Sábado 5 de Diciembre del 2015, vengo del hospital de ver a una paciente que tengo ingresada.
Ayer tuve que ingresar a una paciente diabética con una gangrena, fue un día duro, no solo por este caso, sino por que además vinieron otros pacientes diabéticos que estamos tratando y hay otra paciente que estoy a punto de ingresarla también. Es el quinto caso en 25 años de profesión que he tenido que ingresar a un paciente diabético.
Este caso se ha complicado en cuestión de pocos días. Las fotos son secuenciales y he omitido algunos pasos de días intermedios por no observarse evolución notoria.
La paciente es una mujer diabética de 59 años, con nefropatía y una vasculopatía tremenda, tanto macroangiopatía como microangiopatía. No presenta pulsos pedios ni tibiales a día de hoy en el pie derecho que es donde se ha presentado la gangrena. A la paciente le pude salvar el otro pie, el pie izquierdo al cual le iban a amputar dos dedos pero hubo suerte y no fue necesario, pero el estado vascular de la pierna y pie izquierdos era mucho mejor que en la parte derecha.
La paciente se hizo una herida en el segundo dedo caminando descalza en casa, donde se dio un golpe con una caja de madera.
En principio la herida se esfaceló, y se infectó. Decidí realizarle un desbridamiento del tejido esfacelado fibrinoso y poner terapia antibiótica por vía oral. Consulté con el cirujano vascular y con el nefrólogo y estábamos de acuerdo.
A los pocos días la herida ulcerada presentaba este aspecto, le poníamos colagenasa pero el dedo se inflamó. Además le realizábamos curas diarias con Electrobioral y terapia láser para activar la circulación pero no respondía.
Se le realiza un estudio hemodinámico de MMII y la circulación falla desde femoral, poplítea y tibiales. El índice de YAO me da un 0.6 con dolor tanto en reposo como en dinámica, lo que nos indica que tiene una enfermedad arterial en la frontera de moderada a severa.
Fijaros en esta foto y en la siguiente.
Entre esta foto y la anterior ha pasado un día y ya se ve como la necrosis avanza hacia distal y dorsal.
Y al día siguiente el aspecto del dedo es este. Hoy el dedo está peor. Vengo del hospital y la gangrena avanzó necrosando la mitad del dedo. No puedo poner fotos del día de hoy por que no llevé la cámara de fotos y no me di cuenta de hacerlas con el teléfono.
Ahora fijaros en la evolución de la infección, lo que mas nos preocupa. En el hospital está con un cóctel de antibióticos por vía endovenosa, antibióticos de amplio espectro que nos cubran todo, y todo ello controlado por el vascular, el nefrólogo y por mi.
Ayer cuando la ingresé, coincidimos en el tratamiento que yo le había instaurado, y el cirujano vascular está pendiente de la reducción de la infección para realizarle un cateterismo.
Entre esta foto la siguiente han pasado solo dos días y........
.......fijaros como la infección fue avanzando hacia el dorso del pie, lo mismo que la necrosis del dedo, la cual se va avanzando hacia dorsal.
Nos preocupa la gangrena, pero mas nos preocupa la infección, hay que controlarla.
Se le ha presentado una celulitis que va avanzando.
Esta foto es de antes de ayer, signo de fóvea y edema hasta comienzo del tobillo.
Y esta foto es de ayer cuando decidí ingresarla en el hospital, fijaros como en un día avanzó la infección.
La muerte celular es irreversible pero la infección debemos atajarla como sea y luego el cirujano vascular debe revascularizar ese pie.
Mañana visitaré de nuevo a la paciente y ya iré poniendo mas fotos de la evolución del caso. Yo no quiero amputar el dedo, me gustaría que todo quedara en una gangrena seca del mismo, posiblemente la amputación digital nos complique mas el proceso.
Otro dato, tenemos a la paciente con Adiro.
Caso dedicado al compañero Melchor Lladó, de Mallorca.
Otro caso que se está complicando y que vino hace dos días. Diabética con infección en primer y segundo dedos, y úlceras en los pulpejos de los mismos además de infección subungueal.
El olor fétido es tremendo.
También presenta nefropatía y vasculopatía. Le he instaurado antibioterapia.
Las uñas no son micóticas, son uñas distróficas por la vasculopatía distal periférica. No presenta macroangiopatía, pero si una microangiopatía severa.
Índice de YAO 0.8 lo cual nos indica enfermedad arterial pero aunque sí se palpan pulsos pedios y tibiales aunque lévemente. Pulso poplíteo fuerte y pulso femoral normal.
En principio desbridamiento químico y tratamiento antibiótico.
Esta es la uña de la paciente, totalmente levantada y estaba llena de pus. El lecho ungueal está lleno de fibrina. ¿Debemos quitar esa uña?....en eso estamos pero primero tenemos que intentar reducir la infección.
Otro caso complicado y con posible hospitalización. Ya puse algo sobre el en otra entrada anterior. Las úlceras han mejorado bastante pero la infección no y el cirujano vascular dice que la única posibilidad es la revascularización desde iliacas con los grandes riesgos que conlleva. El paciente ya tiene amputación supracondilea de la pierna izquierda.
El paciente no se quiere someter a la revascularización pues realmente corre riesgo su vida y el cirujano vascular así se lo ha dicho pero creo que es lo único que va a poder salvar este pie. Mi hermano está haciendo todo lo posible por curarle esas úlceras que van mucho mejor, y yo llevo el control de la infección pero sinceramente estoy consiguiendo poco.
Ni el antibiótico intramuscular llega a la zona por lo cual no quedará mas remedio que ingresar y poner antibioterapia intravenosa.
No siempre podemos hacer lo que queremos, no siempre podemos resolver todos los problemas, no todo está en nuestras manos; no siempre salen las cosas como deseamos y mucho menos, podemos garantizar nada a este tipo de pacientes aunque vengan desesperados.
