Onicomicosis por Fusarium. Fascitis Plantar. Virginia en Argentina.

Llevamos una temporada con una gran cantidad de pacientes con onicomicosis, a los cuales los estamos tratando con el Láser Pin Pointe Foot Láser. De momento no podemos hablar de resultados pues debemos dejar pasar al menos de 3 a 6 meses para comenzar a ver la efectividad que va teniendo. PintPointe Footlaser está distribuido por CYNOSURE. Es un láser único de Nd:YAG multipulsado. La casa que lo fabrica y lo vende garantiza que es el único Láser que ha tratado a mas de 250 pacientes en ensayos clínicos, casi 100.000 tratamientos realizados en todo el mundo sin efectos secundarios. El PinPointe Footlaser resuelve la onicomicosis en 1 solo tratamiento, (UNO SOLO), en dos pases con ajustes predeterminados. Bueno, ahora vamos a ver si esto es cierto pues en ocasiones ya están diciendo que hay que dar dos sesiones y cada sesión amigos míos, cuesta de 350 a 450 euros. Este Láser atraviesa la uña de forma segura, en algunos casos es molesto, en otros casos, ni se nota. La Longitud de onda es de 1064 nanómetros, la Energía del Pulso 200 milijulios, el Ancho de Pulso 100 microsegundos, la Tasa de repetición  30 Hertzios. Clasificación del Láser IIIb.  ¿Qué cuánto cuesta el apartatito?, pues mas de 48.000 euros.

Hoy he tratado con el PintPonite Footlaser a un paciente con onicomicosis por Fusarium sp., un hongo rarísimo que en pocas ocasiones afecta a las personas. A diferencia de los dermatofitos y levaduras, este grupo de mohos filamentosos dista de ser homogéneo y comprende especies pertenecientes a familias muy numerosas y distintas. La primera dificultad consiste en su identificación, que se basa principalmente en sus características morfológicas, a menudo, con diferencias muy sutiles entre éstos. La otra dificultad es en relación al papel patógeno real de estos hongos que, en su mayoría, son reconocidos saprófitos, que se encuentran en la piel sana, en el suelo y en el ambiente de los laboratorios. Aunque en muchos casos parecen desarrollarse en uñas previamente dañadas por traumatismos previos o desvitalizadas por causas circulatorias o enfermedades subyacentes, en muchos otros casos, afectan a personas jóvenes y a uñas intactas. En vista de todas estas incertidumbres, se hace indispensable establecer la importancia de estos mohos como agentes etiológicos de onicomicosis, la presentación clínica, los criterios diagnósticos que deben asumirse para establecer adecuadamente su rol patógeno en las uñas y por supuesto, las medidas terapéuticas disponibles para el tratamiento de estos procesos.

La lista de mohos que ocasionalmente han sido aislados en uñas es bastante larga, pero las especies de mohos que regularmente son identificados como causantes de onicomicosis, incluyen pocas especies como Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus sp, Fusarium sp, Acremonium sp, Scytalidium sp y Onychocola canadiensis. Cada vez se involucran más especies nuevas causantes de onicomicosis como el Arachnomyces kanei, recientemente descrito en Canadá, proveniente de uñas patológicas.

Fusarium: Posee una amplia distribución aunque su hábitat principal es geófilo. Se ha llegado a encontrar en cavernas junto con Histoplasma. Son hongos filamentosos hialinos, las colonias son de color amarillento, nunca verdoso. La forma de conidiogénesis es en pincel y recuerda al Penicillium. Las fiálides bien formadas, en forma de botella, los conidios presentan anélidos. Los estados teleomorfos son varios incluyendo a los géneros Microascus y Chaetomium. El S. brevicaulis es uno de los mohos más frecuentes causantes de onicomicosis a nivel de Europa, EE.UU y Canadá, raramente se aísla en lesiones cutáneas. Su morfología tanto macro como microscópica hace fácil su identificación. Existen numerosos trabajos de pruebas de sensibilidad in vitro a diferentes antifúngicos contra S. brevicalis, demostrándose que el itraconazol y la terbinafina fueron los más efectivos. Sin embargo, la terapia combinada (oral y tópica) resulta ser más apropiada.

Clínica
La presentación clínica de estas onicomicosis ocasionadas por mohos es a menudo inespecífica y resulta indistinguible de la ocasionada por dermatofitos. En casi todos los estudios revisados, involucra a los dedos de los pies y entre estos al hallux, pero también se han descrito en uñas de manos. Las formas predominantes corresponden a las de tipo onicolisis subungueal distal y lateral  y, en menor medida, a la forma blanca superficial o leuconiquia. Sin embargo, cabe relacionar la infección producida por algunos mohos con determinadas formas clínicas. Las especies de Scytalidium suelen inducir una onicodistrofia parecida a la de dermatofitos y pueden encontrarse en la piel adyacente ocasionando una tinea pedis concomitante. También, se ha descrito con esta especie, debido a la coloración oscura de este contaminante, la llamada melanoniquia fúngica, caracterizada por estriaciones longitudinales oscuras, descritas por Perrin y Baran, en relación al T. rubrum, pero que se puede observar con este moho. Las especies de Acremonium, Fusarium y algunos Aspergillus suelen dar la forma blanca superficial. Según Tosti, la forma de presentación clínica en la mayoría de las onicomicosis causadas por mohos, entre ellos, el S. brevicaulis, Fusarium y Aspergillus afectan la parte proximal de las uñas y además se adiciona la inflamación del pliegue periunguea. A pesar de que los agentes etiológicos se parecen a los de nuestro trabajo (Aspergillus y Fusarium), la manifestación clínica de la onicomicosis es muy similar a la producida por los dermatofitos, nunca con perionixis.

Siempre, antes sospecha de posible onicomicosis realizamos una toma de muestras y la mandamos al laboratorio para que nos hagan un cultivo y un estudio patológico directo con microscopio. En el caso que presento y cuento, dio como resultado ser una uña afectada por Fusrium, un moho pocas veces patógeno en humanos pero que causa onicomicosis tipo leuconiquia, normalmente en los laterales de las uñas con inflamación de tejidos blandos. Es difícil de tratar. Al paciente que estamos tratando con el Láser PinPointe lo estaban tratando desde hace varios meses con antimicóticos por vía oral y tópica sin resultados. Ya había toma terbinafina e itraconazol.

Antes de la aplicación del Láser eliminamos todo lo que podemos la zona de la uña afectada por la micosis.

Una vez hemos dejado la zona lo mas sana posible comenzamos la aplicación del Láser PinPointe en barridos pulsátiles suaves, para pasar a realizar un segundo barrido con dosis mas fuertes.

Normalmente es poco molesto pero el segundo barrido a máxima potencia duele un poco y a veces, el paciente se queja de dolor.

Últimamente estamos teniendo muchos casos de onicomicosis, pero de onicomicosis cuyo patógeno no son los típicos dermatofitos. Ya pondré en otras entradas otros casos curiosos y a medida que nos lleguen mas pacientes iré poniendo los casos. Esta semana por lo menos tenemos citados a 12 pacientes para tratarlos con el láser. Creo que de momento, el podólogo que mas experiencia tiene en la aplicación de este tipo de tratamiento con el láser PinPointe Foot Láser es Julio López Morales, uno de los pioneros en la aplicación de esta terapia en España para onicomicosis, el cual dará una ponencia sobre ello en el Congreso Nacional de Podología de Valladolid.

Me ha llegado un paciente de Sevilla con una fascitis plantar de larga evolución, lleva con ella mas de año y medio. Le han realizado cinco pares de plantillas diferente podólogos en Sevilla y en una ortopedia. Le han realizado terapia física, le han aplicado la punción seca y la EPI. Venía con toda la intención de operarse con el TOPAZ, pero preguntándole por todo, resulta que nunca le habían infiltrado.

No estoy muy convencido, y así se lo dije, que la infiltración le resuelva el problema según el cuadro que presenta después de mas de año y medio de evolución (las infiltraciones van muy bien en casos agudos), pero pienso que antes que operar, aunque sea con el TOPAZ, había que intentarlo.

Le realicé la infiltración y lo he citado dentro de 15 días. Si responde a esta infiltración bien, en otro caso realizaré una segunda infiltración y si no responde, entonces hemos quedado en operar, no quiero infiltrarle por tercera vez.

Bueno, Virginia ya se encuentra impartiendo ponencias en Argentina desde el día 20 de Septiembre. Ha estado en Salta, en la Universidad Nacional, en a Facultad de Ciencias de la Salud, Cátedra de Antatomía y Fisiología, tecnicatura en Podología. En ella se han celebrado las 2das. Jornadas Iberoamericanas de Podología. El día 21 a disertado sobre el Papel del Podólogo ante un Linfedema en el Pie. Historia Clínica Podológica y Métodos de Estudio. Soportes plantares e interdigitales para distintas patologías. Diferentes tipos de materiales. Así mismo ha hablado sobre la cirugía ungueal y dérmica.
El Día 21 su disertación era sobre Cirugía Digital.

Posteriormente, Virginia ha viajado a Buenos Aires para disertar en la Asociación Argenina de Podólogos, donde se ha encontrado con Marta Tignanelli, Mónica Barros y Saldarini, Adriana Mac.Donnell, Pedro Gatti, el Presidente, etc. En Estas fotos Virginia y su marido en una cena con los de la Asociación.

Virginia es una gran embajadora de la Podoldogía y la promociona sin lugar a dudas aunque se le pongan los peros que se le pongan.
Otro gran embajador de la Podología fue José Valero Salas y casi nadie se lo ha reconocido.



Bueno, corto el rollo y me voy a la cama que mañana madrugo para operar a una señora, me espera un buen día y una buena semana, la cual es un poco larga por lo que tenemos programado. Hoy han salido dos nuevas intervenciones fuertes, una de Juanetes y dedos en garra y la otra de alargamiento de tendón de Aquiles.



Hematoma subungueal. Insuficiencia del Tibial Posterior. Higroma. Granuloma subungueal. Quiste mixoide. Alta fenol. Virginia en Argentina.

La semana ha comenzado muy bien e interesante. No puedo poner todas las patologías que se nos han presentado pues la entrada se haría interminable. De nuevo repito, las quiropodias particulares han descendido muchísimo y sabemos las causas de ello, las cuales de nuevo comentaré en otra entrada. Las quiropodias de compañías y de los centros de jubilados esas sí han aumentado, pero las que tienen que pagar sus 30 euritos, esas, han bajado mucho.

El primer caso que pongo es el de una paciente que ha llegado con hematomas en los primeros dedos de ambos pies. Ayer Domingo realizó una gran caminata por la montaña y estrenó unas botas que le quedaban algo pequeñas. En la bajada de la montaña las uñas chocaban con la puntera de las botas y le hicieron dos grandes hematomas subungueales.

Este es un problema muy fácil de solucionar y que alivia rápidamente al paciente. Tan solo hay que perforar la uña mediante el método que prefiramos. Yo prefiero perforar la uña con la turbina, es rápido, seguro, indoloro. Podemos perforar la uña también con un objeto de punta roma ( aguja sin punta, clip, etc.), previamente esterilizado y calentándolo al rojo vivo, el cual pondremos encima de la lámina ungueal y perforará la uña drenando la sangre. En esta foto se puede ver la perforación que he realizado con la turbina.

Nada mas perforar la uña sale el contenido hemático subungueal, vaciando la zona de sangre, evacuando el hematoma aliviando la presión en la zona y mejorando instantáneamente la sintomatología dolorosa del paciente.

Aquí podéis ver como estoy perforando la uña con la turbina.

Inmediatamente se perfora la uña, sale la sangre acumulada al exterior.

Una vez evacuado el hematoma me gusta inyectar un poco de antibiótico en su interior pues no deja de ser una vía de entrada de gérmenes y casi nunca pasa nada, pero en una ocasión tuve una mala experiencia con una gran y fuerte infección. Se puede taponar la zona con una pomada antibiótica.

Estamos tratando a un paciente que padece una insuficiencia del Tibial Posterior una sobrecarga metatarsal en segundo y tercer metatarsianos, así como hallux valgus.

Se le está tratando con kinesiotaping y a la vez le estamos realizando fisioterapia y le he confeccionado unos soportes plantares tanto para la insuficiencia del tibial posterior como para la sobrecarga metatarsal.

Kinesiotaping.

Soportes plantares con descarga retrocapital.

Y ALI suficiente para contener la pronación que presenta.

Paciente diabética que presenta una hiperqueratosis en dorso del cuarto dedo el cual está inflamado y muy dolorido, hiperémico e hipertérmico.

La paciente tenía un higroma subqueratósico y ulceración. Llevaba con ella casi un mes sin acudir a ningún profesional por que se daba con Aloe Vera (Sábila) por que había oído decir que era muy bueno para las heridas e infecciones. Desde luego las tonterías que hace uno por que escucha cosas sin fundamento a cualquiera y en cualquier sitio.

La Sábila, el Aloe Vera, es bueno para ciertas heridas y lesiones, pero no para todas y además, no hay estudios científicos serios que nos digan que esto es cierto.

Otra paciente a la cual vamos a comenzar a tratar de onicomicosis con el láser Pin Pointe vino por que tenía mucho dolo debajo de una de las uñas, en la del primer dedo del pie derecho. Al cortarle la uña y fresársela para aplicarle el láser apareció un granuloma sugungueal.

Antes de tratarle la onicomicosis procedimos con el bisturí eléctrico a electrodesecarle el granuloma y el viernes le aplicaremos el láser.

Otra paciente que vino hace tres meses con un quiste mixoide, el cual le operamos, ha venido a revisión. Todo bien, lo único una pequeña oquedad en la zona lateral del primer dedo, donde estaba el quiste. No duele, está seco y es como una malformación de la cicatriz. Le hicimos cultivo para descartar una posible onicomicosis y este ha salido negativo, se mandó trozo de uña a anatomía patológica y confirmó que no había hongos.

Otro paciente ha venido a revisión a los dos meses de haberle operado de onicocriptosis por la técnica de Fenol-Alcohol. Este es el aspecto que presentaba, fenomenal.

Hoy Virginia Novel i Martí, nuestra Presidenta o Presidenta del Consejo General de Colegios de Podólogos se encuentra en Argentia, creo que mas concretamente en Salta, donde participará en unas jornadas o Seminario organizado por la Universidad de Salta. Posteriormente irá a Buenos Aires donde visitará la Asociación Argentina de Podólogos y disertará en ella. En próxima entrada pondré algo de sus ponencias.

 

Congreso Nacional de Podología.

Por lo que se ve, la asistencia de colegiados de Castilla y León es muy escasa en el Congreso Nacional de Podología a celebrar en Valladolid el próximo mes de Octubre. Deseo que se apunten el mayor número posible de podólogos, que sea un éxito, pero ya dije yo que Valladolid no tenía tirón ninguno. Si se hubisese celebrado en Salamanca estoy seguro que el número de inscripciones se habría triplicado.

El organigrama y el programa científico del congreso es bueno, realmente bueno en lineas generales. Algunas ponencias si suenan a castaña y algunos ponentes pues con todo mi respeto, no tienen bagaje suficiente como para exponer en un evento de este prestigio, pero ya sabemos como funciona esto.

Bueno, espero que se apunte mas gente.

Cuando la cirugía se complica. Casi tres horas de sudor. Nadie es perfecto ni nadie soludiona todo. Nadia es mejor que nadie.

El día de ayer es de los días que no quieres que ocurran, pero a veces, toca uno así. Ayer fui a operar a Ponferrada (León), con Miguel Angel Agudo y Jorge Buch. Operé a una señora que ya estaba operada hace cinco años por un traumatólogo pero el resultado no fue el deseado.

Jorge y Miguel Angel viendo las radiografías preoperatorias.

Miguel Angel y yo antes de comenzar la intervención. Todo eran buenas expectativas.

El pie era algo complicado, como podéis ver en la foto. Fijaros en los dedos, fijaros en el juanete. La mujer tiene 50 años y dolores en la planta.

Diseñando el plan quirúrgico.

Fijaros en las siguientes radiografías, la elevación del primer metatarsiano, el segundo meta largo, dedos en garra.

Aquí podemos ver el ángulo intermetatarsiano muy abierto, lo cual, en la operación anterior no corrigieron, los sesamoideos luxados, el primer dedo en varo, insuficiencia de primer radio, segundo radio con sorbrecarga y bastante mas largo, segundo dedo infraductus, en ráfaga y supraductus sobre el tercero.

Podemos ver también un hallux varus y el 5º dedo infraductus bajo el cuarto.

Sobrecarga del segundo y tercer metatarsianos. Debajo de la cabeza del segundo metatarsiano es donde mas le duele, tan solo con la presión del dedo, la paciente se quejaba.

Comenzamos la operación anestesiando el pie, nada hacía presagiar lo que luego ocurrió durante la intervención. Además de la anestesia local el anestesista sedó profundamente y muy bien a la paciente, algo que agradecimos todos pues la operación casi duró tres horas.

Incisión dorsomedial para abordar la zona de la articulación metatarsofalángica del primer radio

Disección de la zona lateral para localizar el aductor y realizar la tenotomía del mismo, así como la recolocación de los sesamoideos.

Atrapando el tendón del aductor.

Realicé, además de la tenotomía del aductor, pequeña capsulotomía lateral pues a pesar de la tenotomía, el dedo no relajaba prácticamente nada y no se enderezaba.

A pesar de la capsulotomía, el dedo tampoco se relajaba del todo por lo cual relajamos partes blandas desde la cabeza metatarsal a falange, cediendo el dedo pero aún el tendón del extensor largo del primer dedo tiraba demasiado y formaba una gran cuerda de arco que metía el dedo hacía dentro aunque ya estaba muy relajado y lo podíamos enderezar.

Decidí elongar el tendón extensor del primer dedo y este ya se puso casi recto, pero quedaba la estructura ósea.

Capsulotomía.

Exposición de la cabeza del primer metatarsiano.

Remodelando la cabeza metatarsal.

Decidí realizarle a la paciente una osteotomía Austin de brazo dorsal largo, con pequeño alargamiento del meta y plantarflexión de la cabeza.

Realizando la osteotomía Austin triplanar.

Una vez realizada la osteotomía deslizamos la cabeza sobre el vértice del cuerpo del metatarsiano e impactamos la cabeza sobre la diáfisis, quedando muy estable.

Posteriormente cortamos el sobrante del vértice de la diáfisis que ha quedado al deslizar la cabeza hacia dentro para disminuir el ángulo intermetatarsiano, plantaflesionar la cabeza del meta y alargar un poco la longitud del primer meta.

Aquí comenzó uno de los problemas que se nos presentó. La mujer tenía un hueso frágil, con algo de osteopenia y la angulación del corte del sobrante la hicimos un poco interna con lo cual la hoja de la sierra se nos metió en diáfisis. Corregimos la situación como pudimos.

Posteriormente realicé una osteotomía Akin, osteotomía en base de la falange de brazo proximal paralelo al cartílago articular.

Con la relajación de las partes blandas, el alargamiento del tendón extensor, la osteotomía Austin triplanar y la osteotomía Akin, conseguimos poner el dedo recto. Hasta aquí todo bien.

Procedemos a la fijación con agujas Kirschner de las osteotomías.

De nuevo se nos presenta otro problema que no comprendíamos muy bien a que se debía, la paciente comenzó a sangrar. La paciente tenía la tensión normal, el manguito de isquemia estaba bien, no se había bajado de presión

Hasta este momento el sangrado podría entrar dentro de lo normal pero cuando comenzamos a suturar el sangrado se hacía mas profuso.

Terminé de suturar por planos y llevábamos hora y media de isquemia por lo cual tuvimos que quitar la isquemia. Al bajar la presión del manguito comenzó un sangrado profuso que no paraba, Miguel Angel apretaba la zona con gasas durante varios minutos y parecía que la cosa paraba, pero a los pocos instantes la incisión suturada seguía sangrando. ¿Por qué no sangraba al principio y comenzó a sangrar al final antes de suturar con la isquemia puesta?, ¿habíamos cortado algunos vasos, si es así por que comenzó a sangrar al final con la isquemía puesta?. Miguel Angel volvió a realizar compresión en la zona durante minutos que se hacían eternos y por fin parece que dejó de sangrar, pero nunca del todo.

Teníamos que seguir operando y decidí realizar la cirugía húmeda, o sea, sin isquemia. Hice la incisión dorsal del segundo dedo, segundo meta sin problema, pero después de la incisión de la piel tomé una decisión que resultó ser errónea por el problema que nos produjo. Decidí seguir operando, con el bisturí eléctrico en corte y coagulación. Cojo el bisturí eléctrico e incido en la fascia para cortar con el bisturí y cortar, ya lo creo que cortó, pero coagular, ni pizca. Aquello sangraba como un manantial. Dí un corte paralelo al tendón extensor, de fascia casi hasta hueso y la hemorragia era tremenda. Había cortado varios vasos a nivel del cuerpo del metatarsiano, algunos correspondientes al arco dorsal, de gran calibre por la forma de sangrar. Tardamos en localizar los vasos que se habían retraído y con la hemorragía no veíamos. Realicé una osteotomía acortadora y elevadora del segundo metatarsiano y aquello de nuevo, sangrando a mares. Seguimos operando y operando. Nunca me había ocurrido nada igual. Miguel Angel estuvo al menos en dos ocasiones, apretando cada vez unos diez minutos y ni por esas. Al final localicé otro vaso importante y lo electrocoagulamos. El bisturí eléctrico me había jugado una mala pasada, posiblemente estaba bajo y cortaba, pero no electrocoagulaba. Finalmente suturamos de profundidad a superficie y realicé un vendaje un poco compresivo, terminando la operación, la cual duró casi 3 horas. La paciente despertó al terminar la cirugía y la pasamos a reanimación, nos fuimos a comer y regresamos al hospital donde posteriormente le dimos el alta.

No puedo poner mas fotos ya que a Jorge se le terminó la batería de la cámara y cuando comenzó el problema serio ya no había cámara.

Ahora muestro las radiografía de como quedó ese pie. Esta es la foto de la radiografía preoperatoria. Fijaros de nuevo en el primer dedo en valgo, la articulación metatarsofalángica del primer radio, el ángulo intermetatarsal de primero y segundo; la longitud del segundo metatarsiano y del primero, la colocación de los dedos, la luxación de los sesamoideos, etc.

Así quedó. Esta es la radiografía post operatoria. El resultado estructural no es malo, creo que es bueno. Corrección metatarsodigital del primer radio, osteotomías correctas, la insuficiencia del primer metatarsiano corregida, dedo recto, el segundo metatarsiano acortado y casi no se nota la osteotomía la cual es flotante para elevar la cabeza, segundo dedo recto; etc. Podemos ver como se aprecia la apertura lateral de la articulación metatarso falángica del segundo radio debido a la capsulotomía lateral que le realicé. Ahora esperemos que no haya hematoma, ni infección ni cualquier otro problema mas grave como trombos, para lo cual mantenemos a la paciente polimedicada.

Hoy me ha llamado Miguel Angel y me ha dicho que la paciente se encuentra bien, no ha tenido dolores, ni ha habido hemorragia. La zona está bien y la coloración es normal, tan solo un poco de hematoma distal en el primer dedo.. Vamos a esperar y que siga bien.

 

Fui a la clínica de Miguel Angel y me llevé una grata sorpresa, en uno de sus gabinetes tenía puesto en la pared un cuadro con la insignia de Podología en esmalte, el cual era de su abuelo y el cual, fue realizado por mi madre. Mi madre pintó en esmalte varios cuadros con la insignia de la Podología y le regaló uno a cada uno de los amigos podólgos de mi padre. El abuelo de Miguel Angel era José María Agudo, gran amigo de mi padre y el primer podólogo que utilizó los Rayos X en España, uno de esos aparatos antiguos, y estoy hablando de hace unos 30 años, para que algunos vean como ha evolucionado esto. Algunos  piensan que los Rayos X utilizados por los podólgos es cosa de ahora; una cosa es lo que se ha conseguido en los últimos años y otra cosa en lo que se hacía ya hace muchos años por un grupo de podólogos que fueron los pioneros de la Podología Española entre los que estaban entre otros, el abuelo de Miguel Angel, Leonardo Escachs, Juan Vidan, Antonio Basas (mi padre), Pablo Vilató, Francisco Morán, Isaías del Moral, Juan Pérez Lázaro, Luis Aycart (padre del prestigioso compañero Luis Aycart), Ricardo Becerro (padre de ese gran docente y profesional que es Ricardo Becerro de Bengoa Vallejo, etc., etc.