Podología Deportiva. Papilomas con Bleomicina y Dermojet. Operación de dedo en garra.

Estamos en plena temporada de atletismo y seguimos recibiendo atletas para hacerle estudios biomecánicos y plantillas. De nuevo ha venido a nuestra clínica la atleta palentina Nuria Redondo, enviada por la atleta Marta Dominguez, la cual la acompañó la vez anterior, y esta tarde otros dos atletas, uno de fondo y otro de velocidad, uno salmantino y el otro madrileño.

Antes de irme a Perú tengo que terminar unas cuantas plantillas que tengo que entregar y como son unas pocas, me voy entrenando para los talleres de plantillas que tengo que impartir en Lima.

Las plantillas de fibra de carbono me encantan por su acabado, su delgadez, su maleabilidad, pero lo peor que tienen es el costo. Es un material bastante caro y cuando le dices a los pacientes lo que cuesta un par de plantillas de este tipo se asustan un poquito, en cambio los atletas profesionales no dudan en hacérselas cuando es preciso.

Utilizamos todo tipo de materiales para la confección de plantillas, EVA, Globus, Foam, Porón, Resinas, Fibras, etc...todo depende de la patología, de la actividad del paciente, del peso del paciente, del deporte al que se dediquen, de la edad.......

El utilizar uno u otro material te lo da la experiencia y la ortopodología es una ciencia, pero también es un arte y cada uno debe adaptarse a los materiales que mejor trabaje y mas efectivos le sean, en esto no hay reglas fijas, no es tan coto cerrado como otras ramas de la podología.

Ahora pongo un caso de papilomas tratados por mi hermana Carmen con Bleomicina y Dermojet. 

La paciente tenía un montón de papilomas en el talón, algunos diseminados y otros en pequeño mosaico.

La Bleomicina la utilizamos como tratamiento de primera elección, y os puedo asegurar que es realmente efectiva y con muy pocos, pero muy pocos efectos secundarios ni complicaciones.

La incertidumbre en la que se encuentran muchos compañeros creo que es debida a la mala información o la desinformación y lo que debemos hacer, es luchar y luchar y luchar por que no haya problemas de ningún tipo, y vuelvo a repetir, el Consejo de Colegios de Podólogos y los Colegios, todos a una, deben luchar con uñas y dientes por defender y sacar para adelante lo que todos estamos pidiendo, me entendéis, ¿verdad?

En la primera foto vemos los papilomas una vez deslaminados, retirada la hiperqueratosis que los cubría.

En esta otra foto, una vez mi hermana le ha inyectado la Bleomicina. En este caso los papilomas se pusieron blanquecinos al dispararlos y no sangraron, tan solo un poquito de sangre en el que se puede ver a la izquierda de la foto. El tratamiento fue totalmente soportable. 

A los siete días todos los papilomas se necrosaron, tanto los que fueron inyectados como los que no. A los 7 días presentaban este aspecto, totalmente negros y procedió a su extirpación. 

 Una vez extirpados quedó este aspecto, pequeñas heridas donde estaba cada uno de los papilomas, las cuales curan por segunda intención sin problema en pocos días, realizando curas diarias.

Al poco tiempo el talón presentaba este aspecto, totalmente cicatrizado y sin restos de verrugas.

Por último pongo un caso de un dedo en garra  operado realizando una artroplastia.

Realizando la incisión, incisión elíptica para resecar parcialmente la hiperqueratosis, pero eliminando totalmente todo el heloma.

 Retirando el tejido resecado.

Disección roma.

Tenotomía.

 Una vez que cortamos el tendón aparece la cabeza de la falange.

Cortando los ligamentos colaterales. Esta es una bonita foto tirada por mi hermano Antonio. En esta cirugía estuvieron presentes mi hermano y la compañera Vero. 

Realizando la artroplastia, cortando la falange con la sierra sagital. En otras ocasiones como habéis podido ver en otras entradas, realizo la artroplastia con cizalla. 

Cabeza de la falange cortada.

Retiro el tendón y realizo capsulotomía dorsal. 

 Sutura del tendón y sutura por planos hasta piel.

Bueno,  mañana realizo la última cirugía antes de marchar de viaje, espero me de tiempo a ponerla antes de marcharme y si no, ya la pondré en otra ocasión.
Operaré a una mujer de un heloma interdigital por Cirugía MIS.

Exóstosis subungueal por MIS. Itragerm 50mg. Laboratorios ISDIN.

Hoy pongo, a petición de muchos compañeros, una cirugía de exóstosis subungueal por cirugía MIS.

Este es el caso de una paciente a la cual la llevaban tratando de la uña desde hace mas de dos años, le cortaban la uña de los laterales y se la limaban dorsalmente y notaba al principio algo de mejoría, mejoría que no sobrepasaba el mes de alivio. Al mes debía de volver a que le hicieran el mismo procedimiento pero cada vez le duraba menos, hasta que llegó un momento que siempre estaba con dolor.

Vino a nuestra clínica y le realicé una fluoroscopía y tenía una buen exóstosis subunguel.

Le expliqué que la única solución era la cirugía, una cirugía simple y que suele ser definitiva, con muy pocas posibilidades de recidiva.

Decidió operarse y muestro paso a paso la técnica quirúrgica, la cual es fácil de realizar y la puede realizar cualquier podólogo con un poco de entrenamiento y destreza.

Realizo una pequeña incisión que no es mas de un milímetro, tan solo el ancho de la hoja del bisturí de MIS. No realizo isquemia, el sangrado es mínimo.

Posteriormente introduzco un pequeño escoplo o formón y despego todo el tejido blando de la falange, dejando el hueso al descubierto.

Realizo movimientos en abanico para despegar todo el tejido de la zona dorsal de la falange.

Posteriormente introduzco una fresa Shanonn corta y con movimientos igualmente en abanico freso todo el dorso de la falange.

Apretando el dedo de dorsal a plantar sale todo el hueso limado, como una especie de masa dentífrica acompañada de sangre.

Me ayudo de un elevador para sacar restos de detritus.

Sigo fresando hasta notar que he quitado hueso suficiente y lo compruebo con el fluoroscopio.

En la foto, vemos como estoy fresando el dorso de la falange y realizando la exostectomía.

Normalmente freso mas que simplemente la exóstosis para evitar posibles recidivas.

Realizo  un lavado con suero fisiológico, que si es frío es mucho mejor, hasta que sale totalmente limpio, transparente y sin restos óseos.

Realizo un vendaje semicompresivo y para casa.

Imagen preoperatoria con la exóstosis subungueal.

Imagen postoperatoria con la exóstosis eliminada

Ahora pongo el casos de una onicomicosis interesante.

Caso de paciente al que llevo tratando de onicomicosis durante 3 meses y vemos resultados positivos a los 6 meses de comenzar el tratamiento, ANTES NO.

El paciente llevaba con esta onicomicosis mas de tres años y lo habían tratado con ciclopirox olamina durante un año sin resultados positivos, posteriormente el dermatólogo le mandó Lamisil (Terbinafina) durante 12 semanas también con resultado negativo y luego la trató una compañera podóloga con una laca ungueal que no sabe decir cual es pero se cansó de ello y vino a nuestra clínica.

Le hice cultivo y dio Cándida Albicans, le instauré tratamiento vía oral con Itragerm 50 mg de Laborarotorios ISDIM durante 3 meses, y sesiones de K-Láser Cube 4 los lunes y viernes durante los tres meses que tomó el antimicótico.

A los 6 meses vemos estos resultados, la uña va saliendo sana desde la matriz. Antes NO hemos visto ningún resultado pues la uña estaba afectada totalmente desde la matriz como podéis ver en la primera foto. La uña tardará en normalizarse pues hasta que no pasen otros cuatro meses mas o menos, no se renovará completamente, incluso algo mas.

La traté con Itraconazol por que le hicimos antifungigrama y salió sensible principalmente a este fármaco, posteriormente al fluoconazol y luego al voriconazol.

Los resultados positivos son evidentes  pero lentos, pero entre una imagen y otra se aprecia la gran mejoría, sobre todo vemos como la uña va saliendo sana.

Pie de riesgo. Pie diabético. Una bomba entre las manos. Evolución de una gangrena en una semana. Colegios de Podólogos-Consejo General.

El mes ha comenzado con casos muy interesantes, algunos muy complicados, algunos de ellos los he colocado en el facebook y ya los pondré también en el blog si tengo tiempo.

El caso que pongo hoy es un caso lamentable y con una evolución desfavorable, no todas las cosas salen como queremos.

El paciente vino ayer viernes y lo mandé de nuevo al hospital a ingresarlo y tomarle muestras para bacterilogía.

Voy a comentar el caso desde que llegó a nuestra clínica hasta el día de ayer, paso a paso. Las fotos son desde el primer momento que le vi hasta el día de ayer. A este paciente me lo mandó el compañero Antonio.

Paciente diabético al cual le habían amputado el cuarto dedo y se presenta con un cuadro infeccioso grave, con celulitis y gangrena húmeda, con el tercer dedo con la piel levantada y herida en dorso. Ausencia de pulsos pedios y poco palpable el pulso tibial posteior. Le realizo oscilometría e índice tobillo brazo 0.5 lo que manifiesta enfermeda arterial severa.

El tercer dedo se muestra cianótico. El cuarto dedo se lo amputaron por gangrena a consecuencia de una herida que se produjo a consecuencia de una rozadura.

La amputación del cuarto dedo se la dejaron abierta y aquí comenzó todo el problema. Después de la cirugía le realizan revisión a las 48 horas y le dicen que ya no tiene que volver en un mes a revisión, que durante este tiempo se realice curas en su centro de salud.

Creo sinceramente que en el centro de salud se les fue de la mano pues el médico de atención primaria al ver el pie en este estado debió mandarlo hospitalizar.

Este es el hueco que presentaba al mes de la intervención y el estado de la zona.

Le pauto antibioterapia empírica y curas diarias para ver la evolución........

.....a los tres días de la  primera visita presenta este aspecto, el pie mas edematizado, la infección en aumento, el segundo dedo también afectado (compararlo con la primera foto), celulitis ascendente y gran hiperhemis y coloración cianótica.

Le ven en su centro e salud pero no hacen nada solo cura tópica.......

El tercer dedo cada vez mas cianótico y la piel mas despegada. Le digo que hay que ingresarlo y de momento dice que esperar tres días mas pues le mirarán en el centro de atención primaria del pueblo (el paciente es de un pueblo de Ávila).

Comentamos de realizar sesiones de K-Láser Cube 4 y que regresase a los 3 días, después de verle en su centro de salud y...

...A los tres días me encuentro con este panorama.

La necrosis se ha instaurado en el tercer dedo, el dorso del mismo está necrótico y hay gangrena húmeda

Ingresamos al paciente para controlarle la infección con antibiótico endovenosos pero la respuesta fue negativa.

El cirujano vascular dijo que la revascularización iba a ser inviable.

A los cuatro dias el dedo presentaba este aspecto. Le hice estudio radiológico y había osteomielitis, con test de probe to bone positivo.

Se decide amputar y se le realizar una amputación transmetatarsiana amplia pues la infección iba subiendo y había afectado a segundo y primer dedos.

Todo esto en pocos días.

La intervención fue un éxito, realizando un muñón perfecto y bien coaptado, pero a los 15 días de la intervención, la pierna derecha comienza a inflamarse como se puede ver en estas dos siguientes fotos.

En principio pensé en un tromboembolismo, pero no, el cirujano vascular no lo consideró aunque se le pautó tratamiento con heparina.

Se le realizan curas limpiando la zona y cubriendo con Betatul.

El borde interno de la incisión comienza a sangrar pero al principio no le damos importancia, la sutura está fenomenal y casi toda ella seca y bien coaptada.

Fijaros la incisión a los pocos días lo seca que estaba y lo bien que estaba el muñón.

Le dábamos sesiones de K-Láser Cube 4 y todo iba bien.

Parecía que la cosa iba viento en popa, sin problemas y cicatrizando todo bien y con un buen postoperatorio.

En cada cura y después de la sesión de láser cubría la zona con apósitos de Betatul.

Hasta el lunes iba todo bien.

Le miro por el fluoroscopio y los metatarsiano amputados están bien, sin signos de infección ósea. 

En la foto, en el espacio intermetatarsal entre primer y segundo meta. se puede ver la calcificación de la arteria pedia.

Todo bien pero, cito al paciente desde el lunes hasta el viernes, o sean el día de ayer y ..............

........en esta nueva cura, cambió todo el panorama. Retiro las vendas y los apósitos y veo que hay dehiscencia en el borde interno de la incisión, la zona hiperhémica y con fluctuación de líquido interno.

Aprieto y comienza a drenar un líquido serosanguinolento. 

 No sale pus pero la cosa no me gusta nada.

Hay puntos que se están necrosando y le digo al paciente que hay que retirar los puntos y dejar cerrar esa zona por segunda intención.

Comienzo a retirar la sutura y como era de esperar, la zona se abre,...

,... en cambio, el resto de la incisión está seco y perfecto.

Ante esta situación decido mandar de nuevo al paciente al hospital donde queda ingresado, se le toman muestras para bacteriología y cultivo y se instaura tratamiento antibiótico hasta la espera de los resultado.

Ahora, a esperar la evolución y me temo se abrirá aún mas y tardará en cerrar esa parte del muñón. Ya iré diciendo la evolción. 

Últimamente nos están remitiendo muchos paciente diabéticos, ahora estamos tratando a algunos que nos han remitido de los centros de salud, unos con buenos resultados y otros con resultados negativos.

Este tipo de pacientes son una bomba de relojería, parece que todo va bien hasta que estalla.

De un día para otro todo se puede complicar, incluso aunque el paciente sea disciplinario y lleve el tratamiento instaurado a rajatabla.

Ya pondré otros casos de los que no ha sido buena la evolución, pues no todo es poner siempre lo que sale bien. 

COLEGIOS DE PODÓLOGOS-CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS.

Ahora quiero hablar un poco de una situación que tiene a muchos podólogos españoles en  un mar de dudas y digo a muchos por que otros no tienen estas dudas y algunos ni siquiera saben o sabían de que iba el tema, pero cada vez se van enterando mas pues lo Colegios en las Asambleas Generales se han encargado de ir sembrando mas dudas, miedo y temor.

Pienso que no teníamos que haber llegado a esta situación, todo se debería de haber hecho con mas cautela, en silencio, "por lo bajinis", pero cuando se comienza a airear ciertas cosas, la cosa se hace mas y mas grande, crea mas y mas incertidumbre y la gente no sabe que hacer, unos dicen que sí se puede y otros que no se puede.

Veis que no voy directo al grano, que voy dando rodeos, pero es que no quiero ser mas explícito.

Quiero decir que los Colegios están a toda costa para defender los derechos de los colegiados y defenderlos ante todo y luchar por ellos; en  otro orden de cosas deben luchar por que ciertas cosas sean admitidas como tratamientos podológicos y no al contrario, creo que hay artículos suficientes que avalan dichos tratamientos y que presentados ante la autoridades competentes, debemos luchar para que se acepten sin problemas.

He hablado por teléfono con el Presidente del Consejo de Colegios de Podólogos, una persona con la cual se puede hablar y es razonable y creo que me entendió perféctamente y hay que luchar por ello con uñas y dientes, presentando informes, artículos y razonamientos.

Lo que no pueden hacer algunos Colegios es meter miedo y además actuar inquisitorialmente.

Cuando ostentamos un cargo, estamos sujetos a críticas. Yo estoy convencido que todos queremos lo  mejor para la profesión, no lo dudo, pero a veces, algunas actuaciones encaminadas a ello, no son lo mas acertadas y están sujetas a críticas y además, a tener una oposición férrea, pero no por eso los colegios deben actuar dictatorialmente e inquisitorialmente, ni con amenazas ni con actuaciones que pueden dejar mucho que desear.

No se debe citar a nadie personalmente diciendo algo de lo que no hay evidencia y puede ser erróneo o no cierto lo que se dice pues puede molestar o hacer daño personalmente, pero todos los Presidentes están sujetos a todo tipo de críticas, lo mismo que están sujetos a las alabanzas.

Todas las personas tenemos gente que piensan que nuestros actos están bien y nos apoyan y también gente que piensan todo lo contrario, unos no critican negativamente y otros nos alaban y mucho mas en un cargo representativo.

Yo pienso que los Colegios en este tema no están actuando correctamente y lo critico, y puedo estar equivocado, pero es mi opinión. Creo que los equipos jurídicos deben luchar por que lo que queremos llegue a ser aceptado y no a no defendernos.

Para terminar, solo algunos artículos de la propia Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios:

Un medicamento puede ser utilizado para tratamientos diferentes y en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha técnica o en el prospecto. La Agencia Española del Medicamento NO tiene por que autorizar esto caso por caso, es el facultativo el responsable del tratamiento y deberá justificar su uso en la historia clínica, informar adecuadamente al paciente y  obtener su consentimiento.

Un medicamento de uso hospitalario puede ser utilizado ambulatoriamente cumpliendo unos requisitos, se pueden utilizar medicamentos NO AUTORIZADOS EN ESPAÑA, cumpliendo otros requisitos, se pueden utilizar medicamentos EXTRANJEROS, medicamentos aún en fase de estudio o investigación, cumpliendo otros requisitos y se pueden utilizar medicamentos como uso compasivo cumpliendo otros requisitos.

Casi todos estos requisitos van dirigidos a la asistencia Sanitaria Pública, pero hacen incisos en como debe pedirlos un centro hospitalario o clínica privada, pero ¿cómo es todo esto accesible para las clínicas privadas pequeñas o para una clínica de podología??????????????

Dejo esto en el aire que los Colegios conjuntamente con el Consejo, luchen con uñas y dientes para conseguir lo que todos deseamos y es en beneficio de los pacientes y de la Podología.