Operación de juanetes y dedos en martillo y supraductus.

Desde que he venido de Colombia he tenido varias cirugías, algunas muy interesantes. Quiero darle las gracias al compañero de Jaén, Jesús Navas, el cual me ha mandado a una chica para operarla, un caso realmente tremendo, una cirugía de rescate; también quiero de nuevo darle las gracias al compañero Javier Arjona, de Salamanca, el cual me ha mandado a otra paciente para operarla de los dos primeros dedos de ambos pies, una paciente con Hallux extensus, y como no, al compañero de Alicante Miguel Angel Ortiz, el cual me ha mandado un caso muy interesante al que he operado del Tendón de Aquiles y del calcáneo.

Este caso que pongo a continuación no me lo mandó nadie, vino desde Avila a operarse por que conoció a otra paciente de la misma ciudad, a la cual había operado yo hace dos años. La he operado de juanete y de los dedos.

Solo puedo poner la foto de la operación del Hallux Valgus, pues la cámara del fotógrafo se quedó sin pilas, como en otras ocasiones. A esta cirugía asistieron Vero y Ana, realizando las fotos Ana, la cual hizo algunas muy buenas fotos.

En esta primera foto anestesiando.

Realizando la incisión. Le voy a realizar un Austin.

Disecando y exponiendo el tendón del extensor largo del primer dedo.

Disección del espacio intermetatarsal para tenotomizar el tendón aductor.

En esta ocasión el aductor traccionaba bastante y al realizar la tenotomía el dedo se puso muy recto sin oponer resistencia.

Realizo capsulotomía en L invertida. Esta foto y la siguiente son preciosas. Vemos como corto la cápsula articular y aparece la cabeza del primer metatarsiano, viendo su cartílago.

Otras dos fotos preciosas las siguientes, realizando la capsulotomía en L invertida.

En esta ocasión la cápsula se despegó muy bien del hueso.

Articulación metatarso falángica luxada, cabeza del metatarsiano expuesta y podemos ver el gran bunion o juanete, así como la gran artrosis articular y la finura del cartílago articular, en algunos sitios casi transparente.

Procedo al corte del juanete, o exostectomía o buniectomía.

Juanete eliminado.

Vemos que la calidad del hueso es buena. La paciente tiene 52 años sin signos de osteopenia u osteoporosis.

Con la sierra sagital dejo lo mas lisa que puedo la parte cortada y posteriormente la limo.

Introduzco en esta ocasión una aguja K, que me sirve como guía para realizar la osteotomía Austin, y el vértice de la V de la osteotomía estará donde he colocado la aguja.

Realizando la osteotomía de cortical a hueso esponjoso o trabecular. Brazo dorsal.

Brazo plantar de la osteotomía.

Osteotomía Austin realizada limpiamente. Realizé una osteotomía tan solo de translación, no como en otros casos que debemos plantaflexionar la cabeza o alargar algo el meta. Una pena que no pudimos hacer fotos de las radiografías.

Desplazamos la cabeza del metatarsiano hacia dentro para disminuir el espacio intermetatarsal y como vemos, sale el vértice de la osteotomía, localizado en el cuerpo metatarsal. Esta osteotomía es muy estable.

Procedo a la fijación de la osteotomía con una aguja Kirschner.

Una vez fijada la cabeza, cortamos el sobrante que nos ha quedado al desplazarla hacia dentro.

En esta foto vemos como casi no se nota la osteotomía, están perféctamente compactados ambos trozos de cabeza y meta, y muy estables. En esta ocasión solo he colocado una aguja.

Finalmente procedo a la sutura por planos, primero la cápsula articular la cual suturo un poco a tensión.

Voy cerrando los diferentes planos.

Sutura intradérmica.

Y sutura subcuticular.

Una vez terminada la sutura no dejé puntos externos nada mas que los cabos, sutura reabsorbible y la incisión casi ni se nota. Pongo tiras de Steri Strip y vendaje semicompresivo.
El lunes se me suspendió una operación pero el martes realicé dos intervenciones.
La semana que viene tengo intervenciones de uñas incarnadas pero me tienen que confirmar otras que hay pendientes antes de irme a Cuba.

He recibido otras dos nuevas invitaciones para ir a impartir cursos a Latinoamérica, espero lleguemos a un acuerdo económico.

Dedo en martillo, cirugía. Cuando te invade la impotencia. Colombia, Cuba, Salamanca, Perú, Brasil, México....Argentina...

Desde que he llegado de Colombia tengo una agenda muy apretada y bastantes cirugías previstas. Esta de de un dedo en martillo a la cual acudieron Miguel Angel Agudo, Diego y Mamen. Las fotos fueron tomadas por mi hermana y por Miguel Angel pues en esta ocasión fue Diego el que se vistió para ayudarme. Quiero darle las gracias a Diego por el regalo que me hizo. Últimamente estoy operando a muchos pacientes de fuera de Salamanca. Este día hice dos cirugías, una de ellas a un paciente de Alicante y hoy he atendido a otros tres pacientes de fuera de Salamanca, una pacinete de Málaga, un paciente de Sevilla y una chica de Jaén, la cual me dio verdadera lástima, caso que luego comentaré.

Esta paciente de la cirugía del dedo en martillo es de Salamanca y quiero dar las gracias al compañero Arjona por que me ha mandado a otra paciente para operarla.

Realizando la anestesia, totalmente local, ni mas, ni menos.

Incisión dorsal semi elíptica.

Realizamos una doble incisión para eliminar la piel sobrante central, no resecando mucha pues el resto se va a reabsorber.

Una vez realizada la incisión, retiro la piel sobrante.

Sigo con la disección y al retirar la piel observamos el tendón del extensor largo del dedo.

En esta preciosa foto, muy bien tirada, podemos ver como estoy cortando el ligamento lateral interno.

En esta otra no tan buena, estoy cortando el ligamento lateral externo.

Luxamos totalmente la articulación y con una pinza de hueso separo totalmente la cabeza de la falange proximal y retiro hacia proximal el tendón extensor desvinculándolo de la falange.

Con unas cizallas óseas corto la cabeza de la falange por el cuello quirúrgico.

La paciente tenía el hueso con bastante osteoporosis y era muy blando, en vez de cortarse casi se aplastaba.

Cabeza de la falange cortada. Podemos observar el hueso esponjoso perféctamente, grandes trabéculas y muchos agujeros.

Tuve que limar muy cuidadosamente pues el hueso se desmoronaba.

Lavo con suero fisiológico y echo unas gotitas de Dexametasona en las partes blandas.

Finalmente suruto el tendón y los ligamentos, doy estabilidad a la articulación y suturo piel.

La disección fue estupenda, sin problemas, pero cuando vendé el pie y al retirar la isquemia, el dedo, como se puede ver en la imagen, quedó durante un rato largo, isquémico; tardó en recuperar la circulación, como si hubiese tenido un vasoespasmo.

HAY A VECES QUE A UNO LE INVADE LA IMPOTENCIA.

Últimamente estoy teniendo muchas pacientes para cirugías de rescate, algo que muchas veces es realmente muy complicado y que al paciente no le podemos dar ningún tipo de garantías, pacientes operados dos, tres y hasta cuatro veces con anterioridad.

En los últimos 6 meses he realizado unas 5 cirugías de rescate con resultados diversos, 3 de ellas con un muy buen resultado, dos, con resultado regular y una con mal resultado. De todas ellas, a 4 no quería operarlas bajo ningún concepto, fueron los propios pacientes los que decidieron operarse.

Hoy ha venido uno de esos pacientes que operé, en concreto Francisca Ramis Cano, la paciente de Málaga a la cual no quería operar pero que ella decidió someterse a la operación y gracias a Dios, con muy buenos resultados. Antes de operarse tenía grandes dolores, no podía caminar y casi no podía ni calzarse. Hoy ha venido a revisión y la verdad estoy satisfecho, muy contento y le doy gracias a Dios por haberla podido ayudar, pero............por otro lado, ha venido una paciente desde Jaén, una chica de 30 años, una chica muy guapa con un gran problema la cual me ha llenado de impotencia.

La chica ha sido operada en tres ocasiones por dos grandes traumatólogos, la primera vez en Granada y las otras dos veces en Sevilla, pero con unos resultados desastrosos. Pienso que la primera vez que la operaron cometieron un grave error, un error tremendo para una chica de 30 años y en las otras dos intervenciones posteriores, queriendo solucionar el problema lo agravaron.

Me ha traído todos los informes, radiografías y una resonancia reciente. Le he realizado un estudio radiológico y mirado por el fluoroscopio y el panorama es desolador. El verla a ella y a su madre casi me han echo llorar y son momentos en los que me siento realmente pequeño, impotente, sin saber que hacer ni que decir.

Le han realizado osteotomías varias veces, en el tercer, cuarto y quinto metatarsianos; se  las han realizado por cirugía percutánea y presenta pseudoartrosis debido a no uniones repetitivas. Debido a las veces que le han realizado osteotomías los tres últimos metatarsianos se han acortado bastantes y ahora tiene una sobrecarga en el segundo metatarsiano, pero un gran problema es que las pseudoartrosis le duelen mucho. Las cabezas del tercer y del cuarto metatarsianos se mueven, están flotando y elevadas y le duelen al movimiento, y la cabeza del quinto metatarsiano está desastrosa, totalmente elevada, deformada, con esquirlas y una posible fractura trabecular y eso que ya hace bastante tiempo de la última intervención.

Le estuve explicando las posibilidades que había de operarla y las expectativas y  eso, sin poder asegurarle los resultados, algo que moralmente me es imposible hacer. La pobre chica se echó a llorar, con ella, la madre, y casi se me saltan a mi las lágrimas al ver la impotencia y sentirla en mis carnes. !Qué mas quisiera yo poder asegurarle un resultado favorable!.

Esa impotencia de no poder ser capaz de asegurar un resultado me duele y cuando ves a un paciente desesperado y con ese dolor y que se echa a llorar a tu lado, me hace un nudo en la garganta, pero prefiero que la decisión de operarse salga de ellos, yo no puedo animarlos a hacerlo en esa situación.

Recuerdo el caso del Campeón de España de Halterofilia, el haltera de Valencia que tuvo un accidente de moto y tenía el pie destrozado. Yo tampoco quería operarlo pero el se decidió y todo salió bien gracias a Dios, pudiendo volver a trabajar y a entrenar y yo no daba un duro por su recuperación. Es uno de los casos mas satisfactorios pues tenía el pie con varias fracturas con pseudoartrosis y había sido operado varias veces por buenos traumatólogos. En fin....Dios Existe.

 

POR ÚLTIMO: se me presenta una año movidito. He llegado hace tres días de Colombia, a finales de este mes, en concreto el día 27 marcho para Cuba hasta primeros de Abril, en Mayo el Seminario de Salamanca, en Junio tengo dos invitaciones, a Perú y a Brasil, posteriormente a México y me tienen que confirmar lo de Argentina según me dijo Eduardo Moreno. A Perú me ha invitdo Deysi del Aguila, a Brasil Ítalo Batista, a México Jorge Romero y también Eduardo Delgadillo de Ortopod, y a Argentina como he dicho Eduardo Moreno para el curso de anestesiología. También me comentaron algo de Ecuador y si salen muchos pacientes la posibilidad de volver a Colombia. Ya veremos, pueden pasar muchas cosas.

Tendinitis de Aquiles con TOPAZ. Exóstosis posterior de calcáneo y bursitis aquílea. Compañera pide trabajo.

Regresé de Colombia el Jueves, y el Viernes ya comencé a trabajar a tope, gracias a Dios. Por la mañana dos cirugía, una de ellas la que pongo a continuación de un paciente de Alicante con una exóstosis posterior de calcáneo con acortamiento del Tendón de Aquiles, tendinitis de Aquiles y bursitis; la otra operación, un dedo en garra. Por la tarde, bastantes pacientes.

En estas dos primeras fotos vemos las radiografias del espolón posterior, el cual está fragmentado. Aclaro que esto no es una Exóstosis de Haglund como muchos piensan y he visto en varios foros.

En esta foto podemos ver la protuberancia del calcáneo y la zona enrojecida por el roce del calzado, lo cual está produciendo una bursitis.

Zona del tendón de Aquiles mapeada por donde voy a aplicar el Topaz para la tendinitis y elongación del tendón de Aquiles posteriormente a la exostectomía y despegamiento del tendón.

Anestesia local de la zona.

No es necesario realizar otro tipo de anestesia aunque algunos piensen que sería necesario. Tan solo apliqué cuatro centímetros de Mepicacaína.

Realizando la isquemia.

En primer lugar punciono cada uno de los puntos donde voy a introducir el Topaz, ya digo, después de realizar la exostectomía.

La aguja es mas gruesa que el terminal del Topaz para que este penetre sin dificultad.

Debemos de tener cuidado no pinchar el Tendón de Aquiles y solo quedarnos en la superficie para que luego el Topaz atraviese el tendón y no la aguja.

Insición longitudinal y no muy amplia, solo lo necesario.

Realizamos disección y llegamos al Tendón de Aquiles.

Incisión en el Tendón de Aquiles para llegar al hueso.

Una vez llegamos al calcáneo despegamos el tendón de Aquiles del Calcáneo.

Con un  elevador de periostio desperiostizo el hueso y lo expongo.

Exóstosis liberada y lista para ser eliminada. Se puede eliminar de varias formas, a gusto del cirujano, con sierra sagital, micromotor, limas, escoplo.

Yo prefiero en primer lugar limar con una lima gruesa, una Cottle como en este caso.

Podemos ver como la lima se llena de hueso.

Una vez quitado el grueso, con el micromotor termino de quitar la protusión ósea.

En esta ocasión el micromotor me falló en varias ocasiones y se me paraba la fresa pero pude alisar bien la zona.

Podemos ver la gran oquedad una vez eliminada la exóstosis. Siempre me gusta quitar algo mas de hueso y no solo la protuberancia para evitar en la medida de lo posible una recidiva.

Con el intensificador de imagen compruebo como ha quedado la zona.

Vemos en la foto la gran diferencia con la primeras fotos de las radiografías preoperatorias, pero aún quiero quitar un poco mas y alisar la superficie.

Vuelvo a limar un poquito.

Y comprobamos de nuevo como ha quedado, estando ya la zona bien.

Al presionar con el dedo, la zona se deprime y notamos la oquedad que ha quedado.

Lavo la zona con suero fisiólogico para retirar posibles detritus de hueso. La zona ha quedado muy limpia como vemos en el intensificador de imagen.

Posteriormente aplico el TOPAZ en cada uno de los puntos mapeados y zona de máximo dolor.

El Topaz vaporiza toda esa zona del tendón de Aquiles.

Realizamos un alargamiento del tendón y por último suturamos.

En este caso no clampamos el tendón al hueso pues lo que queremos es que quede liberado y se elongue.

Cosemos el tendón con una sutura gruesa, la cual, puede ser no reabsorbible o reabsorbible. Luego realizo una sutura interna de los tejido y una subcuticular.

La incisión queda totalmente cerrada pero me gusta reforzarla, es una zona muy delicada y sometida a mucha tensión, por lo cual.......

.......refuerzo con puntos simples de Prolene 4/0, no mas grueso.

Finalmente el vendaje, el cual será hasta la rodilla pues posteriormente le pondré un walker con el cual estará una temporada pues de otra forma habría que inmovilizarlo o enyesarlo como se hacía antes y algunos siguen haciendo pero no se debe hacer. Esto lo he comentado con el mejor fisioterapetuta del Mundo que es mi hermano Angel, el cual también está de acuerdo con movilizar la zona en cuanto se pueda y no dejar que se fibrose.

En la foto podemos ver el Walker que le he colocado. En esta intervención estuvieron presentes Miguel Angel el cual vino desde Ponferrada, León, Diego desde Valladolid y mi hermana Carmen. Diego y mi hermana fueron los que hicieron esta secuencia fotográfica la cual ha quedado muy bien y completa, aunque faltan algunas secuencias.

Una futura compañera que estudia el último curso de la carrera se pone en contacto conmigo para pedir trabajo, si es posible ya para el verano. La compañera se llama Sara Ramos Mora, es de Plasencia y estudia UEX de Plasencia. Es la primera de su promoción, su número de teléfono es el 653042747 y su correo es sara_mely@hotmail.com. Suerte compañera.

En próxima entrada pondré la otra intervención, de la cual, también hay buenas fotos y en otras, si puedo y tengo tiempo, algo de Colombia, donde se ha promocionado el Seminario Internacional de Cirugía que se celebrará en Salamanca los días 1-2 y 3 de Mayo y al cual ya están apuntados varios compañeros de fuera. Vendrán podólogos de Ecuador, Perú, México, Colombia, Argentina, Italia, Portugal...etc.

En la foto con Jaqueline Delgado, la Secretaria General del Seminario de Ortopodología y Biomecánica celebrado en Colombia, la cual me invitó y a la cual estoy muy agradecido. Quiero agradecerle a Betty, de la Universidad Autónoma del Cauca y a ella por el trato recibido, por haberme invitado una vez mas y por la gran cantidad de pacientes que me tenía preparados para que económicamente mereciese la pena, como así ha sido. Gracias.