No tiro los precios. Operación de juanetes técnica SCARF. Postgrado de Podología Deportiva Universidad de Barcelona. Seminario Internacional de Cirugía Podológica.

 La Clínica de Podología Basas S.L., está realizando durante todo el mes de Julio una campaña de prevención de lesiones deportivas en el miembro inferior. Hemos puesto un anuncio en los periódicos de Salamanca y en el pone lo siguiente:

Campaña de prevención de lesiones deportvivas en el miembro inferior.

La Clínica de Podología Basas S.L. de Salamanca, centro de referencia y colaborador de la Real Federación Española de Atletismo, realizará una campaña de prevención de lesiones en los miembros inferiores a los atletas y deportistas de base que estén federados y que no tengan acceso a las becas federativas. La campaña se realizará en la Clínica de Podología Basas en la calle San Mateo nº 3-2º.

Como colaboradores de la Real Federación Española de Atletismo, la Clínica de Podología Basas, quiere llegar también a los atletas y deportistas federados no becados.

Los estudio biomecánicos tendrán un precio de 60 € y en caso de ser necesaria la confección de plantillas o soportes plantares, estos tendrán un coste de 150 €, ahorrándose el atleta un mínimo de 70 euros en total por ambos conceptos. La campaña de prevención de lesiones deportivas se llevará a cabo desde el 1 al 31 de Julio 2013. Imprescindible presentar el carnet de federado de cualquier federación deportiva.

Desde que pusimos la publicidad en la prensa, estamos recibiendo gran número de deportistas de base y como podéis ver, no tiramos los precios pues para estos pacientes estamos cobrando 60 euros por estudio biomecánico y 150 euros por las plantillas, un total de 210 euros, mientras que otros están tirando los precios por los suelos, regalando el estudio biomecánico y cobrando 60 € por las plantillas, algo que lo único que hace es desprestigiar los estudios biomecánicos y las plantillas realizadas, pues los pacientes no valoran realmente ni los estudios ni el trabajo. Nosotros cobramos bastante mas que los precios aplicados en esta ocasión y os puedo decir que los pacientes lo pagan pues realmente no es nada descabellado, pensar en el coste de los tratamientos de los odontólogos, dentistas, protesistas dentales, implantólogos dentales, ópticos y optometristas........¿Por qué el Podólogo tiene que ser menos e infravalorarse?. 

No sé como algunos pueden amortizar su banco de marcas y la plataforma computerizada. ¿Cuánto les cuesta la plataforma de presiones y el banco de marchas?...¿.6.000 euros un equipo medianamente decente?, ¿Cuánto cuesta el material para realizar los soportes plantares y el tiempo empleado en hacer las plantillas?......No seamos idiotas, no seamos lelos, no seamos TONTOS, valoremos nuestro trabajo.

En Salamanca hay quien por ambos conceptos está cobrando incluso 50 euros, otros 60, y os garantizo que no tienen muchos mas pacientes para hacerse estudios biomecánicos y plantillas, que los que están cobrando 260 euros en total por ambos conceptos.

Es posible que las plantillas que hagan sean una porquería (fallarnos nos pueden fallar a todos cualquier tratamiento, y mas, los soportes plantares, pero otra cosa es dar gato por liebre) y que ni siquiera tengan un banco de marcha y estén aún solo con el fotopodograma o el podoscopio, pero eso, perjudica a todos los demás que intentan hacer las cosas bien y a precios normales. No digo cobrar por ambos conceptos 450 o 500 euros, que también los hay, pero si un precio dentro de una media lógica para los precios sanitarios.

 Hoy pongo imágenes de un juanete operado mediante la técnica de Scarf, técnica con la cual normalmente no me siento muy cómodo pero que de vez en cuando utilizo. Prefiero realizar un Mini Scarf, técnica no tan agresiva y que a mi me da mas seguridad. En España tenemos grandes podólogos que realizan muy bien esta técnica y la dominan perféctamente, entre ellos podemos citar al compañero Rafa Benegas que posiblemente sea uno de los que mas casos de Scarf halla realizado.

A mi, en alguna ocasión, me ha dado algún gran disgusto, pero el resto de los casos el resultado ha sido satisfactorio, aunque la realización de la técnica, la fijación, todo, me parece mas complicado que si realizo por ejemplo una osteotomía de base y una capital.

Pienso y creo, aunque no esté en lo cierto, que se puede realizar la misma corrección con otro tipo de osteotomías que a mi me parecen menos complicadas y menos agresivas para el metatarsiano ya que con el Scarf el meta es osteotomizado en casi toda su longitud, grandes incisiones y si no se domina muy bien la técnica, corremos el peligro de "encabalgamiento" de ambas partes. En la foto vemos la osteotomía horizontal con dos agujas K guías donde vamos a realizar las otras dos osteotomías.

Osteotomía Scarf realizada, brazo horizontal, distal y proximal. La cirugía es muy estable.

Esta osteotomía la podemos fijar con tornillos, que es lo mas normal y lo mas común y frecuente, pero también he visto fijarlas con agujas de Kirschner.

Cuelgo el organigrama y el programa con los docentes del Postgrado de Podología Deportiva que se va a celebrar en la Universidad de Barcelona. El elenco de docentes como se puede ver es muy interesante, buenos profesionales de reconocido prestigio.

Adelanto y con mucho tiempo, que el XIV SEMINARIO INTERNACIONAL DE CIRUGÍA PODOLÓGICA, SE CELEBRARÁ EN SALAMANCA LOS DÍAS 1-2 Y 3 DE MAYO 2014.

Cirugía Podológica, Cirugía del Pie, Pasado, Presente y

Fut......

Quiste mucoide (quiste mixoide). Enfermedad de Freiberg-Kölher II. Tumores de Köenen. Graduación en la Universidad Europea y cumpleaños de mi hija.

Quiero dar las gracias a todos los que se han interesado por el caso de la compañera que puse en la entrada anterior. Gracias a todos los que han realizado comentarios en el blog y gracias a todos los que me han escrito a mi correo personal, unos dando su opinión, otros recomendándome a ciertos profesionales de renombre y prestigio. Parece ser que la gran mayoría coinciden en la posible causa de los dolores de la compañera aunque hay muchas cosas por ver en ese caso, columna, pelvis, caderas, rodillas. Casi todos coinciden en que es problema de la pelvis y de la columna, de posibles compresiones nerviosas y por la posible desestructuración de la pelvis y el problema de columna, algunos opinan que tiene también problemas en la rodilla, posible problema en el menisco y ligamento lateral interno; otros que los nervios están comprimidos a nivel superior y los dolores se irradian por todas las ramas nerviosas hasta llegar al pie. Coincidencia mayoritaria es que precisa de estudios de Resonancia Magnética, TAC, Scaner, Electroneurografía, Electroneuromiografía, etc. , etc.......

El primer caso que pongo en la entrada de hoy es el de un paciente de 32 años que presenta un quiste mixoide o quiste mucoide en la articulación interfalángica distal del 4º dedo derecho, ubicación muy frecuente.

Los quistes mucoides digitales (o quistes mixoides) se presentan en forma de nódulos color carne que se desarrollan en el dorso de los dedos entre la articulación interfalángica distal y la base de la uña. Suelen ser solitarios y algo lateralizados, y de tamaño variable, desde pocos milímetros hasta 1 cm de diámetro o más. Estas lesiones benignas son más frecuentes en personas de más de 50 años, con un claro predominio de mujeres, aunque se pueden dar en otras articulaciones de los dedos y en personas bastante mas jóvenes.

Habitualmente son asintomáticos, aunque algunos pacientes pueden experimentar dolor y, por supuesto, deformidad de la uña (en un tercio de los casos). Suelen ser crónicos aunque en ocasiones pueden involucionar espontáneamente.

Se habla de dos tipos de quistes mucoides digitales: en un primer grupo, se asocian a cambios degenerativos en la articulación interfalángica distal, y serían similares a los gangliones o quistes sinoviales, pudiendo estar comunicados con la articulación; en el segundo grupo, el quiste sería independiente de la articulación, y se produciría por una sobreproducción de ácido hialurónico por parte de los fibroblastos. En ninguno de los dos casos existe una cápsula verdadera, por lo que en realidad estaríamos hablando de pseudoquistes. La literatura científica internacional difiere un poco en estos aspectos pero parece está muy consensuado.

El tratamiento pasa por el simple vaciado, la infiltración de esteroides y la cirugía, técnica que sinceramente prefiero y me da grandes resultados. Son quistes muy recidivantes.

Un caso complicado y muy bonito es el siguiente, el cual no tiene mas solución que la cirugía. El paciente ha quedado en operarse después del verano. El paciente presenta grandes dolores a nivel del tercer metatarsiano de ambos pies, padeciendo la patología bilateralmente. Le han realizado plantillas en ortopedias y dos compañeros mas, mas otras realizadas por nosotros sin resultados, el dolor persistía de todas formas. Una de las cosas que llama la atención es que hasta que lo vimos nosotros en nuestra clínica, nadie le había realizado ni una radiografía y solo le decían que tenía una metatarsalgia.

Le miramos por el fluoroscopio y vimos que el paciente presentaba un Freiberg o Kölher II, lo cual es una necrosis avascular. La Enfermedad ó infracción de Freiberg. , es una osteonecrosis de la cabeza de los metatarsianos caracterizada por la alteración en la condrogénesis y osteogénesis en hueso previamente normal y que afecta con mayor frecuencia al segundo metatarsiano aunque puede afectar al tercero, incluso los he visto en el 4º meta. 

Se caracteriza por dolor en el área adyacente al hueso afectado, por lo general relacionado con la actividad física, aumentado con la palpación y limitando el apoyo del pie.

Esta enfermedad puede pasar por distintas etapas: 1ª. Fractura epifisiaria subcondral, la fractura no es visible en la radiografía. 2ª Colapso dorsal central con aplanamiento de la superficie articular, aumento del espacio articular, aplanamiento dorsal de la cabeza del metatarsiano, esclerosis leve de la epífisis y edema de tejidos blandos. 3ª Colapso acentuado con proyección de los bordes. El fragmento central se hunde en la metáfisis perdiéndose el borde plantar, 4ª Formación de cuerpos libres intraarticulares. Separación del fragmento central. El grado de destrucción articular es irreparable. 5ª Artrosis degenerativa con destrucción de la superficie articular. Corresponde a la fase final, en la que se pierde la cabeza del metatarsiano.

 El método diagnóstico más temprano es la centellografía ósea. Puede ser positiva hasta 6 meses antes de que haya alteraciones radiográficas.

 La radiografía es el que confirma el diagnóstico. Los hallazgos iniciales son: ensanchamiento del espacio intraarticular por 3 a 6 semanas luego del comienzo de la sintomatología. Esto es seguido por un aumento de la densidad del hueso subcondral. Al progresar la enfermedad una zona de rarefacción se desarrolla rodeado por un halo esclerótico. Con el tiempo el hueso epifisario se debilita y colapsa con la formación de osteofitos y cuerpos libres.

 Los tratamientos ortopédicos con soportes plantares suelen ser efectivos al comienzo de los síntomas pero posteriormente la única solución es la cirugía y esta puede realizarse por difetentes técnicas, normalmente un poco agresivas, realizando osteotomías, limpieza articular, perforaciones condrales y en algunos casos, colocación de implantes. La limipieza articular, remodelación de la cabeza y la realización de perforaciones de la metáfisis, nos han dado y dan en general, muy buenos resultados.

El siguiente caso es el de una paciente que presenta un Tumor de Koenen.  El  Tumor periungueal de Koenen es un pequeño tumor pediculado, rosado, firme, localizado en el surco periungueal de los dedos de las manos y pies. Muchos pacientes que los padecen tienen esclerosis tuberosa. Tambien es llamado fibroma periungueal, pero realmente hay mas tipos de fibromas que no son Tumores de Koenen. La solución pasa por la cirugía, electrodesecación, eliminación química poco recomendable, etc. Nosotros preferimos extirparlos quirúrgicamente si son molestos o dolorosos pues muchas veces es solo problema estético y a no ser que el paciente quiera quitárselos, no lo hacemos. No se recomienda tratar con productos químicos y suelen ser recidivantes.

Como ya he comentado en la entrada anterior, el Sábado pasado fui a una nueva graduación de un nuevo título por la Universidad Europea. Creo que es el antepenúltimo pues estoy con otro y cuando termine con el que tengo entre manos, creo que doy por finalizados mis estudios oficiales académicos, lo cual no quiere decir que uno deje de estudiar y de aprender, eso no, nunca. Cada vez que salga un curso o seminario interesante iré, eso seguro, pero el realizar estudios académicos que conlleven exámenes, trabajos, tesis, eso, se terminó. Tengo preparadas dos tesis, una de ellas creo es muy interesante y el Sábado 13 de Julio presento un trabajo realmente interesante, eso creo yo, en la Universidad Europea de nuevo.

Con mi hija en la fiesta de graduación.

Con mi hijo.

Con Mari Mar.

El acto fue multitudinario y en el estuve con Jairo Tames, otro que no para de estudiar y de acumular títulos; estuve con Javier H. Perdiguero, Julian, Ana Esther Levy, José Manuel Cortés y con el Dr. Rubén, al cual no tenía el gusto de conocer.

Con  mi mujer y mis hijos, los cuales aguantaros estoicamente toda la ceremonia. Después de la ceremonia hubo un cóctel.

La ceremonia fue larga, muy larga y en ella estuvieron mas de 5.000 personas. Como en otras ocasiones se celebró al aire libre en el campus de la Universidad Europea en el cual habían puesto gradas y pantallas gigantes. La ceremonia comenzó a las 9:30 de la noche y terminó sobre las 11, posteriormente, el àgape.

Momento de bajar del estrado, fotografiado por mi hija en la pantalla grande.

Estas son fotos del cumpleaños de mi hija, la cual cumplió 20 años y lo celebramos como a ella le gusta, comiendo sushi de todas las clases.

Me hicieron mayor, que no viejo, aunque cuando miro para atrás veo y siento que el tiempo ha pasado muy pero que muy deprisa. Desde que terminé la carrera y tuve a mis hijos, todo ha sido como un relámpago.

Dolores de cadera, dolores de rodillas, dolores del alma. Paciente diabético con infección digital distal. Papiloma.

Ayer sábado estuve en la Universidad Europea, me he graduado de otro nuevo título y el acto ha sido multitudinario, como suele serlo en la U.E. A mi graduación fueron mi mujer y mis hijos, los cuales me animaron siempre a realizar este proyecto. Ya pondré fotos del evento.

El primer caso que pongo hoy no es de podología, pero sí es el caso de una compañera podóloga que lo está pasando muy mal, realmente mal. La compañera padece fuertes dolores en caderas, sobre todo en la izquierda, así como en las rodillas. La pobre sufrió un accidente de tráfico que casi le cuesta la vida y sufrió múltiples fracturas.

Me ha mandado estas radiografías para ver si puedo ayudarla pero es que nadie le dice que es lo que le pasa y por qué le duele tanto todo, la cadera, rodillas, pies y hasta el alma. He mandado las radiografías a varios y distintos profesionales pero aún no me han dado una respuesta. Sufrió varias fracturas en la columna lumbar de la que fue operada varias veces, le pusieron placas y tornillos y posteriormente se los retiraron. Le dicen que de la columna está bien, pero a mi me ha dicho un traumatólogo que muchos de los dolores que padece le vienen de la columna. Fijaros en estas radiografías de la pelvis, el gran desplazamiento entre ambas partes de la pelvis; la sínfisis púbica totalmente anómala y  el isquion izquierdo (es el de la derecha de la imagen) como si estuviese rotado y luxado. La cadera izquierda, a la derecha de la radiografía parece tener problemas en el acetábulo, pero ya digo, esto son observaciones mías que no sé si tienen que ver con los dolores que la compañera podóloga padece. Si seguimos observando, el agujero obturador derecho de la imagen está en posición horizontalizada en vez de verticalizada y las escotaduras ciáticas están totalmente asimétricas. El Sacro y el Coxis también presentan anomalías y yo, L3, L4 y L5, no las veo normales; en fin, veo un pelvis un poco catastrófica y una cadera no muy normal, pero ya digo, no entiendo de esto.

La compañera tiene bastantes dolores de rodillas, sobre todo en la rodilla izquierda. Tuvo varias fracturas en el fémur y le insertaron dos varillas. Donde mas le duele es a nivel de la carilla articular interna, por el menisco interno y sobre todo al realizar rotación, no dorsiflexión. Veo ambos espacios articulares internos con disminución del espacio y al apretar un poco el ligamento lateral interno de la rodilla izquierda, dice le duele mucho. En muchas ocasiones le duele toda la pierna, hasta el pie, pero siguiendo tanto el trayecto ciático en sus dos ramas del poplíteo, ciático poplíteo interno y ciático poplíteo externo. Pienso que tal vez tenga un atrapamiento nervioso en alguna parte debido al accidente o las múltiples intervenciones.

Esta es la radiografía de su fémur izquierdo, longitudinalmentge atravesado por las dos varillas.

En esta última radiografía, una nueva posición de las caderas. Sé que este blog lo leen muchos cirujanos ortopédicos, traumatólogos, algunos neurólogos y neurocirujanos; espero que alguno me pueda contestar o decir algo respecto a lo que le puede ocurrir a la compañera, el porqué de sus fuertes dolores, los cuales a veces la impiden caminar y cualquier movimiento, sobre todo de su pierna izquierda hace que no pueda caminar. Si alguien que lea esto puede ayudar a dar un posible diagnóstico o una posible solución, le pediría se pusiera en contacto conmigo para ver si podemos ayudarla. Muchas gracias.

Una mujer diabética vino a consulta con dolor en la parte distal de su curto dedo izquierdo. Fue al médico y le dijo que era un callo normal y le mandó un callicida y analgésicos. Nada mas comenzar a delaminar la hiperqueratosis comenzó a supurar, algo que ya imaginaba pues el dedo estaba inflamado y había fluctuación a la palpación.

En estos casos simplemente con eliminar el callo, realizar una buena limpieza y realizar curas con antibiótico local suele ser suficiente; en algunas ocasiones, pocas, debemos ayudarnos de antibioterapia oral, no en esta ocasión.

El dedo una vez elimanada la hiperqueratosis y limpia la zona de todo resto de pus e infección. Le puse midacina y un apósito. Le dije a la paciente que se curara en casa al día siguiente con midacina mañana y noche y a los dos días regresara a mi clínica.

A los dos días presentaba ya este aspecto, totalmente eliminada la infección. Le realicé una ortesis de silicona con cresta subfalángica para enderezar el dedo y que no pisara con el pulpejo.

Estamos en verano, y como siempre por estas épocas, vienen muchas pacientes para que le hagamos uñas artificiales por motivos estéticos. Unas las hacemos con con fibra, otras con resina y otras con composite. En este caso realicé la uña con resina. El aspecto de la uña es el que veis en la foto después de fresarla.

Posteriormente con la turbina perforo la uña y realizo con el bisturí muescas en espiga en diferentes orientaciones para que la resina penetre bien y la uña se adhiera perféctamente y dure mucho tiempo, al menos viene durando unos tres o cuatro meses sin problemas.

Una una vez perforada.

Posteriormente cubro la zona con la pasta de resina y endurecedor.

Con plático flexible cubro la zona para alisar bien la resina y que quede una lámina fina y uniforme.

Posteriormente doy una forma lo mas natural posible y dejo endurecer.

Una vez endurecida totalmente la resina, freso toda la superficie y los bordes para darle la forma definitiva a la uña.

Uña totalmente terminada, la cual permanecerá unos 4 meses sin problemas, posteriormente la uña natural que va creciendo debajo, va haciendo que la lámina artificial vaya saliéndose distalmente y despegando por lo cual una de dos, o la quitamos vamos reformándola, dependiendo de lo que quiera la paciente. Algunas vienen para que se la quitemos y otras para hacerse una nueva; otras pacientes no vuelven hasta el verano siguiente.

Otra de las patologías que vemos a diario en esta época con las verrugas plantares. Papilomas vemos durante todo el año, pero en esta época y dos o tres meses posteriores al verano es cuando mas pacientes vienen por papilomas. Este es el caso de una niña de 7 años que se ha estado dando un antiverrugas recetado por su pediatra.

Veis que la piel de alrededor está quitada, pero la verruga está sin quitar, esto es lo que hacen la mayoría de las veces los antiverrugas.

Aquí el papiloma una vez eliminada toda la hiperqueratosis que lo recubre.

Como normalmente hago, se lo traté con Bleomicina inyectada con la Dermojet. En 7 día tendremos la verruga necrosada y se la extirparé sin mas problemas y eso que llevaba con ella, según dice la madre, mas de mes y medio.

Operación de heloma interdigital. Operación de ojo de gallo, ojo de pollo o como le digan en otros sitios.

Hoy pongo la operación de un heloma interdigital realizada ayer, operación en la que estuvieron Carmen y Mónica y a la que no pudo venir Sandra Kaspar pero que ya tiene reservado para venir otro día. Las fotos fueron tiradas por Carmen. Le quiereo dar las gracias al compañero Rafael Arjona por que ha sido el que me ha mandado a esta paciente para operarla, además me ha mandado a otra paciente mas con un problema en la uña, una exóstosis subungueal.

En esta primera foto vemos el heloma u ojo de gallo llamado vulgarmente.

Este heloma es producido por la hipertrofia del cóndilo de la falange distal, pero también, si os fijáis bien en la foto de la izquierda, la cabeza de la falange media tiene una prominencia, por lo cual la intervención va encaminada a la eliminación de ambas zonas, dejándolas lo mas lisas y restas posibles.

Esta cirugía la realicé por cirugía M.I.S. y no precisa suturas por la mínima incisión que se hace. Le dedico esta entrada a los compañeros podólogos argentinos de la Provincia de Santa Fe, los cuales pueden realizar este tipo de cirugía gracias a la actual legislación que tienen y les ampara, es mas, con la reforma de los estudios de Podología en Licenciatura en la Universidad del Litoral, han avanzado mucho en competencias.

En Septiembre iré a Argentina y les hablaré de esta técnica y de otras muchas que pueden realizar.

En la foto estoy anestesiando. Antes de infiltrar el anestésico me echan un poco de cloretilo para que no duela el pinchazo, esto no es imprescindible, pero a mi me gusta ya que la gran mayoría de pacientes prefiere la sensación desagradable del frío, al dolor del pinchazo con la aguja.

La anestesia es solo local y no precisamos de la realización de isquemia.

Con un bisturí de mínima incisión realizamos la pequeña abertura por donde vamos a realizar la intervención.

Como podéis ver, la incisión es mínima, solo el ancho de la pequeña hoja de bisturí, ya que el instrumental que vamos a introducir por esa incisión es de un tamaño pequeño y entra perféctamente sin necesidad de abrir mas.

Después de realizar la incisión de piel a hueso, introduzco un pequeño escoplo o formón para despegar todo el tejido blando del hueso e introducir posteriormente el instrumental para eliminar el hueso.

Despegando el tejido blando del óseo.

Posteriormente introduzco la fresa shannon corta. Como veis en la foto, el sangrado en esta ocasión es mínimo, en otras ocasiones es mas profuso.

Con la fresa Shannon a pocas revoluciones vamos limando las prominencias óseas. Realizo movimientos en abanico.

Siempre debemos estar encima del hueso e intentar traumatizar lo menos posible los tejidos blandos. Como vemos en la foto, en el control con el fluroscopio estoy fresando las falanges media y distal para dejarlas lisitas y que las  prominencias óseas no provoquen el heloma.

Posteriormente al fresado realizo un limado que alisa mucho mas la superficie del hueso. La lima es muy pequeñita y lima por arrastre de proximal a distal, extrayendo las partículas óseas y barriendo el detritus.

Realizando el limado.

Vemos como la lima arrastra detritus óseos al exterior limpiando la zona de los restos mas gruesos.

Posteriormente realizo una limpieza mas exhaustiva a presión con suero fisiológico para eliminar todo resíduo.

Para ir terminando, aproximo los bordes de la pequeña incisión con una tira de aproximación de Steri-Strip, Leukostrip, Omnistrip, etc., según preferencias de cada uno.

Como dije al principio, no es necesario dar puntos de sutura.

Para finarlar pongo una gasita impregnada en povidona iodada y realizo un vendaje semicompresivo alrededor del dedo con una simple gasa.

En el control con el fluoroscopio podéis ver la diferencia, eliminados los relieves óseos y lisas ambas falanges, casi una hemifalangectomía.

Mañana una nueva cirugía a la cual vendrán Dario y Vero, cirugía que como esta, la realizamos en nuestra clínica. La semana que viene  hay mas cirugías sencillas y una complicada, demasiado complicada, tanto por la morfología del pie como por el estado de salud de la paciente.

El Sábado marcho a la Universidad Europea a una nueva graduación, ya os contaré, un nuevo título, una nueva graduación, y el día 13 de Julio defiendo una pequeña tesis, espero todo salga bien y apruebe.