Fascitis plantar con Topaz. Técnica personal y técnica Go Ez. Un mes de Mayo extraordinario.

El día de ayer fue movidito desde por la mañana, y un tanto especial. Entré casi dos horas tarde a quirófanos debido a que se presentó una urgencia, una chica con una gran hemorragia la cual casi se muere y se salvó de milagro. Un cirujano vascular que estaba en un quirófano adyacente tuvo que dejar de intervenir a su paciente, una intervención banal, para ayudar en la intervención de urgencia y poder salvar a la chica.

Yo operé a un chico de Valladolid de una fasciosis con componente de fascitis plantar, el cual presentaba gran tirantez en la fascia, como se puede ver en la foto.

Fijaros en la tirantez y el engrosamiento de la fascia a simple vista. El dolor mas acusado lo tenía en la zona de la inserción, a nivel de tubérculo interno del calcáneo.

Zona en la que voy a aplicarar la Coblación, zona mapeada donde introduzco el TOPAZ y zona de máximo dolor.

Pinto la zona donde está la arteria tibial posterior y el nervio tibial posterior, el cual voy a anestesiar, así como la rama del nervio calcáneo medial posterior. Además de realizarle el TOPAZ, voy a realizarle una liberación de la fascia y romperle las adherencias que tiene, tanto por su parte plantar como por la parte dorsal, lo cual realizaré por técnica MIS personal y posteriormente con la técnica Go Ez, realizaré una pequeña fasciontomía.

Anestesia del Tibial Posterior.

Incisión medial tan solo con el ancho de la hoja del 15.

Introduzco la hoja del bisturí hasta el fondo, donde termina el corte, lo cual no es mas de 1 cm.

Dilato la incisión pero no la hago mas grande, sin desgarrar.

Por esa puerta introduzco un elevador de periostio y lo que hago es hacer un tunel de medial a lateral, como si fuese a realizar cirugía artroscópica. La tunelación la realiza tanto por la parte plantar de la fascia como por la parte dorsal de esta.

Posteriormente, con un elevador romo de Rigde o de Yankauer penetro en las tunelaciones y lo deslizo de proximal a distal para liberar toda la fascia de las adherencias.

Elevador introducido.

Despegando y liberando la fascia de todo tejido. Hasta aquí es la Técnica Basas, de liberación de la fascia, ahora viene la Técnica Go Ez.

Técnica Go Ez mediante la cual se realiza una fasciotomía parcial con una aguja de cargar.

Una vez identificadas las fibras de la fascia, introducimos la aguja y notamos como estas se rasgan. Esta técnica mixta me ha dado buenos resultados, espero que en esta ocasión también los tenga.

Posteriormente realizo la Técnica del Topaz o Coblación por radiofrecuencia bipolar.

Primero perforo todos los puntos que he pintado con anterioridad, y en esto debemos ser cuidadosos para no perforar la fascia, pues lego debemos introducir el terminal del Topaz y quedarnos en la superficie de la misma.

Terminal del TOPAZ.

Vemos que por la punta del terminal del Topaz sale un chorro de suero fisiológico. Esto es para que se vea pues tan solo vamos a dejar salir un chorrito como perfusión.

Introduzco el terminal del Topaz por cada uno de los agujeros que he realizado antes y nos posicionamos en la superficie de la fascia.

Cuando acciono el pedal del Topaz y se pone en marcha la Coblación, la punta del terminal del Topaz penetra automáticamente en el espesor de la fascia.

Repito, se coloca la punta del terminal del Topaz en la superficie de la fascia.

Se acciona el pedal de la Coblación.

y la punta del terminal del Topaz penetra en el espesor de la fascia vaporizándola.

Este gesto lo hacemos en todos y en cada uno de los puntos que hemos marcado.

Con esto lo que queremos conseguir es un alargamiento de la fascia y que esta se regenera gracias al plasma que se acumula en la zona que produce angiogénesis, activa los factores de crecimiento endotelial, etc...algo que ya he explicado bastantes veces con anterioridad en otras entradas.

Este es el equipo QUANTUM de ArtrhoCare que produce la Coblación.

Un punto de colchonero como sutura de la incisión medial.

Para finalizar puntos de aproximación y un pequeño vendaje semicompresivo.

El mes de Mayo está siendo extraordinario en todos los aspectos, imagino que a los demás compañeros también. La cirugía ha crecido bastante, lo mismo que los estudios biomecánicos y la confección de plantillas, así como la cantidad de pacientes que vienen desde fuera de Salamanca.

Ayer nos mandaron dos atletas de Segovia y dos de Avila, atendí a una paciente que vino de Zamora y a otro de Cáceres, mañana opero a un paciente de Salamanca y a otro de Madrid y pasado a una paciente de Guijuelo.

Ha venido una gran figura del toreo, un gran torero, para que le mire un problema que tiene en el pie izquierdo y que le trae por la calle de la amargura y tiene que volver en un mes.

Quiero dar las gracias a la compañera Verónica por la paciente que me ha mandado así como al compañero Iban Grau Garzón que me ha mandado otra paciente desde Barcelona.

Dedo supraductus reductible, por MIS. Onicocriptosis y algo del Seminario de Salamanca.

Hoy pongo una intervención muy sencilla de un segundo dedo supraductus reductible mediante técnica MIS de partes blandas. En la cirugía estuvieron la compañera Jaqueline Delgado y Mónica.

Una vez anestesiada la zona identifico la articulación metatarsofalángica e introduzco una aguja fina del 37 para asegurarme de que estoy dentro de la articulación.

Posteriormente con un busturí beaver me introduzco por debajo del tendón extensor largo del dedo con la hoja en paralelo.

Una vez debajo del tendón, giro la hoja del bisturí y tracciono del dedo hacia abajo.

El tendón se corta solo. Por último, realizo una capsulotomía dorsal en la articulación y el dedo baja totalmente. A esta paciente a la cual ya había operado yo de juanetes hace 10 años, también la operé de un heloma interdigital.

La compañera Jaqueline y yo después de la operación.

También realicé una onicocriptosis mediante la técnica fenol alcohol.

Aquí cortando la uña.

Me gusta hacer un buen legrado de la zona. Hay compañeros que no legran pero yo he tenido mejores resultados legrando y mi padre lleva legrando años, años, años y años y sin problemas. Lo que no se debe hacer es un legrado muy profundo en la zona de la matriz a nivel de la falange.

Ahora pongo algunas fotos durante el Seminario de Cirugía de Salamanca. En esta foto el gran Podiatra Juan Carlos Goez con Jackie.

Mari Mar con la cubana Denise y Pepe Marroyo, podólogo y torero.

Las peruanas Betty Tupia y Pilar Salvatierra.

En esta mesa, Llanos, Teatino, Almudena, J.Oscar Izquierdo y su mujer, Fernando Peñalva y Javier Pascual.

Inma y Dioni, el Presidente del Consejo General de Colegios de Podólogos J.G. Mostazo, el Presidente de la AECP J. Torralba, J. Ferrer y A. Córdoba.

Mis dos novias, la Rubia de Rockville Centre, Jackie y Mari Mar.

Bailando unas sevillanas con Mari Mar y Emilio Goez y Jennifer, al fondo.

Foto de final del Seminario.

José, Jennifer, mi hija Maria del Mar, Mari Mar y Emilio Goez el lunes pasado en Salamanca.

Bueno, mañana lunes comienza la semana con cirugía y el martes tengo una de fascitis plantar con Topaz y una liberación y limpieza de la fascia. Ya iré poniendo cosas.

 

Ganglión, quiste sinovial. Creo esta entrada es un buen reportaje gráfico y escrito, descriptivo del proceso.

Hoy pongo el caso de una tumoración operada el día de ayer, un ganglión de gran tamaño. El ganglión es un quiste que aparece a menudo alerdedor de las articulaciones y los tendones del pie y de la mano.

Los quistes sinoviales o gangliones, son de etiología desconocida, idiopáticos. Contienen un líquido transparente, claro, similar al líquido sinovial normal pero mas espeso. Se presume que representan una variante de la normalidad de las articulaciones o de la función de la vaina del tendón. Hay varias teorías sobre su etiología, algunas lo relacionan con un traumatismo previo en la articulación.

Un ganglión es un tumor quístico benigno formado a expensas de las sinoviales tendinosas o articulares que se localizan en las aponeurosis o en los tendones .

Está formado por una pared fibrosa con un contenido mucinoso rico en polisacáridos. El tamaño puede variar con el tiempo e incluso puede desaparecer de forma espontánea.

El diagnóstico se basa en su localización, en su aspecto clínico y su consistencia. Su forma es redondeada u oval, de consistencia blanda o muy firmes, por lo general doloros al presionarlos o si son muy grandes debido a la presión que ejercen en la zona. A menudo la luz pasa a través de estos quistes lo que puede ayudar al diagnóstico.

El tratamiento varía dependiendo del tamaño y el dolor del paciente. En principio debe de ser conservador, observando la evolución y evitando roces y presión en la zona. Si el quiste es doloroso, limita la dorsiflexión o la movilidad articular, pasamos a tratamientos cruentos como:

Eliminación del líquido del quiste para descomprimirlo, aspirándolo con una aguja e inmovilizando la articulación. Si el quiste recidiva, lo cual es muy frecuente con el anterior tratamiento, pasamos a la cirugía. En caso de extracción del líquido, posteriormente se puede infiltrar en el interior un corticoide.

La extirpación del quiste en ocasiones es difícil y a veces hay que extirpar un trozo de cápsula articular o de vaina tendinosa cercana al ganglión. La cirugía es el tratamiento que mejores resultados y éxitos da, pero aún así, estos quistes pueden recidivar.

Yo he extirpado varios y he tenido la suerte de no tener ninguna recidiva y espero que en este caso así sea. Simpre me cercioro bien de extirpar bien el quiste y dejar la zona limpia. Cuando son tan grandes como el caso que presento no suelen volver a aparecer al realizar una buena extirpación.

En estas primeras fotos podéis ver el gran tamaño del ganglión o quiste sinovial. He delimitado con el rotulador dermográfico los vasos que están alrededor, así como los nervios que podía palpar claramente y que eran nervios cutáneos. Se puede ver como estoy realizando parte del acto anestésico.

Identificación de vaso y nervios alrededor de la tumoración. No realicé ningún tipo de isquemia y podréis ver que a penas sangró la paciente.

En esta operación estuvieron Sandra Kaspar, la cual me ayudó durante la cirugía y mi hermano Antonio, el cual realizó este magnífico reportaje de fotos, algunas de ellas, preciosas.

Incisión evitando los vaso superficiales que se veían tras la piel.

Se puede ver que no sangra.

Vamos disecando por planos, primero fascia superficial y luego fascia profunda.

Me encontré con fibras del retináculo inferior de los músculos extensores.

Disecada la zona superficial nos encontramos con la masa tumoral.

El tumor era de gran tamaño y con gran contenido mucinoso.

Sigo disecando cuidadosamente para ir liberando el tumor de todos los tejidos e intentar no romper la cápsula, pero esta era tan fina que en una de las ocasiones se rompió un poquito y salió al exterior parte del contenido.

Aquí podemos ver por donde comenzó a drenar un poquito.

A medida que seguimos con la disección sacamos trozos tumorales fuera del núcleo principal. Todas las piezas son remitidas a anatomía patológica.

Seguimos disecando y aquí se puede ver claramente el vientre del quiste y se produce una eventración del mismo al liberarlo de las partes blandas que lo circunscriben.

Vamos separando los tejidos alrededor de la tumoración tanto en sus laterales, dorso y planta.

Retiramos lateralmente el tumor y comenzamos a ver los tendones del extersor largo de los dedos.

Disecando el tumor plantarmente con disección roma y tijera.

Preciosa imagen del vientre del quiste y una pequeña incisión por la cual está saliendo al exterior el contenido mucinoso. El que esto ocurra es por un pequeño fallo a la hora de disecar y haber roto un poquito la cápsula.

Voy disecando todo el tumor y voy viendo que este se extiendo longitudinalmente hacia zona proximal llegando a tobillo y hacia distal llegando a la articulación metatarso cuboidea.

El pedículo proximal estaba adherido a la vaina tendinosa del músculo extensor largo común de los dedos. No realicé mas incisión pues puede acceder bien por la parte interna, la piel dilataba bien.

Escisión de la parte proximal de la tumoración.

Una foto muy bonita de parte del tumor que estamos extirpando.

Ahora procedo a disecar la parte distal del quiste.

Esta parte fue un poquito mas compleja pues estaba bastante adherido y como he dicho, llegando a la articulación metatarso cuboidea.

Preciosa foto en la que podemos ver parte del quiste que estamos extirpando y los tendones del músculo extensor largo común de los dedos.

Fijaros como va saliendo el quiste a medida que realizo la disección distal.

La zona distal del tumor estaba adherida al tendón del extensor largo del 5º dedo.

Bonita foto y ver como la piel nos da margen suficiente como para no hacer una incisión mas amplia.

Tumor extirpado.

La longitud de la tumoración es considerable.

Debajo del tumor y una vez extirpado este, podemos ver el vientre muscular del extensor corto de los dedos.

Para finalizar vamos suturando por planos. Ver como se ven los tendones, los cuales tenemos que cubrir.

Reparando y cubriendo los tejidos que abrimos. Aquí suturando parte del retináculo inferior del extensor largo que nos encontramos y cubriendo los tendones.

Seguimos suturando y cerrando de profundidad a superficie hasta suturar la fascia.

Fascia suturada y tejidos reparados. Ahora toca piel.

Suturando piel con Monocryl de 4/0 en sutura intracuticular contínua.

La paciente es una mujer joven a la cual no quiero que le quede mucha cicatriz y este tipo de sutura hace una cicatriz muy estética posteriormente casi imperceptible una vez pasa el tiempo.

Suturando con Sandra Kaspar.

Toma artística que nos hizo mi hermano.

Sutura terminada. Ahora solo un vendaje semicompresivo y dos días de reposo relativo. Inmovilizo parcialmente el tobillo de la paciente durante 15 días pero puede caminar y realizar vida normal.