Edema en el pie por insuficiencia renal. Insuficiencia de primer radio. Exploración biomecánica por Angel Orejana. Confirmado, guerra en el Consejo General de Colegios de Podólogos.

Pongo este enlace por que lo considero interesante. Es una exploración biomecánica del compañero Angel Orejana que me ha llegado vía mi amigo Teatino. Podréis ver la secuencia fotgráfica del caso. https://plus.google.com/photos/117044396246506723190/albums/5480809734885155025/5480817147523877698

El primer caso que pongo hoy es el de un paciente que vino hace 7 días con un edema en ambos pies, edema mucho mas acusado en el pie izquierdo. En antepie no se observa inflamación debido a la presión que ejerce el zapato en la zona y que impide que el liquido llegue a metatarsianos y dedos. Cuando el paciente se levanta comenta que no tiene los pies inflamados.

El signo de fovea es positivo y además notamos algo de crepitación al presionar con el dedo.

Podemos observar como la presión que hemos ejercido en la zona deprime el tejido y este no recupera su posición fisiológica normal.

El paciente estuvo en nuestra clínica unos tres cuartos de hora, le hice unas radiografías para descartar algún tipo de patología ósea, le hice una oscilometría y estudio vascular para descartar problemas vasculares y no tenía nada. Me comentó que orinaba poco. Le mandé una analítica muy completa tanto de sangre como de orina y me la ha traído hoy. Le hemos descubierto un problema renal que le hace acumular líquidos y que orine poco, tiene una insuficiencia renal aguda, algo que se nos escapa de las manos. En la analítica presentó la creatinia de 5 mg/dl. El paciente presentaba una hiperpotasemia, acidosis metabólica, hipocalcemia y anemia. En el sistemático de orina presentaba hematies en sangre y Na>20. Le hice un informe, adjunté la analítica y lo mandé a urgencias inmediatamente.

Han venido varios pacientes con insuficiencia del primer radio y con sobrecargas en los radios centrales. Este primer caso presentaba gran dolor a nivel de segundo y tercer metatarsianos. Podéis ver lo insuficiente del primer radio y del cuarto con respecto a segundo y tercer metatarsianos los cuales presentan una longitud similar. Le estamos realizando unos soportes plantares. Además presenta una subluxación a nivel metatarsofalángico.

Este otro paciente tiene una sobrecarga del segundo metatarsiano con Hallux Valgus indoloro. Lo único que le duele es la zona metatarsal del segundo a nivel de la cabeza. No se observa subluxación MTF. Otro paciente para plantillas.

Este último caso que pongo es el de un paciente con una insuficiencia ostensible del primer radio, además de una subluxación MTF y un segundo radio evidentemente bastante largo. Presenta gran dolor debajo de la cabeza del segundo metatarsiano.

En la radiografía también podemos ver la forma de la cabeza, aplanada  y con inclinación dorsoplantar, próximo distal, presentando un dedo en martillo. Le propuse como solución la cirugía pero la ha rechazado y se ha inclinado por hacerse unas plantillas.                                                                                                                                                CONFIRMADO, GUERRA EN EL CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE PODÓLOGOS Y EN SU ASAMBLEA GENERAL.  Me siguen llegando correos anónimos (el único que ha dado la cara ha sido José Luis Fernandez Lago, Presidente del Colegio de Podólogos de Asturias) sobre los problemas que hay en el Consejo General de Colegios de Podólogos y en la Asamblea General del mismo. Unos acusan a unos, otros acusan a otros y dan razones que no me convencen. Hasta ahora lo único que puedo creer es lo que ha contado José Luis Fernandez Lago pues es el único que ha realizado un comentario con su nombre y apellidos, comentario que podéis leer en la anterior entrada. José Luis además inculpa a Pepe Andreu y a Ogalla como los máximos responsables de lo que está pasando con el asunto del programa de gestión que hicieron en el Colegio de Asturias y que se presentó en el  Congreso Nacional de Podología de Valladolid. Creo que un primer error es el colgarlo en la página del COGECOP para que uno se lo baje y se lo descargue. Lo suyo, bajo mi criterio y el de muchos podólogos con los que he hablado, sería que nos enviasen a cada uno un CD con el cual poder descargar el programa automáticamente, sin mas mandangas, y el que quiera luego actualizaciones que las pague aparte y así, fuera suspicacias. Dicen que en la Junta Directiva del Consejo sobran al menos 3 personajes, alguno de ellos caducos, según pone algún anónimo, que lo único que hacen y quieren es seguir en la poltrona, pegándose comilonas y viajando gratis por la jeta para ir a cursos y congresos. Lo que mas me gusta, es que creo que estos correos vienen desde dentro mismo, de personas de la Asamblea General del Consejo de Colegios de Podólogos que tiran la piedra y esconden la mano, no tienen el valor de criticarlo con nombres y apellidos ni de dar la cara, y menos cuando tienen  Asamblea General. Menuda papeleta se le ha presentado al bueno de José García Mostazo, ha cogido una patata caliente y no se enfría ni soplando. Punto y seguido.................Hay algunos que dicen que el Consejo debería de tomar cartas en en el asunto de los Blogs, sobre todo con el mio, seguro que son gente a los que les escuece que se digan ciertas cosas. Estos !demócratas! no son nada mas que dictadorcillos encubiertos que cuando les interesa se las dan de progres y se cambian de chaqueta en el momento que mas les interesa. !Estaría bueno que el Consejo quisiera controlar las cosas que se ponen en los blogs!

                      

Fascitis plantar con TOPAZ en Ecuador. ¿Pequeña guerra en el Consejo de Podólogos?. No sé por qué algunos leen mi blog ¿tan malo es? Elecciones al Colegio de Podólogos de Castilla y León.

Hoy voy a hablar de nuevo del TOPAZ por varios motivos,  uno de ellos es por que hoy me ha venido un nuevo paciente con fascitis plantar, paciente que me viene desde Madrid, al cual lo han tratado con todo tipo de tratamientos sin resultados positivos, incluso está operado. Le hicieron una fasciotomía por MIS hace dos años pero dice que cada vez va peor. Ha venido decidido a operarse con el TOPAZ y ya ha dejado reservado el día de quirófano. Sabe que no le doy garantías de ningún tipo, en cirugía no se puede nunca asegurar nada, tan solo le he dicho lo que está sucendiendo con esta técnica, el 80% responden positivamente a la cirugía, el resto, siguen igual.

El otro motivo por el que hablo del tratamiento de la fascitis plantar con el TOPAZ es por que tenía pendiente esta entrada de cuando fui la última vez a Ecuador. Durante el Seminario Hispano-Ecuatoriano de Podología Clínica hablé de la fascitis plantar, y después del seminario, a un grupo reducido de podólogos, les expliqué y realicé una demostración con una paciente sobre como actuaba y como se utilizaba el TOPAZ.

Es el segundo pais de América del Sur donde he realizado desmostraciones de la utilización del TOPAZ, para el tratamiento de la fascitis plantar. El año pasado en Colombia también mostré el uso y utilización de esta técnica, tanto para la fascitis plantar como para las tendinitis.

Como ya he explicado en varias ocasiones, primeramente mapeo la zona a intervenir y pinto los puntos de entrada a medio centímetro uno de otro por donde voy a introducir el terminal.

Posteriormente abro una puerta de entrada en cada punto por donde se va introducir la punta del terminal del TOPAZ. Con una aguja de calibre superior al terminal del Topaz voy intrudiciéndola en todos y cada uno de los puntos pintados. En Ecuador no disponían de una aguja de ese calibre por lo cual tuve que utilizar una especie de punzón, como podéis ver en las fotos.

Una vez que hemos abierto la puerta de entrada en cada punto, introducimos la punta del terminal del Topaz, la cual se introduce hasta la zona plantar de la fascia. Esto se nota por la resistencia que hace la fascia y  la punta del terminal no penetra mas.

Una vez estamos en la superficie de la fascia plantar, accionamos el pedal de la Coblación y la punta del TOPAZ penetra en la fascia atravesándola y vaporizándola, produciendo una vaporización alrededor de la zona de unos 0,5cm.

Esta operación la realizo en todos los puntos que he pintado anteriormente.

Como he dicho en anteriores entradas, esta cirugía se realiza con anestesia local y se puede realizar tanto con isquemia como sin isquemia.

Al último paciente que he operado de fascitis con el TOPAZ, como ya he comentado en la entrada correspondiente, le realizamos una sedación por las características singulares del propio paciente pero es algo que no es necesario.

No es una cirugia complicada, pero como todas, necesita de un periodo de aprendizaje y familiarizarse con las estructuras al introducir el terminal del TOPAZ. Sí es una cirugía relativamente cara, mas que nada por la aparatología, además, el terminal del TOPAZ es de un solo uso.

Yo en España realizo la cirugía en el Hospital, prefiero hacerlo así, estoy mas tranquilo y lo hago por varios motivos, por la seguridad del paciente, por mi seguridad y por todos los medios a mi alcance. Esta cirugía se puede realizar perféctamente en la clínica y tanto en Colombia como en Ecuador mostré la técnica en las clínicas de compañeros y compañeras.

Estas fotos fueron tomadas por el compañero José A. Rivas en la clínica de Limber Freire en Quito, Ecuador, mientras les explicaba como se realizaba la técnica.

Este es le terminal del TOPAZ, con el que se realiza la Coblación.

Después de la demostración, explicando a los compañeros ecuatorianos como actúa el TOPAZ, cual es su efectividad, problemas con los que nos podemos encontrar, errores que no debemos cometer con su uso, posibles consecuencias y mecanismo de acción.

Bueno, últimamente estoy recibiendo muchas críticas. Me llegan muchos comentarios que no publico tan solo por un motivo, por que son ofensivos, insultantes y anónimos. El hacer un blog de estas características lleva implícito el recibir críticas, eso lo asumo y las acepto, pero ahora, dentro de unos límites, siempre que no sean insultantes ni ofensivas, ni para mi, ni para otros compañeros. En muchas ocasiones, ya lo he dicho y escritas están, he publicado críticas hacia mi persona en las cuales me insultaban, me ofendían, me ponían verde, y todo de anónimos, pero eso ya terminó, solo publicaré las críticas que sean educadas y sin insultos, sin ofender.

Sé que a muchos no les gusta mi blog, pero lo que no entiendo es el por qué lo leen, la verdad, no lo entiendo. Yo no leo lo que no me interesa, pero algunos deben ser masoquistas, no les gusta mi blog, no les gusta lo que publico, no les gusta lo que hago y a pesar de todo, me leen, hay que ser necio para eso. Otros me escriben para insultar a terceros y que lo publique, y ellos sin dar la cara, yo que siempre la he dado, por mi y por los demás, pero es que además me dicen cosas sobre otros y ni siquiera tienen el valor de dar su nombre, tiran la piedra y esconden la mano.

Otros dicen que el Consejo debería de tomar cartas en el asunto y controlar mi blog pues insulto a los compañeros con palabras soeces, los amenazo, los increpo y que soy un desprestigio para la Podología y le hago un gran daño. Otros me dicen que soy un mal compañero y que no respeto a los demás y que no publico los comentarios que me escriben.

Hay que ser IDIOTA (vaya, coño, se me escapó otro insulto, ha sido sin querer) para escribirme un comentario anónimo, insultarme hasta la saciedad, ofenderme y pretender que les publique el comentario ¿tendrán un poco de cerebro?.

Cuando he insultado a alguien es por que realmente se lo ha merecido, cuando me he referido a alguien en concreto y le he atacado, y lo he puesto a parir, ha sido por que él anteriormente me lo ha hecho a mi, y cuando globalmente he etiquetado a parte de colectivo de podoprostitutos y podoprostitutas, es por que es cierto, y ahora van algunos se rasgan las vestiduras y dicen que el Consejo debe tomar cartas en el asunto, tomar medidas y regular los blogs.

Pero yo me pregunto ¿ es tan malo mi blog?.......................

A todos esos que me critican, a todos esos que critican mi blog simplemente por el hecho de que no les gusta,  solo les pido una cosa, no lo leáis, no os amarguéis, vais a terminar con úlcera de estómago y lo peor, os puede dar un infarto de miocardio, por que el infarto cerebral ya lo tenéis. No quiero ser el causante de los ulcus gástrico y duodenal que padezcáis, y mucho menos de la muerte neuronal que ya padecéis, es tan facil como no leerme.



¿Guerra en el Consejo de Colegios de Podólogos?

Me escriben a mi correo personal varios compañeros contándome que hay malestar dentro del Consejo de Colegios de Podólogos, tanto en los miembros de la Junta Direntiva como en los miembros de la Asamblea General. Unos dicen que por que es algo continuista y entre cuatro tienen todo hecho y no hacen caso a nadie ni a nada mas y otros por que dicen que es lo que hay y no se puede hacer otra cosa. 

Me cuentan que hay malestar también por el tema del programa informático que confeccionó y elaboró el Colegio de Podólogos de Asturias con dinero de todos pero para todos. A mi me parece un buen programa, me parece una buena iniciativa y una buena idea, pero que había que mejorar. Me comentan que no les han dejado hacer esas mejoras, que ahora el Consejo se ha apropiado de la idea, ha realizado los cambios que le ha dado la gana sin consultar con el Colegio Asturiano y que han realizado unos cambios superficiales y supérfluos que son una tontería. Me cuentan que ahora se quieren colgar otros las medallas y que han apartado del proyecto a los que realmente han trabajado en el; me cuentan que ya no cuentan con ellos ni para la realización de los cambios y que tenían que contar con el órgano consultor del Colegio Asturiano de Podólogos. Hasta aquí, lo que me han escrito, no sé ni mas, ni menos; lo que si veo es bastante malestar dentro de todos los componentes de la Asamblea General de Consejo de Colegios de Podólogos. Solo tengo las versiones que me han contado algunos de sus miembros.

Elecciones al Colegio de Podólogos de Castilla y León.

Se han convocado elecciones a todos los cargos de la Junta de Gobierno del Colegio de Podólogos de Castilla y León al que yo pertenezco. Como siempre, imagino que habrá un montón de candidaturas, que muchos estarán dispuestos a presentarse y a partirse el pecho y luchar, y seguro que habrá candidaturas muy interesantes. Como siempre, imagino, pasará lo de siempre, y desde aquí, todo mi apoyo a la actual Junta Directiva. José Luis ha realizado una gran labor al frente del Colegio, yo sé que es estar en la presidencia de un colectivo, bueno, en varias presidencias y sé que el cargo quema y luego es poco reconocida la labor que se realiza, por eso, con los pros y los contras, con los aciertos y desaciertos, con lo positivo y negativo de la labor de José Luis, tiene mi apoyo y afecto y le animo a que siga al frente del Colegio.

Dermatitis de contacto ( Eccema) con Micosis en mocasín. Infección bacteriana subungueal. Papiloma con ácido nítrico. Úlcera digital distal.

El año ha comenzado bien y espero que así sea para todos. De nuevo patologías no muy frecuentes y no fáciles de solucionar como la que voy a poner a continuación. Ha venido un paciente con una dermatitis de contacto atribuída a un calzado, al menos eso es lo que parece por la historia clínica. Tiene también aspecto de dermatosis y un componente de micosis en calcetín pues se ha infectado secundariamente.

El paciente viene sufriendo de esta afección desde hace tan solo un mes y comenta que le ha ido a mas. Cuando comenzó fue al médico de cabezera y le mandó crema para los hongos, como iba empeorando lo mandó al dermatólogo y le realizaron un cultivo en el cual confirmaron que había hongos pero a pesar de mejorar algo, la patología se estancó. Los pies le comenzaron a doler, a arder, a picar y casi no se puede poner de pies por el dolor. Realizándole la historia clínica llegamos a la conclusión de que todo viene por unos zapatos nuevos que compró pues a partir de ese momento comenzó a sentir como quemazón y que la piel se le empezó a poner roja, cada día mas. Posteriormente comenzaron con el tiempo a salirle vesículas, grietas y picores y por último el dolor, fuerte dolor hasta llegar a impedirle ponerse de pies, lo cual hace con mucho sufrimiento.

Podéis ver en las fotos el lamentable estado del paciente. Las fotos son impresionantes, hablan por sí solas. Esta reacción suele ser debida al dimetilfumarato, el cual es un antifúngico muy alergénico y muy potente el cual se volatiliza y evapora fácil y rápidamente por el calzado. Muchos zapatos sobre todo los de fabricación china lo incorporan en forma de bolitas o pastillas blancas introducidas en unas bolsitas. Los vapores de esta sustancia puede producir grandes quemaduras y alergias, algo que está ocurriendo en mucho calzado de procedencia china o de otros países orientales. Suele ocurrir  tras ponerse los zapatos nuevos durante unas horas, se empieza a sufrir picor, que luego se transforma en hinchazón, sarpullidos , ampollas, enrojecimiento y oscurecimiento de la pie. Posteriormente se suelen infectar tanto por bacterias como por hongos.

El dimetilfumarato es un ester del ácido fumárico que se utiliza desde hace años para el tratamiento de la psoriasis y se utiliza como conservante antihumedad y para que no salgan hongos en el tratamiento de pieles, maderas, calzado, telas. Su capacidad irritante en contacto con la piel, tanto diréctamente como los vapores, y su alta capacidad irritante y sensibilizante ha quedado demostrada en dos epidemias de eccema agudo grave, uno a consecuencia del calzado y otro en los sofás y sillones procedentes de China. Desde 2008 se ha observado un aumento creciente de casos de dermatitis de contacto agudas graves por dimetilfumarato presente en el calzado procedente de china. El cuadro clínico suele ser muy aparatoso con edema, vesículas y ampollas que deterioran gravemente la piel y dibujan fácilmente la marca del calzado; se acompaña de prurito, quemazón y dolor. En estados mas avanzados, como el que presento, da la sensación de quemadura.

El eccema es refractario a los tratamientos si no se identifica realmente la causa que está provocando esta patología. Puede durar incluso meses aún instaurando un tratamiento correcto y algunos pacientes como el de este caso presentan fuerte dolor cutáneo, sensibilidad ante el mínimo roce incluso hasta meses después de haberse curado la dermatitis y desaparecer el eccema.

El uso del dimetilfumarato está ya prohibido en Europa pero siguen llegando zapatos chinos que lo incorporan incluso en el proceso de fabricación aunque ya no vengan con las bolsitas con el producto en el interior, pero ahora el problema se está dando fuera de Europa y está sucediendo en los países de América de Sur y Centro América donde aún no han prohibido el uso de este producto y comienza a entrar mucho calzado procedente de China. El tratamiento consiste en corticoides por vía oral y tópica, incluso inyectados para reducir la inflamación y el edema, antihistamínicos para contrarrestar la reacción alérgica, y antibióticos y antimicóticos si el paciente se ha infectado secundariamente. En una entrada publicada hace mas o menos un año, hablé de otro caso como este o parecido.

Este caso es de hace unos 20 días y ha regresado en el día de hoy para ver como va evolucionando. El paciente se presenta con fuerte dolor en la uña del primer dedo del pie izquierdo y refiere dolor constante, tanto calzado como sin calzado, caminando como en reposo.

El paciente llevaba tomando un antimicótico por vía oral desee hacía un mes, sin resultado positivo, tratamiento que le mandó su médico de cabecera. Comenta que al principio no tenía la mancha negra debajo de la uña , que solo era una mancha verdosa que se fue oscureciendo y cada vez, doliendo mas. A siempre vista pueden parecer varias cosas y nos puede sugerir varias patologías, pero si resecamos todo el trozo de uña afectada y limpiamos bien la zona, podemos ir descartando entre las diferentes patologías posibles.

Le realizo una radiografía al paciente y le miro por el fluroscopio y no se observa ningún tipo de anomalía ósea, tan solo en el fluoroscópico podemos vislumbrar en esa zona una especie de imagen tipo humareda que se mueve al presionar la zona y resulta muy dolorosa, compatible con inflamación o acúmulo de líquidos. Reseco toda la parte de uña afectada, limpio todo el tejido subungueal y notamos que desprende un olor desagradable, olor a infección compatible con psudomonas aeruginosa. Debemos tener presente que el paciente ya lleva bastante tiempo con la patología y está enmascarada

Al limpiar bien la zona se notaba fluctuación de líquido debajo del lecho ungueal y decidí abrir, saliendo al exterior una colección de líquido seroso, purulento y sanguinolento. Tomé muestras para mandar a bacteriología y los resultadod fueron de infección por pseudomona aeruginosa, lo cual confirmó el diagnóstico de presunción. Le puse un tratamiento con antibiótico por vía oral y por vía tópica, solucionando el problema en 7 días, pero el paciente notó mejoría desde el mismo momento en el que drenó el contenido subungueal. Lo que no me concordaba muy bien es que la pseudomona aeruginosa es una bacteria aerobia y realmente en la localización donde se encontraba la infección, el aporte de oxígeno no es mucho que digamos, por lo cual me decidí a mandarle un antibiótico de amplio espectro que cubría aerobios y anaerobios y dentro de la lista de los posibles que me había mandado el laboratorio. El tratamiento, como ya he dicho, funcionó. Como veis, no todas las patologías ungueales a simple vista, son micosis.

Este caso es el de un niño alérgico a muchos antibióticos que vino por una verruga plantar en la cabeza del primer metatarsiano. Lo atendió mi hermano y lo trató con ácido nítrico.

Le aplicó tres sesiones de ácido nítrico dispersas entre sí tres días. Cada vez que venía le delaminaba la zona quemada por el ácido y le volvía a dar una nueva aplicación de nítrico.

A la cuarta sesión salió todo el papiloma íntegramente.

En la cura de hoy presenta este aspecto. Aún tiene que venir algún día mas para ir curándole la pequeña herida dejada por la quemadura del ácido nítrico.

Paciente que ha venido hoy mismo con una lesión subqueratósica y el pulpejo del cuarto dedo bastante inflamado. El paciente es diabético y a primera vista se adivina que la zona está ulcerada y presenta infección.

Delaminada la hiperqueratosis aparece la ulceración. Le realizo una ortesis de silicona con cresta subfalángica para elevar el dígito y le mando tratamiento antibiótico tanto por vía oral como por vía tópica.
Hoy he realizado dos operaciones, una a un chico enviado por una compañera de Bejar, Maria Angeles, a la cual le doy las gracias de nuevo pues me ha mandado a varias personas para operar, lo mismo que la compañera Alicia, también de Bejar. Ya pondré fotos de las operaciones.
He comenzado a recibir invitaciones para asistir a cursos, congresos y seminarios para el año que viene. Voy a ir reservando fechas en el calendario por que si no, no me acuerdo a quien les he dicho que si y a quién he tenido que rechazar por falta de disponibilidad o desacuerdo económico. Hay dos a los cuales ya he aceptado de antemano, al Seminario Internacional de Cirugía de Valencia y  a mi participación en el Master de Cirugía de la Universidad de Sevilla. En Ecuador, el peruano Aldo Palomino me habló de invitarme a un evento en Perú, le dije que dijese las fechas con antelación y de que ya hablaríamos de las condiciones, y otro evento que tengo reservado es el Congreso Mundial de Podología en Roma junto al Congreso Nacional de Podología de España a celebrar en La Rioja, invitación que me hicieron durante el Congreso Nacional celebrado en Valladolid. Unos compañeros mejicanos también se han puesto en contacto para contar conmigo para este año, pero aún no se las fechas, creo que voy a tener un año movidito, !Ah! se me olvidaba, en Junio tal vez regrese a Colombia si hacen el Seminario del que hablaron.

Tumor vascular. Fascitis plantar. Onicocriptosis con Cloretilo. Tumoración subungueal ¿tumor glómico?. Feliz Año 2013

Hoy ha sido un día de patologías no muy frecuentes ni comunes y para ser el último día del año se ha cerrado con un  balance muy positivo. El año ha sido de crecimiento positivo aunque mucho mas liviano que los anteriores. Espero que en el 2013 sea de un gran crecimiento para todos y digo para todos, incluso para los que vomitan rencor, odio, envidia e idiocia. El caso que pongo a continuación no es de el día de hoy, es de la semana pasado pero es que tengo multitud de casos y fotos que no puedo actualizar diariamente. Este caso es el de una chica enviada por una compañera, la cual presenta una tumoración a nivel plantar en la zona de la articulación metatarsofalángica del primer radio. Gracias a la compañera por enviármela.

A simple vista es una tumoración vascular y posiblemente sea un leiomioma vascular o angiomioma. Prácticamente no le molesta, tan solo a la presión fuerte y si pisa una zona de relieve. El quiste está bien localizado y delimitado, tiene consistencia blanda y coloración violácea y azulada.

Este tipo de tumoraciones se presenta mas en las mujeres, a veces es blanquecino, relucientes, grises, y en ocasiones, las menos, como el que vemos en la foto, es reluciente pero violáceo, azulado-rojizo.

El angiomioma es una forma solitaria de leiomioma que normalmente se presenta en el tejido celular subcutáneo, estas lesiones

consideran aproximadamente 5% de los tumores de tejidos blandos benignos, frecuentemente se presentan más en las mujeres,
preferentemente en las extremidades inferiores debajo de la pierna, raramente los angiomiomas despliegan atipia nuclear degenerativa,el tratamiento consiste en la escisión. Se le propone la cirugía y de momento lo va a dejar, se lo pensará. Seguro, y es normal que irá a la seguridad social pues el precio que le dije le pareció alto.

Una paciente de Guijuelo ha venido con una fascitis plantar. Le habían realizado unas plantillas y no le habían resuelto el problema. Le propuse realizarle unos nuevos soportes plantares pues los que traía no eran los correctos para su patología y su forma de pisada pero no aceptó, dijo que no quería mas plantillas. Le propuse infiltrarle corticoides y aceptó. En la foto realizando la infiltración del corticoide mezclado con anestésico.

Última onicocriptosis del año. Una chica joven alérgica a casi todos los anestésicos locales, tanto de tipo amida como de tipo éster por lo cual me decidí a anestesiarle con Cloretilo de una forma personal y mucho mas duradera que si se aplica diréctamente el cloretilo sobre la zona. No voy a describir la forma en la que lo hago pues estoy preparando una conferencia sobre ello, sobre el cloretilo, formas de uso, aplicaciones y patologías donde se puede utilizar y en las cuales no se debe o no se puede utilizar. El cloretilo está indicado para ciertas lesiones pero no se debe utilizar en muchas patologías

El cloretilo utilizado como anestésico local puntual y superficial es seguro pero si queremos realizar una anestesia profunda debemos tener cuidado, podemos producir una necrosis térmica y debemos actuar rápidamente. El efecto del cloretilo es muy corto, la crioterapia no tiene una latencia larga y debemos darnos prisa en realizar la intervención, visto y no visto, pero funciona y el paciente no sufre. Les molesta mas el frío que otra cosa.

Ha venido una paciente con gran dolor en la uña del primer dedo del pie derecho y a simple vista solo se aprecia una pequeña lesión rojiza y muy dolorosa al tacto y a la presión. Comenta que le empezó a doler el dedo hace unos tres meses pero que ahora el dolor es impresionante y la uña se le ha ido deteriorando.

Freso y limpio la uña todo lo que puedo y puedo observar dos posibles lesiones distintas, dos tumoraciones completamente diferentes. Realizo una radiografía y le miro por el fluoroscopio y no se observa ninguna lesión de tipo óseo. Al principio podíamos pensar que tenía una exóstosis subungueal, pero no.

En la foto podemos ver las dos diferentes lesiones. Vemos en el borde libre de la uña en el lado izquierdo la pequeña lesión rojiza y muy dolorosa, la cual es compatible con un tumor glómico. El tumor glómico es un tumor vascular raro y benigno. Más específicamente, se trata de un hamartoma, resultado de la hiperplasia del cuerpo glómico neuromioarterial. También se emplea la denominación glomangioma. La unidad normal del glomus es un aparato neuromioarterial que funciona para regular la circulación superficial. El cuerpo glómico, por tanto, es una estructura especializada, presente en la piel normal de las regiones acrales encargada de la regulación del flujo sanguíneo y la temperatura actuando como una válvula.Estructuralmente, los cuerpos glómicos regulan las conexiones arteriovenosas entre arteriolas y vénulas sin la interposición de capilares. El segmento arterial de esta estructura es llamado canal de Sucquet-Hoyer y está conformado por una capa de endotelio y varias capas de células glómicas constituidas por citoplasma claro y núcleo oval consideradas células musculares lisas modificadas, mientras que el segmento venoso tiene una pared delgada y un lumen amplio.

Macroscópicamente, los tumores normalmente son menores de un cm. de tamaño, y aparecen como nódulos pequeños rojo-azulados. La lesión aparece como una red oscura localizada o una lesión azul bajo la uña digital, pero las lesiones subungueales pueden ser difíciles de descubrir en el examen clínico. Las radiografías de la falange distal muestran un pequeño defecto osteolítico festoneado con un borde escleroso.

El diagnóstico diferencial del tumor glómico es con otros tumores dolorosos de la piel como los leiomiomas, espiradenomas ecrinos, neuromas y otras entidades como algodistrofia, artritis o gota.

Por otra parte, se distinguen dos tipos de tumor glómico: solitarios y múltiples.

Se encuentra subunguealmente en la pulpa de la punta digital, en la base del pie y el resto del cuerpo en orden descendente. El sitio más común de tumores del glomus es subungueal y el 75% de las lesiones ocurren en la mano.

Otros sitios incluyen la palma, muñeca, antebrazo y pie. El tumor glómico puede ocurrir en la punta de la espina donde puede levantarse del cóccix. También se han descrito los tumores glómico en situaciones dónde el cuerpo del glomus normalmente no existe. Los sitios raros incluyen la rótula, hueso, pared del tórax, párpado, colon, recto, cérvix, y otros. Los tumores glómico raramente se levantan directamente del hueso.

Los tumores glómico no son muy frecuentes en la población, pero tienen una predominancia femenina. Pocas veces pueden estar presentes al momento de nacer, rara vez aparecen durante la infancia, sin embargo a partir de los 7 años la incidencia se incrementa gradualmente, además se ha observado que son más frecuentes en la niñez los tumores múltiples.

Se discute que pueda haber un componente hereditario, algunas veces asociado con la neurofibromatosis o la aparición de casos familiares con herencia autosómica dominante. Aproximadamente el 75% de los tumores glómicos ocurren en la mano, especialmente en los dedos y particularmente en el área subungueal y solo la mitad de ellos causan deformidades en la placa ungueal.

Las lesiones frecuentemente se presentan, en la mayoría de los casos, durante la cuarta y quinta década de la vida aunque pueden encontrarse a cualquier edad y en cualquier sitio. Los tumores del subungueales, normalmente afectan a las mujeres tres veces más que a los hombres. Las lesiones normalmente son solitarias pero se han publicado varios informes de tumores multifocales.

A modo de curiosidad, algunos reportes anecdóticos han mencionado que podrían ser más frecuentes en músicos.

Clínicamente, los tumores del glomus son caracterizados por una tríada de sensibilidad al frío, hipersensibilidad localizada y dolor paroxístico severo. El dolor puede ser insoportable y puede describir como una sensación de quemazón o estallido. La causa exacta del dolor no está clara completamente, pero se han identificado fibras nerviosas que contienen la sustancia neurotransmisora P de dolor en el tumor.

Los tumores múltiples, generalmente son menos dolorosos. En estos casos pueden tener plaquetopenia por secuestro de estas. Esta formas de presentación es más frecuente en hombres.

A) Los tumores glómicos solitarios tienen las características siguientes:
-Azul o púrpura.
-Pápulas o nódulos que pueden blanquearse.
-Tamaño, normalmente, menor de 1 centímetro.
-Normalmente localizado en las áreas acras, sobre todo las áreas subungual de los dedos y del pie.

B) La variante múltiple se subdivide en regional o localizado, diseminado o generalizado, y las formas congénitas plaquelike.

1. La variante regional consiste en pápulas o nódulos comprimibles de azul a purpúreos que se agrupan y limitan a una área específica, la mayoría normalmente en una extremidad.

2. El tipo diseminado consiste en lesiones múltiples distribuidas por todo el cuerpo sin una agrupación específica. Este forma es menos común que la variante regional.

3. Los tumores glómicos plaquelike congénitos consisten en grupos de pápulas que se unen en placas induradas o en racimos de discretos nódulos. Esta forma es la variante más rara de tumores glómicos múltiples.

Hay dos items útiles para diagnosticar los tumores glómicos, particularmente los tumores glómicos solitarios dolorosos (sobre todo aquéllos situados debajo una uña), es lo siguiente:

-Signo de Hildreth que es la desaparición del dolor después de la aplicación de un torniquete en la parte proximal del brazo.

-Prueba de amor que consiste en quitar el dolor aplicando la presión a una área precisa con la punta de un lápiz.

El tratamiento de tumores del glomus consiste en escisión quirúrgica. La reparación del lecho de la uña debe realizarse después del levantamiento de lesiones del subungueal. El alivio de dolor normalmente es intermedio después de la cirugía.

El tratamiento de elección para los tumores glómicos solitarios es la escisión quirúrgica. Para los tumores glómicos múltiples, la escisión pueden ser más difícil debido a su circunscripción pobre y el número grande de lesiones. La escisión debe limitarse a las lesiones sintomáticas. Otras modalidades del tratamiento informadas incluyen argón y láser-terapia con dióxido de carbono y argón, así como escleroterapia con tetradecyl sulfato de sodio. Éstos son más útiles en el tratamiento de las lesiones múltiples.

Si observamos bien la última foto, vemos como el lecho subungueal está elevado. Si presionamos la zona le duele tan solo discretamente y si presionamos el posible tumor glómico el dolor es tremendo. Es posible que la otra tumoración pueda ser un condroma o un encondroma. Tiene consistencia endurecida pero no está excesivamente duro, no se observa nada en las pruebas radiológicas.

Le he propuesto operar a la paciente lo cual a aceptado, intervención que realizaré una vez transcurridas estas fiestas, después del día de Reyes Magos.

FELIZ AÑO 2013

Le deseo a todo el Mundo un Feliz Año 2013.

Sin excepción.