Casos y cosas de estos últimos días. Infección, úlcera plantar, esguince, ortesis para tercer dedo supraductus.

Este caso lo puse en una reciente entrada, en la de el día 3 de febrero. Comenté que le tomé muestras para bacteriología y antibiograma.

La infección era importante, con signos evidentes de ir avanzando.

El signo de fóvea era positivo y tenía crepitación.

Mientras llegaba el resultado del antibiograma y bacteriología le mandé tomar Amoxicilina-Clavulánico cada 8 horas, tratamiento que ha sido muy efectivo y que en los resultados del antibiograma era uno de los tratamiento de elección.

El viernes la paciente presentaba ya este buen aspecto, había mejorado mucho.

El índice terapéutico o IT constituye una medida del margen de seguridad de un medicamentoSe expresa numéricamente como una relación entre la dosis del medicamento que causa la muerte (dosis letal o DL) o un efecto nocivo en una proporción "x" de la muestra y la dosis que causa el efecto terapéutico deseado (dosis efectiva o DE) en la misma o mayor proporción "y" de la muestra. Este concepto se puede formular como: donde el número 50 significa el 50% de la población. El margen de seguridad es tanto mayor cuanto mayor es el valor del índice siendo extremadamente reducido y por tanto muy peligroso el consumo del medicamento cuando el valor se aproxima a 1.

Amoxicilina tiene un indice mucho mejor que Clavulánico. Por lo tanto al administrar Clavulánico mas de 2 veces diarias ( o mas de 300-400 mg) se causa efecto toxico lo que lleva a la diarrea y colitis.

Podéis ver en la sucesión de fotos, el antes y el después del tratamiento, pero hay una cosa que quiero comentar. Me escribió mi amigo el Dr. Emilio Goez y me dijo que el protocolo que se está siguiendo actualmente en la prescripción, de la Amoxicilina y el Clavulánico es el siguiente: Amoxicilina 500mg con clavulánico cada 12 horas, y amoxicilina sola otros 500 mg cada 12 horas a las 6 horas de la Amoxicilina con el clavulánico; esto es para no aumentar la ingesta de clavuánico y evitar las colitis y diarreas. 

El viernes vino otro paciente al cual estoy tratando de una úlcera en la planta del pie derecho a nivel del tercer metatarsiano, desde hace 25 días. En el centro de salud solamente le daban betadine y le ponían una gasa. Llevaba con la úlcera mas de dos meses. Podéis ver los esfacelos en el interior de la lesión.

El paciente es diabético y tiene vasculopatía y grandes dolores.

Le retiro totalmente todos los esfacelos y hago que la zona sangre.

 

Le pongo una descarga amplia de la zona con fieltro de 4 mm, descarga que ocupa todo el antepie y posteriormente estoy inyectándole un poco de Heberprot P, lo cual me ha ido fenomenalmente.

Esta es la evolución de la herida al cabo de 15 días.

Esta a los 20 días.

Y esta última foto es de el viernes, a los 25 días de comenzar a tratar al paciente.

Vino una mujer con un esguince de segundo grado en el lado externo del pie, esguince del ligamento lateral externo del tobillo en sus fascículos medial (calcáneo tibial) y en menor grado del  posterior (astragalo peroneo)

Como tratamiento le puse una férula tipo walker y le mandé tomar traumeel comprimidos y arnica 9Ch.

Esta paciente vino con el tercer dedo supraductus pero totalmente reductible. Venía con la intención de operarse pues no se podía calzar normalmente. Traía un zapato de ortopedia de los de pala muy alta.

Le comenté que le podía solucionar el problema sin necesidad de operarla, poniéndole una ortesis de silicona, ortesis que debería de llevar de por vida y aceptó el tratamiento, quedando encantada, pues ella pensaba que la única solución era la cirugía.

Ortesis realizada.

Dedo supraductus y dedo en martillo en pies de niños. Va de niños. Hallux Valgus y segundo supraductus. Quinto supraductus. Larvas subungueales. Cuando te hacen llorar los pacientes.

El mes de Febrero está siendo mucho mejor que el de los últimos dos años anteriores, mucho mejor y espero siga así. Hoy ha venido un atleta a realizarse unas plantillas, y mañana nos mandan a otro de Málaga para un estudio biomecánico y posibles plantillas. El día de hoy ha sido variado pero hemos tenido mas que nada quiropodias y curas de cirugías. Ha venido un niño con un segundo dedo supraductus y el tercer dedo infraductus.

Le comenté de realizarle una ortesis de silicona, pero creo le pareció caro a la madre, pues dijo que lo iba a consultar con su marido. Solo pagó la consulta y no creo que vuelva si pregunta a otro compañero y compañera cuánto le cobran por la ortesis de silicona. Hay algunos y algunas que están cobrando por las ortesis de silicona menos que una peluquera por un tinte de pelo.

Otro niño vino por que presentaba un quinto dedo en martillo. Esta patología tiene mala solución a no ser quirúrgica pues con ortesis en muy difícil corregirla.

Esta radiografía es una dorsoplantar de otro niño con dolor en los metatarsianos centrales, donde presenta una sobrecarga.

Esta otra radiografia es de otro niño con los dedos en garra.

Una mujer con un gran Hallux Valgus y el segundo dedo supraductus ha venido para ver si la podíamos operar. Le hice unas radiografía y le comenté el tipo de cirugía que le podía realizar.

Parece que lo entendió perfectamente y ha dejado reservado día para operarse, algo que hará, si o se tuercen las cosas, en el mes de Abril.

Otra paciente también presentaba un Hallux Valgus, pero a la vez un quinto dedo supraductus. También le comenté la posibilidad de operarla pero en esta ocasión me dijo claramente que le parecía mucho dinero y se lo iba a pensar.

Una paciente operada del quinto dedo supraductus hace quince días, vino para quitarse los puntos de sutura. El dedo lo he bajado muy bien, pero no estoy del todo satisfecho pues la falange distal me ha quedado en flexión plantar.

Esta última foto la he tomado de mis amigos de Los Pies sobre la Tierra, de Argentina, donde podemos ver una colección de larvas subungueales. Esto es un problema psico social y dejadez, bien del propio paciente, de su familia o del entorno. Realmente impresionante. Nosotros hemos tenido casos de lavas en heridas, pero nunca en tal cantidad ni un caso tan llamativo.

Esta tarde una paciente francesa me ha hecho saltar las lágrimas. La mujer padece cancer, lo está pasando realmente mal, muy mal. La llevo tratando desde hace unos tres años. El marido es médico y a el le he operado de los dos pies, de dedos en garra y en martillo. A ella le he realizado plantillas y posteriormente, a consecuencia de la quimioterapia se le ha ido deteriorando todo. Se le cayeron las uñas de los pies, le salieron mal, se le incarnan, se le infectan, presenta parestesias y neuralgias en los pies. Hoy ha venido destrozada, con infección en la uña del primer dedo del pie derecho, con grandes dolores, la uña incarnada y casi no la podía ni tocar. Me suplicaba que le arrancase la uña y se me echó a llorar. Decía que se quería morir ya, que se está muriendo y ni siquiera se puede morir en paz.

Al marido se le saltaban las lágrimas, le decía, cariño, no sufras (tiene 82 años) y le agarraba de la mano. Yo intentaba consolarla, pero no hay consuelo para los sentimientos. Ya no es el dolor, es ver la imposibilidad de poder hacer nada, de sentirte inútil, de ver que te mueres y te mueres deteriorándote cada vez mas, sin poder aceptar la situación (ella decía que no aceptaba su sufrumiento, que no se lo merecía, que era injusto). Vivir así, decía, es un castigo, no merece la pena seguir viviendo, quiero morir. Terminé de curarla, me pidió perdón por llorar que era lo único que podía hacer sin dolor, me pidió perdón por el momento, me agarró la mano y se marchó. Su marido me miró con los ojos húmedos, me agarró el brazo, me dio las gracias y las lágrimas me brotaron, no pude aguantarme.

 

Operación de uña incarnada con Fenol. Eritema Pernio-Sabañones.

De momento va bien el mes y de momento seguimos con cirugías, en este caso una onicocriptosis por la técnica fenol, la cual he explicado en numerosas ocasiones.

En esta primera foto estoy poniendo el anillo de isquemia, ya he comentado que prefiero normalmente realizar la isquemia con venda de Smarch. En esta ocasión pongo un anillo rojo pues el dedo gordo era una dedo estrechito de una chica de 15 años y el anillo verde no realiza la isquemia suficiente cuando los dedos son pequeños, y en caso de sangrado, el fenol no actúa. Siempre que hagáis la isquemia con anillo, recomiendo presionar la parte distal del dedo con nuestro dedo pulgar y luego ir deslizando el anillo hacia la base del dedo para evitar que se acumule sangre en la zona distal del mismo. Antes no hacía esto y a veces sangraba un poco. Desde que hago este gesto, hace ya unos 5 años, no sangra nada. Casi siempre veo a los compañeros que los ponen diréctamente de dista a proximal deslizando el anillo sin presionar la zona distal del dedo para evacuarlo de sangre, la cual se acumula en la parte libre del agujero del anillo.

Posteriormente deslizo el anillo hasta la base del dedo.

Libero el canal que voy a intervenir y despego eponiquio

Despego la lámina ungueal del lecho.

Llego hasta la zona de la matriz ungueal.

Corto el trozo de uña con alicate inglés o escoplo .Alicate

Escoplo muy afilado.

La espícula sale sola sin realizar tracción con pinzas.

Legro un poco el canal y la matriz ungueal sin ser agresivo.

Fenolizo

Aquí se ve la quemadura química del fenol.

Lavado con alcohol.Fenolización y lavado de nuevo.Vendaje

Este año estamos teniendo muchos eritemas pernios,sabañones

Infección con celulitis. Pies valgos. Dolor en retropie. Cura de operación de juanetes. Onicocriptosis (Supan). Papiloma con Bleomicina y Dermojet.

Como comenté en mi anterior entrada de la cirugía del dedo en martillo, el viernes fue un día de patologías muy diversas, y hoy pongo unas pocas. Vino una señora con gran infección en el cuarto dedo del pie derecho. El dedo estaba muy inflamado y presentaba celulitis en el dorso del pie, delulitis que ya abarcaba dorso de tercero, cuarto y quinto radios, incluso llegando a segundo.

El signo de fóvea era positivo y la recuperación superaba los cinco minutos.

Al apretar la zona, incluso se notaba crepitación de los tejidos.

Al enuclear el heloma salió pus, tomé muestras y la mandé a bacteriología. Mientras llegan los resultados del antibiograma le mandé tomar Amoxicilina-Clavulánico 500 mg cada 8 horas.

En la foto no se observa pero por el agujero que quedó al enuclear el heloma, se veía el tendón extensor largo del dedo.

Vino un atleta a buscar unas plantillas que le estábamos haciendo. El atleta presentaba un pie pronado, valgo de retropie, imagen de doble maleolo y dolor a nivel del tendón de Aquiles y maleolo interno. El paciente nos lo mandaban de Valladolid y traía unas plantillas por elementos de una ortopedia, las cuales no le corregían absolutamente nada.

Como podéis ver en las fotos, la corrección es notable. Arriba el paciente sin los soportes plantares, abajo, con las plantillas puestas, donde vemos que corrige. La línea de Helbing está mas neutra, la pronación está casi corregida, sobre todo en el pie izquierdo, y el derecho mas neutro. A los atletas no se les puede corregir totalmente ni la pronación ni la supinación, una hipercorrección puede ser perjudicial.

Una mujer con sobrepeso vino por que presentaba dolor en retropie. Presentaba un pie aplanado y con gran pronación, además de tener sobrepeso; medía 1,58 y pesaba 93 kilos. En la radiografía se puede observar espolón calcáneo, espolón posterior con pequeño arrancamiento y la cola del astrágalo con supernumerario o posible arrancamiento. Le dolían todas las zonas descritas, persentando signos de fascitis plantar, tendinitis de Aquiles, y dolor en ambas zonas inframaleolares. Le hicimos unos moles y le vamos a realizar unos soportes plantares a ve que tal le van.

Realicé una cura a una paciente operada de juanetes hace 15 días. La paciente no había tenido dolor pero había sangrado un poquito.

En la foto podéis ver el sangrado que tuvo, tampoco excesivo, pero lo normal es que no sangre nada. Le quité el vendaje para retirarle los puntos de sutura y todo estaba bien.

Aquí está el pie con el vendaje quitado. El primer dedo antes de operarla, lo tenía debajo del segundo dedo. A esta paciente la suturé con puntos simples de prolene 6/0.  

Sutura retirada.

Esta foto muestra radiológicamente como ha quedado la articulación, totalmente congruente, pero con una pega, no he corregido bien la posición de los sesamoideos. Intraoperatoriamente quedó bien, los coloqué en su sitio, pero algo ha fallado y los sesamoideos se han vuelto a luxar.

El viernes también operé a una paciente de onicocriptosis de los dos primeros dedos de ambos pies.

Le realicé un fenol en cada dedo. Aquí despegando el eponiquio de la uña.

Despegando la uña del lecho ungueal.

Aquí ya está la intervención realizada y fenolizada la zona.

Finalmente pongo un poco de sulfadiacina argéntica, lo suficiente como para cubrir la zona, el hueco dejado, no mas. En caso de poner mucha pomada, esta puede macerar la zona.

Tuvimos tres pacientes con papilomas y aquí pongo uno de los casos, el de una chica de 14 años.

Verruga plantar tal cual se presentó, con la piel cubriendo casi totalmente la lesión, tan solo un puntito sin piel normal. Venía de otra compañera la cual se lo estaba tratando como un heloma, se lo enucleaba y a los 15 días estaba igual. Este error diagnóstico es frecuente en este tipo de verrugas, pues si vemos la foto, los dermatoglifos siguen las líneas de la piel y solo se ve una pequeña anomalía en el puntito sobre elevado. Se puede ver la lesión como una zona transparente, y se se moja la piel, esta se ve con mas claridad.

Al delaminar la piel vemos como los dermatoglifos se interrumpen y observamos perféctamente la lesión, con los vasos en el fondo.

Una vez delaminada bien la verruga le apliqué un solo disparo de Bleomicina con la Dermojet.

En esta ocasión casi no le dolió a la chica y solo salió una gotita de sangre. En otras ocasiones duele bastante y sangra mas.

Este fin de semana he ido a dos tentaderos y he disfrutado mucho a la vez que he pasado mucho frío. Lo mejor de los tentaderos, pues el cómo han estado Manzanares y Domingo López Chaves. Manzanares con vacas complicadas ha estado cumbre, y Mingo con la última vaca, una vaca muy difícil y correosa, una vaca dura y complicada estuvo sensacional, la metió poco a poco en la muleta y al principio parecía imposible. Dejo unas fotos de esos momentos.

José María Manzanares y Bernardino Basas.
 

 

Momentos Manzanares