Úlceras en diabéticos. Termino con el viaje a Cuba

Desde el día 14 en el que volví a trabajar después de mi viaje a Cuba, casi no tengo tiempo de dedicarme al blog, además de pocas ganas. Estamos teniendo mucho trabajo a pesar de toda la crisis que nos acecha, operaciones, estudios biomecánicos, plantillas, papilomas, fascitis, etc. Lo que si nos ha bajado mucho son las quiropodias, pero el volumen de pacientes nos ha aumentado considerablemente. Tenemos asumido en nuestra clínica que a partir de ahora, los pacientes que tengamos de lo privado, la mayoría de ellos, serán para tratamientos complicados, para problemas serios, para patologías severas, para casi todo menos para quiropodias, las cuales cada vez irán disminuyendo debido a la cantidad de podólogos que hay en Salamanca y que cobran menos que una peluquera o que un peluquero. Hay un chino que tiene su consulta llena, lo tiene todo hasta arriba todos los días, lo único que hace es dar masajes en los pies, no hace otra cosa, y por media hora de masaje cobra 30 euros, olé sus bolindroquios; hasta de los chinos tienen que aprender algunos compañeros y compañeras.

Toda esta situación de podoprostitución va a llevar a la profesión a clasificar a los podólogos en dos grandes grupos, los podólogos considerados por los pacientes como pedicuros, quiropodistas y que seguirán siendo vistos como callistas, y los podólogos considerados por los pacientes como lo que son, PODÓLOGOS, los cuales se dedicarán a todas las patologías del pie incluso a alguna quiropodia de vez en cuando a algún paciente que esté dispuesto a pagar la consulta de quiropodia como debe ser y no a precio del mercadillo de hace muchos años. Ayer vino una paciente por un problema en la articulación metatarsofalángica del tercer radio y tenía muchas durezas. Después de realizarle la radiografía, hacerle el estudio biomecánico y hacerle unos moldes para confeccionarle unos soportes plantares, le dije que si le quitaba las durezas y los callos, me dijo que no, que para eso iba a una callista que está en la calle........... (es una compañera podóloga, no una callista, pero la paciente así la considera, una pena). Ayer también operé a un paciente de Marruecos de una onicocriptosis (operé a tres de uñas incarnadas, hice Supan y A-B Basas), paciente que había ido a dos compañeros con anterioridad, uno le sacó la espícula pero siguió con molestias, fue a otro y le dijo que eso era cosa del cirujano por lo cual vino a nuestra clínica donde le operamos. Cuento esto para que vean como actúan algunos podólogos, mandando al "cirujano" a un paciente por una uña incarnada, y luego dicen algunos que es por ahorrar dinero al paciente, cuando lo hacen por que ellos no saben resolver el problema, no por otro motivo.

Ahora paso a hablar un poco de úlceras diabéticas y de su tratamiento con el Heberprot-P

Las dos primeras fotos son de úlceras en un diabético con problemas vasculares con úlceras  tratadas con Heberprot-P, las cuales tenían un diámetro de el doble del que ahora presentan. Tuvieron una complicación,  no cicatrizaba ni granulaba la zona mas profunda de la úlcera, todo ello debido a que en la misma tenía larvas. Una vez eliminadas las larvas y las huevas, la úlcera comenzó a cerrar.

A este paciente ambulatorio que vimos en el Hospital Salvador Allende, estuvimos viéndolo entre varios profesionales, llegando finalmente a la conclusión que a pesar de ser diabético y de tener un problema vascular, había que extirparle la lámina ungueal y ponerle antibioterapia empírica hasta que llegases los resultados del cultivo.

La evolución sin realizarle la extirpación ungueal coincidimos mayoritariamente que no sería buena llevándonos a una posible amputación. Realizándole la exéresis de la uña la evolución podría ser positiva aunque con el riesgo de empeoramiento, lo cual llevase al mismo resultado de amputación, pero evaluando el beneficio-riesgo, es preferible intentar solucionar el problema que darlo por perdido y dejar evolucionar a una amputación segura o a una evolución peor. En la clínica estábamos el Dr. Daniel, el Dr Calixto, el compañero licenciado podólogo Juan Carlos Flores, la podóloga Jaqueline y yo.

Este es el caso de otro diabético al cual se le amputaron el cuarto dedo y el 5º radio (dedo y metatarsiano). Hizo una úlcera en la parte proximal de la incisión la cual no cerraba. Estaba con antibioterapia endovenosa y con Heberprot-P y con tan solo unas 6 sesiones la úlcera casi estaba cerrada. En otras ocasiones hay que inyectar hasta 26 bulbos. Como dije en una entrada anterior, voy a poner algo de la Farmacodinámica y de la Farmacocinética de dicho fármaco:

FARMACODINAMIA

Existen dos investigaciones sobre la farmacodinamia del efecto terapéutico principal, el primero de ellos se refiere al efecto de diferentes concentraciones del FCEhrec sobre la cicatrización de heridas de grosor total en ratas. Un estudio más reciente evaluó el efecto de la frecuencia de aplicación de dicha formulación sobre la cicatrización de lesiones controladas de grosor total en cerdos. El estudio de dosis demostró que concentraciones de FCEhrec entre 5 y 10 µg/ g de crema, estimulan la reparación de la dermis y la epitelización de las lesiones. Un aspecto de interés fue el hecho de apreciar una relativa sensibilidad de la epidermis a la mayor de las dosis ensayadas.

FARMACOCINÉTICA

El efecto del Factor de Crecimiento Epidérmico (FCE) ha sido ampliamente estudiado en el proceso de cicatrización. El mismo es una molécula proteica, sencilla, que tiene un peso molecular de 6045 daltons, un punto isoeléctrico de 4,6 y consta de 53 aminoácidos. Estimula tanto la proliferación de fibroblastos como de células epiteliales. Presenta potente actividad mitogénica in-vivo sobre las células de origen ectodérmico y mesodérmico, sobre las células musculares lisas de los vasos, fibroblastos y queratinocitos, entre otras.
Los primeros efectos biológicos atribuidos al FCE fueron la apertura precoz de los párpados y la erupción temprana de la dentición cuando se administraba por vía parenteral a ratones recién nacidos. Posteriormente fue aislado por Cohen y Carpenter de la orina humana y luego de esto se ha reportado su detección en varios de los fluidos del organismo humano como suero, saliva, jugo gastroduodenal, calostro, líquido amniótico y seminal.
Los niveles de FCE en plasma no son detectables, pero las plaquetas contienen niveles sustanciales (aproximadamente 500 pmol/ 1012 plaquetas). Después de la coagulación, las concentraciones de FCE alcanzan los 130 pmol/ L, lo cual es suficiente para inducir la mitosis y migración celular. Esta molécula regula el crecimiento, la diferenciación y metabolismo de varias células, sirviendo como un mitógeno y quimioatrayente para neutrófilos y monocitos, estimulando la migración y proliferación de fibroblastos que permiten la síntesis y depósito de colágeno. También son quimioatrayentes y mitógenos de células endoteliales y epiteliales. Los perfiles de disposición farmacocinética (FK) del FCE, su distribución en órganos y vías de eliminación también han sido objeto de análisis. Los estudios realizados se desarrollaron en ratas y perros tras administración tópica y endovenosa de una dosis única. Los mayores niveles alcanzados, expresados en forma de nanogramos (ng) equivalentes por gramo de tejido se verificaron en riñones, hígado, piel y estómago. Según los datos de radiactividad a las 96 horas se detecta aún eliminación de un valor correspondiente al 78% del producto en la orina. El comportamiento cinético del FCE tras administración i.v. se caracteriza por una rápida fase de distribución seguida de una fase de eliminación más lenta, tanto para sangre como para plasma. Se ha demostrado que el hígado y el riñón son los dos órganos clave responsables de la rápida fase de distribución.
La concentración sanguínea resultó siempre inferior a la plasmática. El FCEhrec no se distribuye en la fracción celular sanguínea, hecho esperable por la conocida carencia de receptores en estas estirpes celulares. El FCE sufre una rápida e importante degradación en el organismo antes de ser excretado por la orina,principal vía de eliminación según estos resultados. Se ha planteado que el riñón es el principal órgano que participa en la captación y el metabolismo de FCE. Apenas existe paso del FCEhrec a la circulación cuando se administra tópicamente tanto en los animales con piel intacta como en los que sufrieron lesión. La administración de EGF (5,5µg) marcado con 125l por vía subcutánea en ratones Balb-C condujo a niveles plásmáticos elevados (máximo a los 30 minutos) que se eliminan rapidamente por lo que es indetectable a las 2 horas de la administración. Los perfiles farmacocinéticos fueron similares tanto en la medición de la molécula por ELISA como por la radioactividad, lo que indica que la degradación ocurre después de 2 horas. Se acumuló fundamentalmente en piel, hígado, riñones, vejiga y estómago. La eliminación fue por la orina.
En seres humanos, por vía intralesional, tanto 25 como 75 µg de rhEGF, provocó una absorción muy rápida con un máximo entre 5 y 15 minutos, para luego disminuir rápidamente y regresar a los niveles basales en aproximadamente 2 horas. Ese comportamiento no se observó en pacientes que recibieron un placebo, lo que indica que el EGF detectado corresponde al administrado y no al producido endógeno en la herida. La cantidad de fármaco absorbido detectado fue dependiente de la dosis.

En la foto en el Palacio de Convenciones de La Habana, con Limber, Denise, Jaqueline, Juan Manuel y Yanira.

La señora Delgado, Limber Freire, yo y Juan Carlos en casa de este último.

Limber, Odalys, Jaqueline, Marlenis y yo en casa de Nilda.

El sillón mágico, un sillón de podología con mas de 100 años de antigüedad. En este sillón he operado yo en Cuba.

Limber y yo fuimos al Callejón Hammel, una calle muy peculiar de La Habana, donde la cultura afrocubana está presente por todas partes.

Artistas étnicos de todo tipo muestran sus obras, música afrocubana y santería y brujería las encuentras en este histriónico lugar.

En este pintoresco lugar encontramos casas como esta, donde la imaginación es su ente principal.

Con Limber Freire en la Isla de las Iguanas.

En Cayo Largo del Sur la Señora Delgado se puso mala y hubo que evacuarla en silla de ruedas. En el aeropuerto se portaron bien, tanto en Cayo Largo como en La Habana, donde ya la esperaban con la silla de ruedas. Al día siguiente estuvo fastidiada, sin poder hacer nada, espero se encuentre mucho mejor. Amiga, te deseo que todo te vaya bien, a ver si no vuelves a tener un brote de esos concho.