Quiste Mixoide, quiste mucoide. Cirugía de quiste mixoide o pseudoquiste.

De nuevo pongo otro caso de cirugía de un quiste mixoide o quiste mucoide. Hay varias formas de procecer, pero muestro la que mas éxitos me ha dado a lo largo de los años pues es una patología que puede ser muy recidivante.

Ya he hablado muchas veces de los quistes mixoides, podéis mira para mas información entradas anteriores de mi blog, por lo cual no me voy a entretener en explicar que es esta patología, simplemente muestro la técnica quirúrgica utilizada. Tengo que decir que es una técnica muy sencilla, que la he realizado en bastantes países y ya compañeros de Cuba, Colombia, México, Portugal, Perú y Argentina la están realizando, compañeros a los cuales les he enseñado como hacerlo.

Pongo isquemia con anillo, prefiero que no sangre.

Realizo incisión dorsal del tamaño de la lesión.

Hay que ser  muy cuidadoso. En muchos casos el contenido mucinoso es posible sacarlo en bloque, en otras ocasiones se desparrama.

Normalmente suelo sacar todo el contenido de una sola vez, sin desparramarlo. Una vez extirpado lo mando a anatomía patológica para confirmar el diagnóstico, el cual suele ser el mismo el de presunción que el certeza, aunque en alguna ocasión hemos patinado.

Abro bien la zona, pero como se puede ver la incisión no es muy grande.

Legro el interior de la cavidad para limpiar bien la zona de todo tejido y contenido.

Lavo bien con suero fisiológico y echo unas dos gotitas de Dexametasona.

En este caso he suturado, dando dos puntos; esto se pude suplir con tiras de aproximación.

Una vez dados los puntos de sutura retiro la isquemia y no sangró nada de nada.

Esta pasada semana ha sido corta pero muy intensa y prolija en cirugías, una de ella un tanto complicada pues la paciente estaba operada anteriormente en otras dos ocasiones y nos planteó algo de dificultades. Fue la intervención de  una señora de Zamora y en la intervención estuvo Miguel Angel Agudo. Ya pondré algunas fotos de la cirugía.

La semana que viene mas cirugías y voy con retraso, bastante retraso en poner casos y cosas así como las cirugías, pero esto no da para mas, el tiempo ya no se extiende.

Papiloma con Bleomicina a un atleta, paso a paso.,

Hoy pongo el caso de un atleta, subcampeón autónomo de salto, que presentaba un papiloma en el pulpejo del primer dedo del pie derecho. Como casi siempre, lo traté con Bleomicina dándole tan solo un disparo intralesional con la Dermojet.

En tan solo 5 días le saqué el papiloma totalmente necrosado. Estos deportistas no pueden perder el tiempo en tratamientos largos y mucho menos en tratamientos con queratolíticos, salicilatos, ácidos que queman y traumatizan toda la zona y hacen que no puedan entrenar con normalidad. Este tratamiento les permite incorporarse rápidamente a su actividad deportiva en poco espacio de tiempo pues una vez extirpada la verruga, la herida se cura de 3 a 5 días y en muchos casos al sacarla, la zona ya está seca y no duele nada. 

En esta primera foto la verruga sin deslaminar.

Antes de darle los disparos con la Dermojet deslaminamos bien el papiloma de toda la zona hiperqueratósica y dejamos ver bien la lesión, la cual muestra las papilas hipertróficas y los vasos. 

 Realizo un disparo de Bleomicina con la Dermojet.

En este caso al paciente casi no le ha dolido pero sí le sangró un poquito.

Aquí podemos ver la zona por donde ha penetrado la Bleomicina y ha sangrado.

Al día siguiente de la infiltración, la verruga ya tenía un color oscuro. 

Al segundo día vemos como va aumentando la zona oscurecida. 

Al tercer día, el papiloma está muy oscurecido y casi listo para poder extirparlo, pero decido dejarlo mas tiempo. 

4ª día. Vemos como no solo se ha oscurecido el centro de la verruga sino que también se han oscurecido interiormente los alrededores.

5º día, está muy necrosado el papiloma y decido desbridar la zona pues hay una pequeña fluctuación, lo cual indica que el lecho está húmedo y no seco.

Como digo, al 5º día procedo a la extirpación de la verruga y al realizar la incisión para  sacar la lesión, sale al exterior un líquido serosanguinolento.

En la mayoría de las ocasiones está todo totalmente seco, bien es cierto que no suelo sacar el papiloma hasta los 7 días, y esta vez ha sido a los 5 días, pero creo hubiese sido lo mismo.

Extirpando el papiloma-

Este proceso de extirpación no suele doler nada y en este caso, así fue, no dolió nada de nada.

Se puede ver la verruga como sale íntegra y el agujero que deja. Era bastante profundo el papiloma.

Hueco dejado al extirpar la lesión.

Para finalizar, coloco una descarga, pongo pomada enzimática y un apósito encima. Cuando la zona queda seca al extirpar la verruga, no pongo descarga y solo pongo un poquito de betadine con un apósito durante unos días.

Esta herida en tres días está prácticamente cerrada o seca. 

Canapé de grosella en pan de cristal con toque de frambuesa. Perdón, me confundí, es la parte ventral del papiloma extirpado. Se ve como está húmeda la zona. 

La parte externa, como se puede ver, está seca. Se pueden ver las papilas y vasos trombosados.

Esta mañana he operado a otra mujer diabética, con microangiopatía y macroangiopatía, nefropatía y neuropatía, además de infección. La teníamos en tratamiento antibiótico pero había que actuar quirúrgicamente ya, ese es nuestro criterio. Le extirpé la uña del primer dedo y le realicé una limpieza quirúrgica de dos úlceras en primer y segundo dedos en pulpejos. Ya pondré fotos del procedimiento. El asunto no pinta bien, ya lo sabe, pero le propusieron otra cosa mucho mas radical y traumática (hay tiempo para ello).

Mañana otra cirugía, un quiste mixoide, no es mucho, pero al menos una cirugía mas. 

Gangrena. Tuve que ingresar a la paciente. Muchos pacientes diabéticos.

Sábado 5 de Diciembre del 2015, vengo del hospital de ver a una paciente que tengo ingresada.

Ayer tuve que ingresar a una paciente diabética con una gangrena, fue un día duro, no solo por este caso, sino por que además vinieron otros pacientes diabéticos que estamos tratando y hay otra paciente que estoy a punto de ingresarla también. Es el quinto caso  en 25 años de profesión que he tenido que ingresar  a un paciente diabético. 

Este caso se ha complicado en cuestión de pocos días. Las fotos son secuenciales y he omitido algunos pasos de días intermedios por no observarse evolución notoria.

 La paciente es una mujer diabética de 59 años, con nefropatía y una vasculopatía tremenda, tanto macroangiopatía como microangiopatía. No presenta pulsos pedios ni tibiales a día de hoy en el pie derecho que es donde se ha presentado la gangrena. A la paciente le pude salvar el otro pie, el pie izquierdo al cual le iban a amputar dos dedos pero hubo suerte y no fue necesario, pero el estado vascular de la pierna y pie izquierdos era mucho mejor que en la parte derecha.

La paciente se hizo una herida en el segundo dedo caminando descalza en casa, donde se dio un golpe con una caja de madera.

En principio la herida se esfaceló, y se infectó. Decidí realizarle un desbridamiento del tejido esfacelado fibrinoso y poner terapia antibiótica por vía oral. Consulté con el cirujano vascular y con el nefrólogo y estábamos de acuerdo.

A los pocos días la herida ulcerada presentaba este aspecto, le poníamos colagenasa pero el dedo se inflamó. Además le realizábamos curas diarias con Electrobioral y terapia láser para activar la circulación pero no respondía. 

Se le realiza un estudio hemodinámico de MMII y la circulación falla desde femoral, poplítea y tibiales. El índice de YAO me da un 0.6 con dolor tanto en reposo como en dinámica, lo que nos indica que tiene una enfermedad arterial en la frontera de moderada a severa.

Fijaros en esta foto y en la siguiente.

Entre esta foto y la anterior ha pasado un día y ya se ve como la necrosis avanza hacia distal y dorsal.

Y al día siguiente el aspecto del dedo es este. Hoy el dedo está peor. Vengo del hospital y la gangrena avanzó necrosando la mitad del dedo. No puedo poner fotos del día de hoy por que no llevé la cámara de fotos y no me di cuenta de hacerlas con el teléfono.

Ahora fijaros en la evolución de la infección, lo que mas nos preocupa. En el hospital está con un cóctel de antibióticos por vía endovenosa, antibióticos de amplio espectro que nos cubran todo, y todo ello controlado por el vascular, el nefrólogo y por mi.

Ayer cuando la ingresé, coincidimos en el tratamiento que yo le había instaurado, y el cirujano vascular está pendiente de la reducción de la infección para realizarle un cateterismo.

Entre esta foto la siguiente han pasado solo dos días y........

.......fijaros como la infección fue avanzando hacia el dorso del pie, lo mismo que la necrosis del dedo, la cual se va avanzando hacia dorsal. 

Nos preocupa la gangrena, pero mas nos preocupa la infección, hay que controlarla.

Se le ha presentado una celulitis que va avanzando.

Esta foto es de antes de  ayer, signo de fóvea y edema hasta comienzo del tobillo. 

Y esta foto es de ayer cuando decidí ingresarla en el hospital, fijaros como en un día avanzó la infección. 

La muerte celular es irreversible pero la infección debemos atajarla como sea y luego el cirujano vascular debe revascularizar ese pie.

Mañana visitaré de nuevo a la paciente y ya iré poniendo mas fotos de la evolución del caso. Yo no quiero amputar el dedo, me gustaría que todo quedara en una gangrena seca del mismo, posiblemente la amputación digital nos complique mas el proceso. 

Otro dato, tenemos a la paciente con Adiro.

Caso dedicado al compañero Melchor Lladó, de Mallorca.

Otro caso que se está complicando y que vino hace dos días. Diabética con infección en primer y segundo dedos, y úlceras en los pulpejos de los mismos además de infección subungueal.

El olor fétido es tremendo.

También presenta nefropatía y vasculopatía. Le he instaurado antibioterapia.

Las uñas no son micóticas, son uñas distróficas por la vasculopatía distal periférica. No presenta macroangiopatía, pero si una microangiopatía severa.

Índice de YAO 0.8 lo cual nos indica enfermedad arterial pero aunque sí se palpan pulsos pedios y tibiales aunque lévemente. Pulso poplíteo fuerte y pulso femoral normal. 

En principio desbridamiento químico y tratamiento antibiótico. 

Esta es la uña de la paciente, totalmente levantada y estaba llena de pus. El lecho ungueal está lleno de fibrina. ¿Debemos quitar esa uña?....en eso estamos pero primero tenemos que intentar reducir la infección. 

Otro caso complicado y con posible hospitalización. Ya puse algo sobre el en otra entrada anterior. Las úlceras han mejorado bastante pero la infección no y el cirujano vascular dice que la única posibilidad es la revascularización desde iliacas con los grandes riesgos que conlleva. El paciente ya tiene amputación supracondilea de la pierna izquierda.

 El paciente no se quiere someter a la revascularización pues realmente corre riesgo su vida y el cirujano vascular así se lo ha dicho pero creo que es lo único que va a poder salvar este pie. Mi hermano está haciendo todo lo posible por curarle esas úlceras que van mucho mejor, y yo llevo el control de la infección pero sinceramente estoy consiguiendo poco.

Ni el antibiótico intramuscular llega a la zona por lo cual no quedará mas remedio que ingresar y poner antibioterapia intravenosa.

No siempre podemos hacer lo que queremos, no siempre podemos resolver todos los problemas, no todo está en nuestras manos; no siempre salen las cosas como deseamos y mucho menos, podemos garantizar nada a este tipo de pacientes aunque vengan desesperados.