para tan solo, intentar darle mas estabilidad en dinámica, no pretendo otra cosa, bueno, sí, evitar la pronación que presenta mas acusada en dinámica.

Además de esto, un pequeño alza, poquito, para compensar un poquito la disimetría, menos de la mitad en este caso de la disimetría que presenta.

Mucha fisioterapia, muchos estiramientos de la musculatura posterior de las piernas, elongar el tendón de Aquiles y fortalecer la musculatura.

¿Tratamiento  quirúrgico?....me lo cuestiono...encaminado a alargar el tendón de Aquiles y corregir el valguismo mediante artrorresis, implante subtalar.......un arma de doble filo.

El K-Láser Cube 4 me ha vuelto a dar una alegría. Un paciente con fascitis plantar tratado con todo tipo de tratamientos a lo largo de año y medio y el cual quería que lo operase con el Topaz. Le habían realizado cuatro pares de plantillas, yo le realicé otro para mas sin resultado alguno, fisioterapia, infiltraciones de todo, de corticoides, células madre---plasma rico en factores de crecimiento, ondas de choque y todo con resultados negativos y cada vez peor. Antes de operarle le propuse intentar con el Láser y en 6 sesiones ha mejorado una barbaridad.

Casi no le duele, pero casi, casi nada. Vamos a seguir dando una sesiones mas para ver si se le termina de pasar la pequeña molestia que presenta. Decía que antes no podía caminar mas de 10 minutos seguidos y ahora todos los días camina casi una hora.

No siempre es así.

Caso curioso. Mi hermano tiene un paciente con una micosis, se realiza cultivo por dos veces y las dos veces se confirma el diagnóstico, presenta un hongo llamado Ustilago sp. primer caso que tenemos y que desconocíamos.

El Ustilago es un hongo especialmente agresivo que afecta a los cereales, pero no a los humanos por los cual no nos explicamos estos dos resultados y se ha descartado contaminación. ¿Es posible que hayan penetrado esporas y hongo en las uñas. El paciente es agricultor pero en principio este hongo no afecta a humanos.

Hallux extensus iatrogénico y dedos. Otro desastre traumatológico. Mas yatrogenias.

Entre ayer y hoy he terminado realmente cansado y yo, no me canso con facilidad, pero han sido dos días de mucho estrés.

Hoy he operado a una señora de Zamora. La mujer estaba operada con anterioridad en dos ocasiones. La habían operado del Hallux valgus y de los dedos con fatales consecuencias. Fue operada por un famoso C.O.T.

Presentaba un pie iatrogénico con Hallux extensus, segundo dedo hiperlongo, tercer dedo infraductus y rotado.

En esta primera foto se puede ver como el primer y el segundo dedo no apoyan para nada y como el tercero se mete debajo del segundo y está rotado, lo mismo que el resto.

La paciente tiene grandes dolores en el primer dedo, y en segundo y tercero.

Después de dos cirugías le habían dejado el primer dedo excesivamente corto y elevatus. El segundo dedo muy largo y con un problema, engrosamiento de todo el dígito y prominencias óseas. El tercer dedo con dolor interfalángico.

Fijaros en esta radiografía, todo un desastre, un poema. Fijaros el primer radio. El segundo radio está sobrecargando toda la presión y se ha puesto mas grueso, la falange proximal está tremenda, está soportando mucha presión pero a nivel plantar no le duele.

En la cirugía estuvieron presentes Diego, el compañero de Valladolid, Sandra Kaspar de Zaragoza y Chon, además de dos alumnas en prácticas. 

Diego, Sandra y Chon.

 Vista frontal del pie.

Vista plantar.

Vista dorsal.

Anestesiando. Anestesia local de antepie.

Tenía tanta fibrosis que la aguja se me dobló.

Utilizo una aguja muy fina y larga y estaba tan duro el tejido, que se doblaba al introducirla. 

 Realizando la isquemia.

Incisión paralela al tendón extensor del primer dedo.

 Disección.

 Exposición del tendón.

Tenotomía, corte del tendón.

 Tendón tenotomizado.

Capsulotomía, corte de la cápsula articular. Dilatamos los tejidos y cortamos la fibrosis, suficiente para que el dedo bajara.

Fijaros como ha bajado el dedo. Primera fase de la cirugía solucionada con buen resultado.

 Incisión en el segundo dedo.

Disección. El dedo está lleno de fibrosis, de tejido fibrocartilaginoso.

Con la sierra sagital corto toda la zona que está con pesudoartrosis y con excrecencias óseas.

Fijaros el trozo que extirpé para acortar el dedo y limpiar la zona.

 Realizando tenotomía en el tercer dedo.

 Cortando los ligamentos colaterales.

Cortando el otro ligamento. Las fotos la realizó Sandra Kaspar y sacó algunas buenas como podemos ver. 

Realizando artroplastia.

Suturando. La sutura fue muy meticulosa, sobre todo la del segundo dedo para dejarlo estable y que la piel no dejara pliegues al haberlo acortado mucho y no dejar orejas de perro. 

Intervención finalizada. El Primer dedo ha bajado, se ha alargado algo,  el segundo dedo está mas corto y sin las osteofitosis que presentaba y el tercero está derecho.

Vendaje semicompresivo.

Esta tarde Sandra Kaspar ha visto como inyecto Bleomicina para un papiloma a una niña de 13 años. Dos disparos y en esta ocasión no le ha dolido ni le ha sangrado.

Me ha venido otro marrón, tremendo, ha pondré las fotos en otra entrada. Me ha venido un hombre operado de Hallux valgus en un estado lamentable, verdaderamente lamentable, una iatrogenia tremenda. Está operado hace 4 meses, ya lo pondré y contaré.