Enfermedad de Freiberg, Osteonecrosis avascular de la cabeza del 2° meta., Kohler II.

Ayer operé a una señora de Albacete que me remitió el compañero Pedro Tolosa, la paciente padecía de una Osteonecrosis avascular de la cabeza del segundo metatarsiano, también llamada enfermedad de Freiberg o Kohler II.

La Enfermedad de Freiberg o infracción de Freiberg es una necrosis avascular de la cabeza de los metatarsianos caracterizada por la alteración en la condrogénesis y osteogénesis en un hueso previamente normal y que afecta con mayor frecuencia al segundo metatarsiano aunque puede afectar al tercero.

El estrés físico causa microfracturas de forma repetitiva en la zona metafisaria de los metatarsianos.Es más frecuente en el segundo, dado que es el más largo y el que tiene una fijación más rígida. Estas microfracturas pueden alterar la irrigación de la cabeza del metatarsiano afecto, por lo que con el tiempo se desarrolla la necrosis avascular.Es una afección poco común y no se dispone de ninguna estimación de su incidencia. Su diagnóstico no es difícil, aunque las radiografias iniciales pueden ser negativas

Se caracteriza por dolor en el área adyacente al hueso afectado, por lo general relacionado con la actividad física, aumentado con la palpación y limitando el apoyo del pie, aumento del tamaño de la cabeza metatarsal, deformación de la misma en forma de copa, aparcición de osteofitosis y limitación de movimientos, doloroso a la dorsiflexión.

En 1914,Freiberg fue el primero en describir la infracción en el segundo metatarsiano,en 1915 Köhler también describió esta afección, por lo que es conocida Köhler II.

Etapas radiológicas:

1. Fractura epifisiaria subcondral, la fractura no es visible en la radiografía.
2. Colapso dorsal central con aplanamiento de la superficie articular, aumento del espacio articular, aplanamiento dorsal de la cabeza del metatarsiano, esclerosis leve de la epífisis y edema de tejidos blandos.
3. Colapso acentuado con proyección de los bordes. El fragmento central se hunde en la metáfisis perdiéndose el borde plantar,
4. Formación de cuerpos libres intraarticulares. Separación del fragmento central. El grado de destrucción articular es irreparable.
5. Artrosis degenerativa con destrucción de la superficie articular. Corresponde a la fase final, en la que se pierde la cabeza del metatarsiano.

La paciente presentaba fuertes dolores y su evolución era de hace bastantes años aunque radiológicamente no se observaban grandes deformidades, pero clínicamente se presentía una etapa 4 de degeneración.

En la foto se puede ver el abultamiento generado en el dorso del pie a nivel de la art. MTF del segundo por los osteofitos o cuerpos libres intraarticulares. Presenta rigidez articular por lo cual no puede realizar dorsiflexión y el poco movimiento es muy doloroso.

En la Rx vemos la intensidad de todo el 2º radio.

Anestesia local.

En la operación estuvieron presentes Sandra Kaspar, Miguel Angel Agudo, Jorge Buch y Consolación S. Conde, los cuales están en las primeras fotos. En esta ocasión Sandra hizo de ayudante y los otros se dedicaron a tirar las fotos. Hay alguna foto buena, pero varios pasos previos o posteriores no salieron con nitidez tal vez por los focos o por que Jorge no tenía cogido el tino a la cámara.

Preparando.

Realizando isquemia.

Incisión dorsal.

Disección y vista de fascia superficial.

Capsulotomía. Nada mas abrir la cápsula salieron al exterior dos grandes trozos de cuerpos libres intraarticulares.

Fijaros el gran trozo de hueso de consistencia osteocartilaginosa completamente libre que sale al abrir la cápsula articular.

Este tipo de cuerpos intraarticulares están totalmente libres, no tenían ningún tipo de adherencias.

Segundo cuerpo libre también de gran tamaño.

La parte dorsal de la cabeza metatarsal está totalmente llena de osteofitosis, en forma de copa, aplanada y el fragmento central hundido.

El gran traumatólogo Ernesto Maceira tiene un buen artículo titulado Aproximación al estudio del paciente con metatarsalgia en la Revista del Pie y Tobillo.

Con el McGlamry libero todas las adherencias plantares, mediales y laterales y libero la cabeza.

Comienzo el esculpido de la cabeza del metatarsiano para darle la forma lo mas anatómica posible. Casi toda la cabeza tiene consistencia osteocartilaginosa, tipo fibrosis pero con hueso interno.

La remodelación de la cabeza metatarsal se debe de realizar de la forma mas precisa posible.

La zona presentaba una gran artrosis degenerativa con destrucción de gran parte de la superficie articular por lo cual podríamos catalogar la enfermedad en un grado 4-5 bajo mi punto de vista aunque si vemos la radiografía no nos imaginamos lo que nos íbamos a encontrar.

El grado de destrucción articular es tan grande que es casi irreparable pero tenemos alguna esperanza pues en parte de la cabeza aún vemos algo de cartílago articular medianamente viable.

Seguimos dándole forma a la cabeza la cual era exageradamente grande.

Con una fresa de corte redondeamos toda la superficie de la cabeza metatarsal.

Intento darle una forma lo mas anatómica posible. Por fin con el fresado vemos hueso cortical.

Lavado de la zona para retirar todo resto óseo.

Creo que he dejado la cabeza del metatarsiano con una forma muy buena para poder articular con la base de la falange.

Cabeza metatarsal totalmente remodelada y con una forma anatómica, pero vemos como está el cartílago, aunque en la foto no se aprecia muy bien.

Para intentar revascularizar la zona, mejor dicho, para ver si se estimula algo la angiogénesis, realizo agujeros tanto en la superficie articular del cartílago degenerado, lo cual nos va a formar también una especie de fibrosis cartilaginosa que hace que el movimiento futuro sea mejor, como alrededor de la cabeza del metatarsiano para estimular la circulación.

Punzonando la zona.

No se aprecia muy bien, pero la superficie articular de la cabeza metatarsal está agujereada. Podemos ver tres agujeros aunque hice mas.

Observamos como ya puede realizar movimiento dorsal con amplitud.

Suturando cápsula.

Suturando planos.

Suturando por planos casi se cierra la incisión y casi no es preciso suturar piel.

Aún no está suturada la piel, solo los planos internos.

Sutura subcuticular con Monocryl.

Sutura terminada y solo los dos puntos de los cabos se ven externamente.

Coloco tiras de aproximación.

Todos y cada uno de los trozos extraídos de la zona, los cuales hemos mandado a anatomía patológica.

Mañana otra nueva cirugía y el día 7 otra.

Ha venido el niño de Cáceres que operé el día 25 y está fenomenal. De nuevo le doy las gracias a la compañera de Cáceres, Raquel Sobrino.

Ahora preparando las ponencias que voy a impartir en la Universidad de Sevilla en el Máster de Cirugía la semana que viene.

Gangrena por callicida. Operación de Onicocriptosis (Uña Incarnada) con Fenol.

Hoy voy a poner un caso poco frecuente pero nada extraño, pues casos de estos hemos tenido varios, incluso mas graves.

Este es un paciente diabético el cual presentaba un heloma y una hiperqueratosis y alguien le mandó un queratolíco. Se puso un parche callicida y terminó como terminó, realmente mal.

Se presentó en nuestra clínica con esta sintomatología. Pie edematoso y doloroso, dorso del pie con celulitis, hiperémico e hipertérmico.

En la planta del pie presentaba una pequeña puerta de entrada y tumefacción donde se había puesto el queratolítico, con una pequeña quemadura. La vía de entrada era donde estaba el heloma que el callicida había sacado, pero con las consecuencias de que se infectó y la infección se diseminó.

Intenté profundizar por el agujerito para ver si drenaba pero no salía absolútamente nada.

Le mandé antibioterapia oral de momento por 10 días. El paciente llevaba con esta sintomatología unos 15 días, había ido al médico de cabecera y  no vio nada de importancia mandándole pediluvios sin pensar en lo que podía avecinarse.

A los 10 días regresa a la clínica con el tercer dedo con signos de necrosis superficial pero ya afectando zonas un poco profundas, gran edema y celulitis. La uña se va poniendo negra.

La zona plantar es un poema  como un preludio de un miserere. El tercer dedo está negro pero no solo el dedo, ya la zona subfalángica de segundo y tercero se están necrosando y va ascendiendo a zona metatarsal.

Precísamente el tercer dedo es el mas afectado por que la lesión, el heloma, estaba en la cabeza del tercer metatarsiano y por ahí entró el "bichito".

El pronóstico no es bueno, no me gusta. Lo tenemos con un cóctel de antibióticos para ver si paramos el proceso pero creo que el desenlace no va a ser bueno.

La arteriopatía que presenta tanto a nivel de Tibial anterior-Pedia como de Tibial Posterior, nos hacen ser pesimistas.

Remitido al cirujano vascular para ver que opinaba, nos dice lo que ya sabíamos. Nos toca esperar......., otra cosa no se le puede hacer.

Fijaros como va evolucionando, edema y celulitis ya en segundo y cuarto dedos, la uña del tercer dedo se va poniendo negra y ya no es tan superficial la necrosis.

Aún no llegan de vez en cuando casos como estos y algunos peores a la clínica.

Esto es una pena. La culpa no la tiene el paciente pues es una persona bastante mayor, la culpa la tienen los familiares.

Aquí tenéis otro caso, y en este sí que tenía la culpa la paciente, la cual era mayor pero con plenas facultades mentales y físicas y el ser mayor no tiene nada que ver con la dejadez, eso es que es una persona dejada, descuidada. Tampoco sé las circunstancias personales de la mujer pero facultades mentales tenía de sobra lo mismo que físicas, sobre todo a la hora de pagar pues le parecía caro.

Las uñas del primer y del segundo dedos estaban erosionando y lacerando a los dedos de al lado.

He realizado dos operaciones de uñas incarnadas, una a un niño de 9 años de Cáceres que me lo mandó la compañera de Extremadura Raquel Sobrino y otra a un chico de Guijuelo.

Esta que pongo es del chico de Guijuelo cuyo padre es un jamonero de los de postín. En otra entrada ya pondré la operación del niño de Cáceres, por no repetir cirugía tan seguido.

En esta foto anestesiando.

Colocado el anillo de isquemia o torniquete, tan cuestionado por algunos que desconocen realmente sus ventajas.

Con escoplo me introduzco por debajo de la uña una vez despegado eponiquio y despego toda la uña que quiero extirpar, del lecho.

Con cizalla o alicate inglés corto totalmente recto y de un solo corte el trozo de uña a extirpar, metiéndome por debajo de eponiquio, que para eso lo he despegado.

Cortando la uña.

Sacando el trozo de uña extirpada.

Fijaros la rectitud del corte, de una solo tajo. Un grave error es dar el corte oblícuo en cualquiera de las direcciones, interna o externa, nos puede dar problemas, además del estético.

A mi me gusta legrar con una cucharilla de Martini.

Trozo que saco al legrar.

Fenolizando con un porta torundas finito. No se quema nada alrededor.

Lavando con alcohol.

Otra nueva fenolización.

Vemos los resultados de la quemadura.

Y de nuevo, lavado por última vez con alcohol.

Aproximo bordes y veo como queda la uña, totalmente estética y no parece que se haya operado.

Retiro la isquemia y no sangra absolutamente nada. Hay en ocasiones que sí sangra o sangra algo pero es a consecuencia de varias causa: una que la isquemia no fuese lo suficientemente apretada, otra que la fenolización no haya sido buena y otra, que hayamos realizado alguna incisión no deseada o laceación de algún vasito. No ocurre nada, lo que no debe pasar es que sangre durante la intervención, algo falla y el fenol no actúa en presencia de sangre.

Mañana otra cirugía a una chica de Alba de Tormes y el día 30 opero a una señora que desde Albacete me envía el compañero Pedro Tolosa con una necrosis avascular, ya pondré el caso.