La compañera colombiana Señora Delgado, me ha enviado unas nuevas fotos de paciente con úlceras. Últimamente me comenta que está teniendo muchos pacientes diabéticos.
Me manda estas lesiones induradas pero preulcerosas. Dice que al eliminar la costra, se encontró con tejido muy vascularizado.
La compañera comenta que las lesiones son atípicas, dolorosas y además el paciente es cardiópata y enfermo vascular con diabetes no insulino dependiente, pero con obstrucción en la iliaca que le produce una insuficiencia arterial y claudicación intermitente muy severa.
En el talón presenta estas lesiones preulcerosas. La compañera colombiana domina la situación, le ha realizado descargas en los talones y le va a confeccionar unas plantillas. Ha realizado un informe y ha remitido al paciente al cirujano vascular para hacerle un estudio hemodinámico arterial de miembros inferiores y le recomienda la intervención arterial para revascularizar esa pierna y el pie. La isquemia arterial tipo obstructivo no tiene mas solución que la cirugía, y ella, además del tratamiento ortopodológico correspondiente, es lo que le ha recomendado para poder cerrarle esas lesiones y que el paciente tenga mejor calidad de vida pues el dolor es grande y le impide realizar una vida normal.
Esta mujer no para, por algo la llaman la bruja de Popayán. Otro paciente diabético con úlceras vasculares, feas feas. Ella se limita ha realizarle las curas locales cada dos días pero está en contacto con el diabetólogo, el cirujano vascular y el paciente. Este hombre tiene úlceras en parte interna de tobillo y pie.
Parte externa del pie, talón y apófisis estiloides.
Dorso del pie.
Dorso de la pierna.
y zona dorso lateral de tobillo. Solo le falta tener úlceras en el cielo de la boca.
Pues aunque parezca mentira, le va resolviendo poco a poco el problema y las úlceras se le van cerrando. Como dije en otra entrada, si un paciente de las características de los anteriores le llega a muchos de nuestros compañeros podólogos españoles, sobre todo a los que han terminado recientemente la carrera, estoy casi seguro que manchan la ropa interior que lleven puesta y no saben ni que hacer ni como actuar ante una situación así; ni si quiera hacer un informe para el especialista o el médico de atención primaria.
Esta es la foto preoperatoria, ya en quirófano, de la paciente que operé el lunes en el hospital, paciente como dije con cáncer de mama, tomando tamoxifeno y conervin retard. Padecía una osteoporosis importante en la zona. Esta paciente fue remitida a mi por una compañera de Salamanca a la cual le agradezco su confianza.
No puedo poner todas las fotos por que el fotógrafo, mi hermano Antonio, hizo algunas muy, muy buenas, pero otras, pues estaban con muchos reflejos, sobre todos las fotos radiológicas y las fotos cercanas iluminadas por la lámpara del quirófano. Esta es una foto de la radiografía oblícua preoperatoria, las RX laterales y DP, no se ven por el reflejo. Podemos ver la insuficiencia del primer radio, la prominencia del juanete y la reabsorción ósea de la cabeza del meta.
Anestesiando.
Miguel Angel Agudo y yo, lavándonos. A esta operación también acudió la compañera Cristina, de Badajoz, y tendrían que haber venido también Rocio la cual no pudo, y otro compañero portugués el cual tampoco pudo.
Realizando la isquemia con la venda de Smarch, antes de insuflar el manguito para realizar la hemostasia.
Comenzando la operación y realizando la incisión en piel.
Podemos ver el tendón extensor y la vena digital dorso medial.
Disecamos por planos, piel, fascia superficial, fascia profunda, separando bien y cuidadosamente el paquete vasculo nervioso.
Llegamos a cápsula articular y la abrimos. Me gusta abrirla para este tipo de intervención, en L invertida.
Nada mas abrir cápsula, exponemos la cabeza del primer metatarsiano, despegando la cápsula de parte de la mima, no en su totalidad, para no comprometer la vascularización capital.
Luxamos la articulación. Podemos ver claramente la exóstosis medial de la cabeza, el vulgarmente llamado juanete.
La paciente presenta gran excrecencia ósea, falta de cartílago viable en gran parte de la cabeza del metatarsiano a nivel medial, con un cartílago articular e la parte medial de muy poco grosor. Podéis ver la disposición de la cabeza, ¿necesitaría un Reverdin?
La cápsula articular es un poco débil.
Como podéis ver en la foto, la cabeza del metatarsiano por su parte medial plantar, presenta erosionado el catílago articular, motivo de dolor al movimiento articular con el sesamoideo. Presentaba una artritis con inflamación periarticular y bursitis.
Una vez liberada la cabeza de la cápsula, procedemos a cortar el juanete.
Cuando cortaba el hueso, con la simple y débil vibración de la sierra, el hueso se desmoronaba. En el trozo de hueso extraído podemos ver como la esponjosa está desorganizada, débil, blanda como mantequilla.
Lo mismo podemos ver en la cabeza del metatarsiano. Lo único que tenía un poquito duro era el hueso cortical.
Me meto en el espacio intermetatarsiano y realizo tenotomía de las dos ramos del addcuctor, tanto de la rama horizontal como de la rama oblícua.
Decidí realizarle una pequeña capsulotomía lateral y el dedo se posicionó correctamente, alineándose los sesamoideos.
Me decidí, a pesar del riesgo que corría, de realizar un Austin Triplanar Modificado. No me atreví a realizar los brazos del Austin largos pues el hueso se partía. Realicé una osteotomía alargadora, plantaflexora y que la cabeza rotase a medial, pues tenía un PASA bastante alterado y un discreto DASA, realizando la función capital del Reverdin pero con un Austin.
Osteotomía.
La osteotomía me costó un poquito fijarla en la colocación que yo consideraba correcta y me contó desplazar la cabeza a la posición deseada, pero finalmente lo conseguí y la fije con una Aguja de Kirschner.
Aquí podemos ver la posición de la cabeza del metatarsiano una vez fijada la osteotomía con la KW, la cual dejé intramedular y fija. Un pequeño problema es que me quedó la cabeza un poco estrecha, pero es que el resto de cartílago era inviable y la articulación en esa zona se hacía dolorosa por la artritis y artrosis que padecía.
Fijaros como ha quedado el dedo de alineado y el juanete quitado. Se puede ver la aguja introducida.
Lavo la zona para eliminar los detritus óseos con suero fisiológico y antibiótico.
Para producir un poco mas de tracción del dedo, realizo una capsulorrafía, la cual luego suturo a cierta tensión.
Suturo la cápsula y esta estaba demasiado débil, demasiado frágil. Cierro por planos y llegamos a piel donde le dí puntos subcutáneos y subcuticulares con sutura reabsorbible.
Vendo con gasas posicionando las estructuras y luego vendaje semicompresivo con velban y una venda de crepé elástica.
Final de la operación. ¿Os ha gustado?. A mi, no.
Sigo contando algo de mi viaje a Ecuador. Uno de los días, Javier Galvis, Limber Freire y la compañera Jakeline Delgado, me llevaron a ver un volcán apagado antes, ahora semidormido pues ha comenzado a echar fumarolas. Con Javier Galvis en el museo indígena ante una choza.
Subimos hasta el crater del volcán Plulahua, el cual tiene varios cientos de hectáreas y hasta ahora se consideraba apagado, pero ha comenzado a expulsar fumarolas considerándolo de nuevo semi despierto o semi activo, con lo que ello conlleva, ya que en el cráter, hace cientos de años se estableció un poblado indígena que lo habita, siendo sus tierras muy fructíferas y de gran calidad. El bajar al cráter, al poblado, te lleva una hora en una caballería, y dos horas para subir. No tienen luz y recogen el agua gracias a la condensación de las nubes.
De 12 a 15 horas se pone una gran niebla en la zona, esto día tras día, permaneciendo horas antes y después despejado. La altura es considerable, hace frío y yo estoy en manga corta por que se me olvidó la cazadora.
Los tres mosqueteros que me llevaron al volcán. La Señora Delgado no se encontraba bien debido a la altura, la pobre se asfixia y no puede dar un paso por eso nos dejó solos en casi toda la excursión. Esta mujer es una gran profesional, es la que de vez en cuando me manda las fotos que pongo sobre las úlceras, como en esta entrada y la anterior. Creo que está un poco fastidiada de nuevo, le deseo se restablezca pronto y a ver si se mejora. !Ánimo compañera!. Limber también en manga corta, el Dr. Galvis un poco mas arrecido, con chandal.
Al borde del cráter del volcán, cuando bajaban las nuves, antes de tapar todo por completo y bajar la temperatura.
Indígenas del poblado subiendo por la senda que lleva al cráter.
Iba a poner mas fotos pero no me encuentro bien, estoy con fiebre y mañana me voy a Badajoz a operar con Pepe Marroyo, por lo cual, hasta otra.
ha sido muy interesante la entrada de hoy, por ello te estoy muy agradecido. he aprendido mucho viendo las imagenes con tus explicaciones.
ResponderEliminarsi me gustaria que no nos metas en el mismo saco a todos, no entiendo por que dices "Como dije en otra entrada, si un paciente de las características de los anteriores le llega a muchos de nuestros compañeros podólogos españoles, sobre todo a los que han terminado recientemente la carrera, estoy casi seguro que manchan la ropa interior que lleven puesta y no saben ni que hacer ni como actuar ante una situación así; ni si quiera hacer un informe para el especialista o el médico de atención primaria", creo que hay gente muy valida que saldra hoy de las universidades y habra gente muy inutil cuando saliste tu.
entiendo que estes molesto por algunas formas de actuar de compañeros, sobre todo jovenes de profesion,pero eso no quiere decir que todos vayamos a ser unos inutiles que solo tienen en mente hacer quiros por 3 duros (€) de mierd. somos muchos los interesados en hacer tambien cirugia (con lo dificil que esta formarse en ese campo de la podologia) y en otras ramas (orto, deportiva, geriatrica,...)
Gracias Carlos, pero no pienses mal ni te ofendas, no meto a todos los compañeros y compañeras en el mismo saco, por eso digo que "si eso les llega a muchos.......", no a todos, afortunadamente para nuestra profesión, se zurrarían, y la verdad es que así es, aunque pienses los contrario. No todos, pero si muchos. Un saludo
ResponderEliminarBernardino Basas
Me gusta tu blog, me gustan los casos que pones, realmente te admiro bastante profesionalmente.
ResponderEliminarPero me molesta y me ofende las referencias que haces respecto a tus compañeros españoles y especialmente a los recién diplomados. Yo soy una de ellas. Y me molesta. Creo que deberíamos respetarnos un poco entre todos.
EStimado Bernardino, me parece muy interesante tu blog (permíteme que te tutee) en el que compartes tus experiencias podológicas con el resto de los podólog@s y aspirantes a ello. Somos gente que nos sacrificamos en el aprendizaje básico de la profesión durante tres largos (ahora cuatro) años de sufrimiento, muchas horas de estudio, sacrificios personales y familiares durante una carrera en la que depositamos mucha ilusión y esfuerzo para convencernos de que con esta profesión podremos, ya no realizar infinidad de viajes y gratas experiencias, ver siliconadas, degustar manjares o realizar cientos de intervenciones quirúrgicas, si no poder ganarnos el pan y sacar adelante a nuestras familias. Me parece cojonudo que en tu blog te expreses como bien te plazca, pero al menos, podrías dedicar un mínimo respeto por esos compañeros que intentan empezar y hacerse un hueco en este mundillo. Nadie nace enseñado y deberías tener un minimo de respeto hacia esa gente que recientemente ha terminado sus estudios o está a punto de acabarlos, en los cuales me incluyo. Quisiera entender tus palabras como un toque de atención hacia todos los profesionales, para que estudiemos y nos esforcemos en el aprendizaje, realicemos cursos y nos formemos cada vez más y mejor, pero mi experiencia me dice que la docencia es precaria, así que se convierte en una actividad rutinaria y casi sin sentido donde el ir a las clases únicamente significa que te digan posibles preguntas que pueden salir en el examen y donde las prácticas que hacemos se limitan a cortar uñas y deslaminar helomas ( cosa muy honrada )además de estar muy mal organizadas y carentes de contenido. En la práctica es como se desarrollan las habilidades, y no por mucha teoría que estudies vas a saber hacer las cosas después. Si quieres practicarla tienes q seguir pagando porque no veo interés en enseñar. Parece una fábrica en cadena de podólogos en la que algunas veces hasta se nos falta el respeto. Personalmente me hubiera gustado terminar la carrera habiendo hecho prácticas de anestesia, bloqueos digitales, de tobillo, haber practicado técnicas básicas de cirugía ungueal ( simples matriceptomías ), que como dicen en PA son cosas habituales que se hacen en clínica, hacer plantillas que realmente sean útiles y que de verdad se puedan usar, etc. Pero de momento nada de eso. Aquí cada uno con su ego mostrando lo buenos que son pero eso a los estudiantes no nos sirve de mucho, eso y comentarios como los aquí vertidos nos crea incertidumbre sobre nuestro futuro. Realmente hacen falta docentes e infraestructuras para que salgamos capacitados y poder ejercer la profesión dignamente y no sabiendo que el concepto que hay de los nuevos es ese que tu comentas, es vuestra responsabilidad como personas con trayectoria que eso no ocurra. A mí me queda poco por acabar y me dedicaré a esto cueste lo que me cueste, es algo de lo que tengo la total certeza y seguiré formándome y haciendo cursos siempre que pueda y la economía lo permita. Todo esto lo escribo sin el más minimo sentimiento de acritud, al contrario, te doy las gracias por tu trabajo y por tus toques de atención pero somos personas y compañeros, y aunque haya mala praxis como en todos los oficios, pienso que no es necesario poner el dedo en llaga.
ResponderEliminarUn saludo.
Gracias Pat por admirarme y siento ofenderte y molestarte, pero lo que digo es la pura y absololuta realidad. ¿Cómo voy a respetar a los que no respetan a sus compañeros y a la propia profesión haciendo lo que hacen y por lo que los critico?. No meto a todos en el mismo saco, y solo meto en el saco a los que critico, a los que no respetan lo mas mínimo las normas deontológicas, a los que tiran por el suelo a la profesión, a los que solo van de quitacallos tirando los precios por los suelos y denigrando la profesión; a esos son los que pongo a parir. Si tu no eres uno de ellos, no tienes por que molestarte. Mira las entradas anteriores, muchas entradas y verás como tengo razón en lo que digo. Un saludo compañera, me tienes para lo que desees y yo pueda ayudarte, pero me tendrás en frente si te comportas como uno de esos o esas a los que critico, y ellos son los que no respetan a los demás.
ResponderEliminarBernardino Basas
Al compañero anónimo, estudiante, le digo lo mismo pero te matizo. Si compañero, si amigo, pongo el dedo en la llaga, por que como tu bien dices, las enseñanza por lo general en la mayoría de las ahora Facultades de Podología, son pésimas y los nuevos profesionales no salen bien preparados, y eso no es culpa de alumno, sino de como está el sistema y de la mala calidad de la formación podológica y de los malos docentes en general, donde no se hacen casi prácticas, donde no se hace casi de nada, y que ahora no se ofendan todos los profesores, que tampoco me refiero a todos, pero si al vamos a poner el 60%, donde la mayoría de los docentes nunca han sido clínicos, nunca han tratado a pacientes y de teoría, lo que les han contado y han aprendido. Por otro lado, muchos y no todos, de los que terminan, no tienen ni idea y comienzan a instalarse cobrando miserias, tirando los precios y denigrando a la profesión, desprestigiándola gravemente. Amigo, la Podología había subido un montón de peldaños con una gran cantidad de competencias y gran prestigio social, algo que en los últimos cinco años, y sobre todos con las últimas promociones, se ha tirado casi por la borda, volviendo la gente a vernos como callistas.
ResponderEliminarA ti ya Pat Fortes, os dedicaré la próxima entrada de mi blog. Un saludo, compañero
Bernardino Basas